赴日醫(yī)療協(xié)議書甲方：_________________________（患者姓名）乙方：_________________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）鑒于甲方因疾病需要前往日本接受醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方本著平等互利、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容乙方同意為甲方提供赴日醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：1.醫(yī)療咨詢：乙方將指派專業(yè)醫(yī)生為甲方提供病情診斷和治療方案建議。2.醫(yī)療治療：根據(jù)甲方病情需要，乙方將安排甲方在日本接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)、藥物治療、物理治療等。3.住院服務(wù)：如甲方需要住院治療，乙方將提供相應(yīng)的住院服務(wù)，包括病房安排、護(hù)理服務(wù)等。4.用藥服務(wù)：乙方將根據(jù)甲方病情需要，提供相應(yīng)的藥物購買和配送服務(wù)。二、服務(wù)費(fèi)用甲方同意按照以下方式支付服務(wù)費(fèi)用：1.前期費(fèi)用：甲方需支付人民幣_(tái)___________元作為前期服務(wù)費(fèi)，用于支付乙方提供咨詢、安排治療等服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.治療費(fèi)用：甲方需按照乙方提供的治療方案，支付相應(yīng)的治療費(fèi)用。治療費(fèi)用包括但不限于手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.住院費(fèi)用：如甲方需要住院治療，甲方需支付相應(yīng)的住院費(fèi)用，包括病房費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。三、服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自甲方支付前期費(fèi)用之日起至甲方完成所有醫(yī)療服務(wù)之日止。具體服務(wù)期限根據(jù)甲方病情需要而定。四、雙方權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2.甲方有義務(wù)按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，并配合乙方提供必要的醫(yī)療信息和資料。3.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)的病情信息和資料，有權(quán)根據(jù)甲方病情需要調(diào)整治療方案。4.乙方有義務(wù)為甲方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方的醫(yī)療安全和健康。五、違約責(zé)任1.如甲方未按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的20%。2.如乙方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失，賠償金額為未提供服務(wù)費(fèi)用的50%。六、爭(zhēng)議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：_________________________乙方（蓋章）：_________________________簽訂日期：_________________________甲方手寫簽名處：_____