甘露醇臨床應(yīng)用操作指南前言甘露醇是臨床常用的高滲性脫水劑，通過提高血漿滲透壓，促使組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓（ICP）及眼內(nèi)壓。其作用迅速、療效確切，廣泛用于腦水腫、顱內(nèi)高壓、青光眼等疾病的治療，亦作為預(yù)防急性腎損傷（AKI）的輔助用藥。然而，甘露醇的不規(guī)范使用可能導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)，甚至危及生命。本指南基于最新臨床證據(jù)及專家共識，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，旨在規(guī)范甘露醇的臨床應(yīng)用，保障用藥安全與有效性。一、適應(yīng)癥甘露醇的臨床應(yīng)用需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥，避免超范圍使用。（一）腦水腫與顱內(nèi)高壓適用場景：顱腦創(chuàng)傷（如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致的急性腦水腫；顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染（如腦炎、腦膜炎）引起的顱內(nèi)高壓；腦梗死伴嚴(yán)重腦水腫（如大面積腦梗死）。作用機(jī)制：快速提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕腦水腫，降低ICP。（二）青光眼急性發(fā)作適用場景：閉角型青光眼急性發(fā)作期，需快速降低眼內(nèi)壓。作用機(jī)制：通過高滲作用減少眼房水生成，降低眼內(nèi)壓。（三）預(yù)防急性腎損傷（AKI）適用場景：大手術(shù)（如心臟手術(shù)、腹部大手術(shù)）、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染性休克等導(dǎo)致的腎灌注不足；造影劑腎病的高?；颊撸ㄈ缒I功能不全、糖尿病）。作用機(jī)制：增加腎血流量及腎小球濾過率（GFR），沖刷腎小管，防止腎小管堵塞。（四）其他作為泌尿外科手術(shù)的沖洗劑（如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)），利用其高滲性減少創(chuàng)面出血；用于肝硬化腹水的輔助治療（需聯(lián)合利尿劑，避免單獨(dú)使用）。二、禁忌癥（一）絕對禁忌1.嚴(yán)重腎功能不全（血肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜30ml/min）：甘露醇無法經(jīng)腎排泄，易導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，加重腎損傷；2.急性肺水腫或充血性心力衰竭：快速輸注甘露醇可增加血容量，加重心臟負(fù)擔(dān)；3.顱內(nèi)活動性出血（除非已行手術(shù)止血）：甘露醇降低ICP可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大；4.對甘露醇過敏者：可引起過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)。（二）相對禁忌1.低血容量狀態(tài)（如休克、脫水）：需先糾正血容量，再使用甘露醇，避免加重腎灌注不足；2.心功能不全（如慢性心力衰竭）：需謹(jǐn)慎使用，密切監(jiān)測心功能；3.高鉀血癥或低鈉血癥：甘露醇可加重電解質(zhì)紊亂；4.嚴(yán)重失水：甘露醇的高滲作用可進(jìn)一步加重失水。三、用法用量甘露醇的劑量及輸注速度需根據(jù)適應(yīng)癥、患者年齡、腎功能等因素調(diào)整，以下為常用方案：（一）腦水腫與顱內(nèi)高壓劑量：0.25-1g/kg（成人常用20%甘露醇____ml）；輸注速度：快速靜脈滴注，15-30分鐘內(nèi)輸完（速度約5-10ml/min）；頻率：每4-6小時1次，根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果調(diào)整（ICP＞20mmHg時重復(fù)使用）；療程：一般不超過5-7天，避免長期使用。（二）青光眼急性發(fā)作劑量：1-2g/kg（成人常用20%甘露醇____ml）；輸注速度：30-60分鐘內(nèi)輸完；頻率：每日1次，癥狀緩解后改為局部用藥。（三）預(yù)防急性腎損傷劑量：0.5-1g/kg（成人常用20%甘露醇____ml）；輸注速度：緩慢靜脈滴注（1-2小時內(nèi)輸完）；頻率：術(shù)前或術(shù)中使用1次，術(shù)后根據(jù)腎功能調(diào)整。（四）沖洗劑用途濃度：20%甘露醇；用法：術(shù)中通過輸液管直接沖洗創(chuàng)面，用量根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整（一般____ml）。四、臨床操作流程（一）用藥前評估1.病情評估：明確適應(yīng)癥（如腦水腫需確認(rèn)ICP升高）；排除禁忌癥（如嚴(yán)重腎功能不全、心衰）；評估患者容量狀態(tài)（如血壓、心率、尿量、皮膚彈性）。2.實驗室檢查：腎功能（血肌酐、尿素氮、肌酐清除率）；電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）；血糖（糖尿病患者需監(jiān)測）。3.用藥史評估：近期是否使用腎毒性藥物（如慶大霉素、造影劑）；是否使用利尿劑（如呋塞米），避免協(xié)同加重電解質(zhì)紊亂。（二）藥品準(zhǔn)備1.藥品檢查：核對藥品名稱、濃度（20%）、有效期；檢查藥液外觀（無渾濁、沉淀、變色）；確認(rèn)無破損、漏液。2.配伍禁忌：甘露醇不可與頭孢菌素類、青霉素類、氨茶堿等藥物混合輸注（易產(chǎn)生沉淀）；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)分開輸注，間隔至少30分鐘。（三）輸注操作1.輸液器選擇：使用精密過濾輸液器（孔徑≤5μm），減少微粒進(jìn)入體內(nèi)；避免使用一次性輸液器的普通針頭（易堵塞）。2.輸注部位：選擇粗直、彈性好的靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈）；避免在關(guān)節(jié)處、靜脈瓣部位輸注（易導(dǎo)致靜脈炎）；長期輸注者建議使用中心靜脈置管（如PICC）。3.輸注速度控制：腦水腫患者需快速滴注（15-30分鐘內(nèi)輸完250ml），可使用輸液泵調(diào)節(jié)速度；心功能不全患者需減慢速度（60分鐘以上輸完250ml），避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（四）用藥后監(jiān)測1.癥狀與體征：觀察腦水腫癥狀（如頭痛、嘔吐、意識障礙）是否緩解；監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度），警惕心力衰竭（如呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰）；檢查輸注部位（有無紅腫、疼痛、滲液，預(yù)防靜脈炎）。2.實驗室檢查：用藥后24小時內(nèi)復(fù)查腎功能（血肌酐、尿素氮）；每日監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、氯），尤其是長期用藥者；記錄出入量（尿量、嘔吐量、引流量），保持尿量＞1500ml/天。3.特殊監(jiān)測：顱內(nèi)高壓患者需監(jiān)測ICP（如腦室引流或ICP監(jiān)測儀），目標(biāo)ICP＜20mmHg；腎損傷高危患者需監(jiān)測尿比重、尿滲透壓（評估腎小管功能）。五、注意事項（一）監(jiān)測指標(biāo)腎功能：每1-2天復(fù)查血肌酐、尿素氮，若血肌酐升高＞50%或尿量＜0.5ml/kg/h（持續(xù)6小時以上），需立即停藥；電解質(zhì)：每日監(jiān)測鈉、鉀、氯，避免低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）或低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）；ICP：有條件者持續(xù)監(jiān)測，指導(dǎo)用藥頻率（ICP＞20mmHg時重復(fù)使用）。（二）藥物相互作用1.與利尿劑合用（如呋塞米）：可增強(qiáng)脫水效果，但需警惕電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀），應(yīng)減少利尿劑劑量；2.與腎毒性藥物合用（如慶大霉素、順鉑）：可加重腎損傷，需密切監(jiān)測腎功能；3.與降壓藥合用（如硝苯地平）：甘露醇可降低血容量，增強(qiáng)降壓效果，需調(diào)整降壓藥劑量。（三）靜脈輸注護(hù)理1.避免外滲：輸注過程中定期檢查輸注部位，若出現(xiàn)外滲（局部腫脹、疼痛），需立即停止輸注，用50%硫酸鎂濕敷或土豆片貼敷；2.沖洗血管：輸注完畢后，用生理鹽水沖洗輸液管及靜脈，減少藥物殘留對血管的刺激；3.更換部位：長期輸注者每24小時更換輸注部位，預(yù)防靜脈炎。（四）特殊情況處理1.甘露醇結(jié)晶：20%甘露醇在低溫下易結(jié)晶（尤其是冬季），可將藥瓶放入40-50℃溫水中浸泡，待結(jié)晶完全溶解后使用（不可加熱至60℃以上，以免破壞藥效）；2.過敏反應(yīng)：若出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏癥狀，需立即停藥，給予腎上腺素（0.5-1mg皮下注射）、地塞米松（5-10mg靜注）等處理；3.心力衰竭：若輸注過程中出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰，需立即停止輸注，給予端坐位、吸氧、呋塞米（20-40mg靜注）、硝普鈉（靜脈滴注）等處理。六、不良反應(yīng)及處理（一）水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：低鈉血癥（乏力、惡心、頭痛、意識障礙）、低鉀血癥（肌無力、心律失常）、高滲性脫水（口渴、尿少、皮膚干燥）。處理：停止甘露醇，補(bǔ)充生理鹽水（低鈉血癥）或氯化鉀（低鉀血癥）；監(jiān)測電解質(zhì)，調(diào)整補(bǔ)液方案；避免長期大劑量使用甘露醇。（二）腎功能損害表現(xiàn)：血肌酐升高、尿素氮升高、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、尿比重降低。處理：立即停藥，改用其他脫水劑（如甘油果糖、呋塞米）；給予補(bǔ)液（生理鹽水）、利尿（呋塞米）等治療，維持尿量；嚴(yán)重腎損傷者需行血液透析。（三）過敏反應(yīng)表現(xiàn)：皮疹、瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克（血壓下降、呼吸困難、昏迷）。處理：立即停藥，保持呼吸道通暢；過敏性休克者給予腎上腺素（0.5-1mg皮下注射）、地塞米松（5-10mg靜注）、吸氧等；記錄過敏史，避免再次使用。（四）靜脈炎表現(xiàn)：輸注部位紅腫、疼痛、靜脈變硬、條索狀改變。處理：停止在該部位輸注，更換輸注部位；用50%硫酸鎂濕敷（每日3次，每次20分鐘）或土豆片貼敷；嚴(yán)重者給予肝素鈉軟膏涂抹或理療。（五）心力衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、心率加快（＞120次/分）、血壓升高或降低。處理：立即停止輸注，取端坐位（減輕膈肌壓迫）；給予高流量吸氧（6-8L/min）、呋塞米（20-40mg靜注）、硝普鈉（靜脈滴注，起始劑量0.5μg/kg/min）；監(jiān)測心功能（如BNP、心電圖），調(diào)整治療方案。七、特殊人群用藥（一）兒童劑量：按體重計算（0.25-1g/kg），避免過量（如新生兒劑量不超過0.5g/kg）；輸注速度：快速滴注（15-30分鐘內(nèi)輸完），但需監(jiān)測心率、呼吸（避免心衰）；注意事項：兒童腎功能尚未發(fā)育完全，需密切監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮）。（二）老年人劑量調(diào)整：根據(jù)腎功能減退程度減少劑量（如肌酐清除率＜50ml/min時，劑量減少50%）；輸注速度：減慢速度（60分鐘以上輸完250ml），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；注意事項：老年人易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，需每日監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）。（三）孕婦及哺乳期婦女孕婦：禁用（甘露醇可通過胎盤，可能導(dǎo)致胎兒畸形、早產(chǎn)）；哺乳期婦女：慎用（藥物可進(jìn)入乳汁，影響嬰兒），用藥期間需停止哺乳。八、總結(jié)甘露醇是臨床不可或缺的脫水劑，但需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥、禁忌癥及用法用量。用藥前需充分評估患