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醫(yī)院病歷管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、引言病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄患者病情變化、醫(yī)療過(guò)程及醫(yī)療結(jié)果的重要醫(yī)療文書(shū),是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研及法律維權(quán)的核心依據(jù)。為規(guī)范病歷管理,保障病歷真實(shí)性、完整性、安全性,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等法規(guī)要求,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)。二、病歷管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程(一)病歷生成與書(shū)寫(xiě)1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)(電子病歷除外),字跡清晰、工整,不得涂改、刮擦、挖補(bǔ);記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,反映患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等情況,體現(xiàn)醫(yī)療決策的合理性;使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),避免方言、俚語(yǔ)或模糊表述(如“發(fā)燒”應(yīng)寫(xiě)“發(fā)熱”,“肚子痛”應(yīng)寫(xiě)“腹痛”);項(xiàng)目填寫(xiě)完整,不得遺漏(如住院病歷首頁(yè)需填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、出院日期、診斷等所有項(xiàng)目)。2.時(shí)限要求住院病歷:患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成(由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě));首次病程記錄:患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成(記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃);手術(shù)記錄:術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成(由手術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),記錄手術(shù)名稱、方法、過(guò)程、結(jié)果、術(shù)中出血及輸血情況等);出院記錄:患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成(記錄入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑、隨訪要求等);死亡記錄:患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成(記錄死亡原因、死亡時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)等);病程記錄:根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě),急性病患者每日至少1次,慢性病患者每3日至少1次,手術(shù)患者術(shù)后每日至少1次,直至病情穩(wěn)定。3.審核與簽名經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,需由主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)審核并簽名;手術(shù)記錄、麻醉記錄、死亡記錄等關(guān)鍵記錄,需由手術(shù)者、麻醉醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師分別簽名;電子病歷需使用合法有效的電子簽名(符合《電子簽名法》要求),確保責(zé)任可追溯。(二)病歷收集與歸檔1.收集時(shí)間患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi),由護(hù)士或經(jīng)治醫(yī)師將病歷資料(住院病歷、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等)整理后交病歷管理部門;門診病歷由患者自行保管,醫(yī)院留存電子記錄(如需)。2.分類整理按住院號(hào)順序整理,確保病歷資料完整(包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、護(hù)理記錄、出院記錄、檢查報(bào)告、知情同意書(shū)、醫(yī)囑單等);檢查報(bào)告(實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、病理等)需粘貼整齊,標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、檢查日期;護(hù)理記錄需按時(shí)間順序排列,與醫(yī)療記錄對(duì)應(yīng)。3.裝訂與歸檔使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷裝訂夾,按規(guī)定順序裝訂(參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求:住院病歷首頁(yè)→入院記錄→病程記錄→手術(shù)同意書(shū)→麻醉同意書(shū)→手術(shù)記錄→麻醉記錄→術(shù)后病程記錄→護(hù)理記錄→出院記錄→死亡記錄→檢查報(bào)告→知情同意書(shū)→醫(yī)囑單);裝訂后的病歷需標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、入院日期,存入病歷庫(kù)房;電子病歷需同步歸檔至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),確保與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致。4.歸檔登記病歷管理員需將歸檔信息錄入病歷管理系統(tǒng),記錄患者姓名、住院號(hào)、歸檔日期、歸檔人、病歷存放位置;紙質(zhì)病歷需制作索引卡,便于快速查找。(三)病歷查閱與復(fù)制1.權(quán)限管理醫(yī)務(wù)人員:可查閱分管患者的病歷(需通過(guò)電子病歷系統(tǒng)申請(qǐng),注明查閱目的);患者及代理人:可查閱本人病歷(需提供有效身份證明);司法機(jī)關(guān):可查閱與案件有關(guān)的病歷(需提供介紹信、工作證、執(zhí)法證件);其他單位:需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn),方可查閱。2.查閱流程醫(yī)務(wù)人員:登錄電子病歷系統(tǒng),選擇“病歷查閱”模塊,輸入患者住院號(hào),申請(qǐng)查閱,系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作痕跡;患者及代理人:到病歷管理部門提交申請(qǐng),提供身份證原件(患者本人)或患者身份證原件、代理人身份證原件、授權(quán)委托書(shū)(代理人),填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》(注明查閱用途);司法機(jī)關(guān):到醫(yī)務(wù)部門提交介紹信(注明案件名稱、查閱范圍)、工作證、執(zhí)法證件,填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》,經(jīng)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,到病歷管理部門查閱。3.復(fù)制要求患者及代理人可復(fù)制病歷資料(包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、檢查報(bào)告等),復(fù)制需加蓋醫(yī)院公章(注明“復(fù)制件與原件一致”),并標(biāo)注復(fù)制日期;司法機(jī)關(guān)復(fù)制病歷需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn),復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章;電子病歷復(fù)制需導(dǎo)出為PDF格式,加蓋電子公章。4.登記制度病歷管理員需對(duì)查閱/復(fù)制情況進(jìn)行登記,記錄查閱/復(fù)制人姓名、身份證號(hào)、單位、用途、查閱/復(fù)制時(shí)間、病歷號(hào)、操作人(病歷管理員);紙質(zhì)病歷查閱后需及時(shí)歸還,由病歷管理員核對(duì)無(wú)誤后入庫(kù);電子病歷查閱需留下操作痕跡(記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容)。(四)病歷修改與補(bǔ)充1.修改條件發(fā)現(xiàn)病歷記錄有誤(如姓名、性別、年齡等基本信息錯(cuò)誤,或病情描述、診斷、治療等內(nèi)容錯(cuò)誤);病歷記錄遺漏(如未記錄患者的重要病史、檢查結(jié)果或治療措施)。2.操作規(guī)范紙質(zhì)病歷修改:用紅筆標(biāo)注修改內(nèi)容(在錯(cuò)誤處畫(huà)橫線,保留原記錄),注明“修改”字樣、修改日期、修改人簽名;電子病歷修改:通過(guò)電子病歷系統(tǒng)修改,保留修改痕跡(顯示原記錄、修改后記錄、修改日期、修改人);不得隱瞞或偽造病歷記錄,修改需有理有據(jù)(如依據(jù)患者的補(bǔ)充陳述、新的檢查結(jié)果等)。3.補(bǔ)充要求補(bǔ)充內(nèi)容需注明“補(bǔ)充”字樣,注明補(bǔ)充日期、補(bǔ)充人簽名;補(bǔ)充內(nèi)容需與原病歷記錄銜接(如在病程記錄中補(bǔ)充患者的后續(xù)病情變化或治療措施)。4.審核流程修改/補(bǔ)充后的病歷需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名(紙質(zhì)病歷)或電子簽名(電子病歷);重大修改(如診斷變更、手術(shù)方案調(diào)整等)需經(jīng)科主任審核。(五)病歷銷毀與留存1.留存期限住院病歷:留存30年;門診病歷:留存15年;兒童病歷:留存至18周歲后30年;死亡病歷:留存30年;電子病歷:與紙質(zhì)病歷留存期限一致,需定期備份(每季度備份1次,異地存儲(chǔ))。2.銷毀范圍超過(guò)留存期限且無(wú)保存價(jià)值的病歷(如患者死亡后超過(guò)30年,且無(wú)醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況);重復(fù)或無(wú)效的病歷資料(如重復(fù)的檢查報(bào)告、未使用的知情同意書(shū)等)。3.審批流程病歷管理部門每年對(duì)超過(guò)留存期限的病歷進(jìn)行清理,列出銷毀清單(包括患者姓名、住院號(hào)、住院日期、出院日期、留存期限);將銷毀清單提交醫(yī)務(wù)部門審核(審核內(nèi)容:是否超過(guò)留存期限、是否有保存價(jià)值);經(jīng)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批(院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng))。4.執(zhí)行要求銷毀需由兩人以上在場(chǎng)(病歷管理員、醫(yī)務(wù)部門人員);采用碎紙機(jī)銷毀或焚燒等方式(確保病歷資料無(wú)法恢復(fù));記錄銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、銷毀數(shù)量、銷毀人、監(jiān)銷人,填寫(xiě)《病歷銷毀記錄表》,由銷毀人、監(jiān)銷人簽名;銷毀記錄留存5年。三、病歷質(zhì)量控制1.檢查頻率每月一次全面檢查(檢查所有科室的病歷);每季度一次重點(diǎn)檢查(檢查手術(shù)科室、重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室的病歷);隨機(jī)抽查(根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量情況,不定期抽查)。2.檢查內(nèi)容書(shū)寫(xiě)規(guī)范:字跡是否清晰,術(shù)語(yǔ)是否規(guī)范,項(xiàng)目是否完整;時(shí)限要求:是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)(如住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成);審核簽名:是否有主治醫(yī)師審核簽名(紙質(zhì)病歷)或電子簽名(電子病歷);歸檔情況:是否在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔,歸檔順序是否符合規(guī)定;真實(shí)性:是否有隱瞞或偽造病歷記錄的情況。3.整改機(jī)制對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,下達(dá)《病歷質(zhì)量整改通知書(shū)》(注明問(wèn)題內(nèi)容、整改要求、整改期限);整改后進(jìn)行復(fù)查,確保問(wèn)題解決;對(duì)屢教不改的醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行處罰(如扣減獎(jiǎng)金、通報(bào)批評(píng)、暫停執(zhí)業(yè))。4.考核辦法將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核(占比10%-15%);對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員,給予獎(jiǎng)勵(lì)(如評(píng)優(yōu)、晉升優(yōu)先);對(duì)病歷質(zhì)量差的科室,扣減科室獎(jiǎng)金。四、病歷安全管理1.存儲(chǔ)安全紙質(zhì)病歷庫(kù)房:保持通風(fēng)、干燥(溫度18-22℃,濕度45%-60%),防火(安裝滅火器、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng))、防盜(安裝監(jiān)控?cái)z像頭、防盜門)、防鼠(放置滅鼠藥、粘鼠板);電子病歷存儲(chǔ):使用安全的服務(wù)器(放置在專用機(jī)房,配備UPS電源),定期備份(每季度備份1次,異地存儲(chǔ));禁止將病歷資料存放在私人電腦或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備中(如U盤、硬盤)。2.信息安全電子病歷系統(tǒng):設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限(根據(jù)崗位分配,如醫(yī)生可修改病歷,護(hù)士可查看護(hù)理記錄,病歷管理員可管理病歷);密碼管理:醫(yī)務(wù)人員密碼需包含字母、數(shù)字、符號(hào)(長(zhǎng)度不少于8位),定期更換(每3個(gè)月);紙質(zhì)病歷查閱:需登記(記錄查閱人信息、用途、時(shí)間),防止丟失或泄露;電子病歷查閱:留下操作痕跡(記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容),防止非法訪問(wèn)。3.人員責(zé)任病歷管理部門負(fù)責(zé)人:負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷安全管理情況,解決安全問(wèn)題;病歷管理員:負(fù)責(zé)病歷的存儲(chǔ)、查閱、復(fù)制等工作,確保病歷安全;醫(yī)務(wù)人員:負(fù)責(zé)保護(hù)患者隱私(不得泄露患者的病歷信息),遵守信息安全規(guī)定;信息部門:負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的安全維護(hù)(定期更新系統(tǒng)、修復(fù)漏洞),防止黑客攻擊。4.應(yīng)急處理病歷丟失應(yīng)急預(yù)案:發(fā)現(xiàn)病歷丟失后,立即報(bào)告病歷管理部門負(fù)責(zé)人,啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案;查找丟失原因(如查閱后未歸還、庫(kù)房被盜),采取措施追回(如聯(lián)系查閱人、調(diào)取監(jiān)控);無(wú)法追回的,填寫(xiě)《病歷丟失情況記錄表》(記錄丟失信息、原因、處理結(jié)果),報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案;向患者說(shuō)明情況,道歉,協(xié)商解決(如復(fù)制其他病歷資料)。病歷泄露應(yīng)急預(yù)案:發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露后,立即報(bào)告信息部門和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人,啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案;查找泄露原因(如電子病歷系統(tǒng)被黑客攻擊、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)泄露),采取措施止損(如關(guān)閉系統(tǒng)漏洞、暫停相關(guān)人員權(quán)限);調(diào)查泄露范圍(如泄露了多少患者的信息),通知受影響的患者(如果有);向衛(wèi)生行政部門報(bào)告(根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》要求);對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處罰(如批評(píng)教育、罰款、調(diào)離崗位)。五、附則1.適用范圍本流程適用于醫(yī)院所有科室(包括門診、住院、急診、手術(shù)科室等)。2.解釋權(quán)本流程由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)解釋。3.修訂時(shí)間根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院實(shí)際情況,每2年修訂一次(或根據(jù)需要及時(shí)修訂)。4.培訓(xùn)要求每年至少組織一次病歷管理知識(shí)培訓(xùn)(包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、流程要求、安全管理等),培訓(xùn)對(duì)象為所有醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、病歷管理員);新入職醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行崗前培訓(xùn)(包括病歷管理流程),考核合格后方可上崗。五、總結(jié)病歷管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)

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