泌尿外科手術(shù)記錄表格范例一、引言手術(shù)記錄是泌尿外科醫(yī)療文件的核心組成部分，是反映手術(shù)過程、術(shù)中情況及術(shù)后處理的重要法律依據(jù)，直接影響后續(xù)治療決策、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)及醫(yī)療糾紛處理。一份準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的手術(shù)記錄，需涵蓋患者基本信息、手術(shù)操作細(xì)節(jié)、術(shù)中異常情況及處理、術(shù)后醫(yī)囑等關(guān)鍵要素，同時(shí)體現(xiàn)泌尿外科?？铺攸c(diǎn)（如內(nèi)鏡操作、碎石技術(shù)、引流管管理等）。本文結(jié)合泌尿外科常見手術(shù)類型，提供通用及專用手術(shù)記錄表格范例，并明確撰寫規(guī)范，旨在提升手術(shù)記錄的專業(yè)性與實(shí)用性。二、泌尿外科手術(shù)記錄通用模板及說明（一）通用模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**患者信息姓名：XXX；性別：男/女；年齡：XX歲；住院號(hào)：XXX；科室：泌尿外科；床號(hào)：XX手術(shù)基本信息手術(shù)日期：XXXX-XX-XX；手術(shù)時(shí)間：XX:XX-XX:XX；手術(shù)地點(diǎn)：手術(shù)室XX室術(shù)者及團(tuán)隊(duì)主刀醫(yī)師：XXX；助手：XXX；麻醉醫(yī)師：XXX；護(hù)士：XXX麻醉方式椎管內(nèi)麻醉/全身麻醉/局部麻醉術(shù)前診斷（如）前列腺增生癥；右腎下盞結(jié)石；左腎囊腫；右側(cè)輸尿管下段結(jié)石手術(shù)名稱（如）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）術(shù)中體位截石位/俯臥位/側(cè)臥位/平臥位術(shù)前準(zhǔn)備（如）腸道準(zhǔn)備、備皮、留置導(dǎo)尿管；抗生素皮試陰性術(shù)中操作要點(diǎn)1.麻醉成功后，患者取XX體位，常規(guī)消毒鋪巾；

2.插入XX器械（如輸尿管鏡、電切鏡），探查術(shù)區(qū)情況；

3.實(shí)施核心操作（如電切前列腺、碎石取石）；

4.檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，放置引流管（如導(dǎo)尿管、腎造瘺管）；

5.清點(diǎn)器械、紗布無誤，關(guān)閉切口（如有）。術(shù)中出血量約XXml（如50ml、100ml）沖洗液/灌注液用量約XXml（如5000ml、3000ml，注明液體類型：生理鹽水/葡萄糖溶液）術(shù)中用藥（如）氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注；呋塞米20mg靜脈推注（用于預(yù)防水中毒）術(shù)中并發(fā)癥（如）無；或“術(shù)中出現(xiàn)XX情況（如腎實(shí)質(zhì)出血、輸尿管穿孔），給予XX處理（如明膠海綿填塞、支架管置入）后緩解”標(biāo)本處理（如）切除的前列腺組織/腎囊腫壁/結(jié)石送病理檢查；結(jié)石留存行成分分析術(shù)后處理1.生命體征監(jiān)測(cè)（血壓、心率、血氧飽和度）；

2.引流管護(hù)理（導(dǎo)尿管/腎造瘺管固定、引流量觀察）；

3.補(bǔ)液、止血、抗感染治療（如頭孢呋辛酯片口服）；

4.臥床休息（如PCNL后臥床24小時(shí)）；

5.術(shù)后復(fù)查（如尿常規(guī)、泌尿系超聲）。術(shù)者簽名XXX（親筆簽名）記錄者簽名XXX（親筆簽名）記錄時(shí)間XXXX-XX-XXXX:XX（二）填寫說明1.患者信息：需與病歷一致，避免錯(cuò)別字；2.手術(shù)基本信息：手術(shù)時(shí)間需精確到分鐘（如“09:30-10:15”），手術(shù)地點(diǎn)需寫具體手術(shù)室編號(hào)；3.術(shù)者及團(tuán)隊(duì)：需列出所有參與手術(shù)的醫(yī)師、麻醉師及護(hù)士姓名；4.麻醉方式：需寫全稱（如“椎管內(nèi)麻醉”而非“半身麻醉”）；5.術(shù)前診斷：需符合泌尿外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（如“前列腺增生癥”而非“前列腺肥大”）；6.術(shù)中操作要點(diǎn)：需按手術(shù)流程記錄關(guān)鍵步驟（如內(nèi)鏡插入路徑、核心操作方法），避免遺漏專科操作（如TURP中的“電切范圍：頸口→兩側(cè)葉→中葉”）；7.術(shù)中出血量：需用“約XXml”表示（如“約50ml”），避免“少量”“較多”等模糊描述；8.沖洗液/灌注液：需注明液體類型（如“生理鹽水”），尤其是TURP中需記錄沖洗液用量（預(yù)防水中毒）；9.術(shù)中并發(fā)癥：需如實(shí)記錄（如“術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔，給予F6雙J管置入后恢復(fù)”），并描述處理措施；10.標(biāo)本處理：需明確標(biāo)本去向（如“送病理”“結(jié)石成分分析”），避免遺漏；11.術(shù)后處理：需針對(duì)泌尿外科特點(diǎn)制定（如“導(dǎo)尿管留置時(shí)間：TURP后5-7天”“腎造瘺管拔除時(shí)間：術(shù)后3-5天”）。三、常見泌尿外科手術(shù)專用模板及說明（一）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）手術(shù)記錄模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**前列腺情況經(jīng)直腸超聲測(cè)量：左右徑5.2cm，前后徑4.5cm，上下徑3.8cm，體積約45ml；質(zhì)地中等，無結(jié)節(jié)。電切參數(shù)電切功率：120W；電凝功率：80W；電切時(shí)間：30分鐘切除組織量約20g沖洗液用量生理鹽水約5000ml術(shù)中情況1.電切鏡順利插入尿道，見前列腺增生，突入膀胱頸；

2.依次電切前列腺頸口、兩側(cè)葉、中葉，深度達(dá)前列腺包膜（無穿孔）；

3.創(chuàng)面止血徹底（電凝止血），沖洗出切除組織；

4.插入F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水30ml固定。術(shù)后導(dǎo)尿管情況導(dǎo)尿管引流通暢，引出淡紅色尿液，量約200ml/h（二）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）手術(shù)記錄模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**穿刺通道第11肋間腋后線，目標(biāo)腎下盞（B超引導(dǎo)下穿刺）結(jié)石情況右腎下盞結(jié)石，大小約2.0cm×1.5cm，質(zhì)硬，呈棕褐色（X線透視證實(shí)）碎石方式鈥激光碎石（能量1.0J，頻率10Hz）結(jié)石清除率術(shù)中透視示結(jié)石完全清除（殘留結(jié)石直徑＜2mm）腎造瘺管情況F14硅膠管1根，置于腎下盞，引流通暢，引出淡紅色液體約100ml術(shù)中情況1.俯臥位，B超定位后穿刺右腎下盞，建立通道；

2.插入腎鏡，見結(jié)石位于腎下盞，用鈥激光碎石；

3.用取石網(wǎng)籃取出大部分結(jié)石，殘留結(jié)石用沖洗液沖出；

4.檢查腎盞無活動(dòng)性出血，放置腎造瘺管。（三）腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)記錄模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**囊腫情況左腎下極囊腫，大小約4.0cm×3.5cm，囊壁薄，囊液清亮（術(shù)中所見）戳孔位置臍部10mm戳孔（觀察孔）；左下腹5mm戳孔（操作孔）；左腰部5mm戳孔（操作孔）氣腹壓力12mmHg去頂范圍囊腫頂部約2/3（避免損傷腎實(shí)質(zhì)）術(shù)中情況1.建立氣腹后，插入腹腔鏡，探查左腎下極囊腫；

2.用超聲刀切開囊腫壁，放出清亮囊液；

3.將囊腫壁邊緣用可吸收線縫合固定于腎周脂肪；

4.檢查無出血，退出器械，縫合戳孔。（四）輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）手術(shù)記錄模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**輸尿管鏡型號(hào)F8/9.8硬性輸尿管鏡結(jié)石位置右側(cè)輸尿管下段，距輸尿管開口約2cm（膀胱鏡下定位）結(jié)石特征大小約1.2cm×0.8cm，質(zhì)硬，呈棕褐色（表面粗糙）碎石方式鈥激光碎石（能量1.0J，頻率10Hz）雙J管情況F6雙J管1根，留置時(shí)間2周（預(yù)防輸尿管狹窄）術(shù)中情況1.膀胱鏡插入尿道，見右側(cè)輸尿管開口；

2.輸尿管鏡沿導(dǎo)絲插入右側(cè)輸尿管，直達(dá)結(jié)石部位；

3.用鈥激光將結(jié)石碎成＜2mm顆粒，用取石網(wǎng)籃取出大部分結(jié)石；

4.置入雙J管，退出輸尿管鏡，留置F16導(dǎo)尿管。（五）睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)手術(shù)記錄模板**項(xiàng)目****內(nèi)容**鞘膜積液情況右側(cè)睪丸鞘膜積液，量約150ml，囊液清亮（無血性、膿性）鞘膜處理切開鞘膜，放出積液，將鞘膜壁層翻轉(zhuǎn)縫合于睪丸后方（避免復(fù)發(fā)）引流管情況F10硅膠引流管1根，置于陰囊底部（引流通暢，引出淡血性液體約50ml）術(shù)中情況1.陰囊切口，分離至睪丸鞘膜；

2.切開鞘膜，放出清亮積液；

3.將鞘膜壁層翻轉(zhuǎn)，用可吸收線縫合固定于睪丸后方；

4.放置引流管，縫合切口，加壓包扎。四、泌尿外科手術(shù)記錄撰寫規(guī)范（一）準(zhǔn)確性數(shù)值需具體（如“前列腺體積約45ml”而非“增大”）；術(shù)語需規(guī)范（如“經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)”而非“電切手術(shù)”；“雙J管”而非“支架管”）；操作細(xì)節(jié)需準(zhǔn)確（如“穿刺通道：第11肋間腋后線”而非“腰部穿刺”）。（二）及時(shí)性手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求），避免記憶偏差。（三）詳細(xì)性需記錄所有關(guān)鍵操作（如TURP中的“電切順序：頸口→兩側(cè)葉→中葉”；PCNL中的“碎石方式：鈥激光”）；需記錄術(shù)中異常情況及處理（如“術(shù)中出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血，給予明膠海綿填塞后止血”；“輸尿管穿孔，置入雙J管后恢復(fù)”）。（四）客觀性只記錄事實(shí)（如“引流出淡紅色液體約100ml”），不添加主觀判斷（如“患者恢復(fù)良好”需寫“術(shù)后生命體征平穩(wěn)”）。（五）完整性不遺漏核心要素（如標(biāo)本處理、引流管情況、術(shù)后處理）；需覆蓋泌尿外科?？铺攸c(diǎn)（如內(nèi)鏡操作參數(shù)、碎石能量、引流管型號(hào)）。（六）簽名規(guī)范術(shù)者及記錄者需親筆簽名（不得代簽）；簽名需注明日期及時(shí)間（如“____11:30”）。五、注意事項(xiàng)1.避免口語化：如“開刀”需寫“開放性手術(shù)”；“插尿管”需寫“留置導(dǎo)尿管”。2.避免模糊描述：如“術(shù)中出血”需寫“出血量約50ml，給予氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注后止血”；“術(shù)后疼痛”需寫“給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服后緩解”。3.重視引流管管理：需記錄引流管的型號(hào)、位置、引流量及顏色（如“F14腎造瘺管，置于右腎下盞，引流出淡紅色液體約100ml”）。4.標(biāo)本處理需明確：如“切除的前列腺組織送病理檢查”“結(jié)石留存行成分分析”（為后續(xù)治療提供依據(jù)）。5.避免修改記錄：如需修改，需在修改處簽名并注明日期（如“×××____12:00修改”），不得涂抹或撕毀。六、結(jié)語泌尿外科手術(shù)記錄的規(guī)范撰寫，是提升醫(yī)療