醫(yī)院院感防控規(guī)范手冊(cè)前言為有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”），保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他人員的健康安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）等法律法規(guī)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本手冊(cè)。本手冊(cè)是醫(yī)院院感防控工作的指導(dǎo)性文件，適用于所有部門及工作人員，旨在規(guī)范操作流程、明確職責(zé)分工、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，推動(dòng)院感防控工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。第一章總則1.1目的依據(jù)目的：預(yù)防院感發(fā)生，降低感染率，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。依據(jù)：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院所有部門（門診、住院部、手術(shù)室、醫(yī)技科室、供應(yīng)室、行政后勤等）及工作人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政人員、保潔人員、安保人員、陪護(hù)人員等）。1.3基本原則1.預(yù)防為主：以“防”為核心，采取綜合防控措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.科學(xué)規(guī)范：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，制定并執(zhí)行防控流程。3.全員參與：建立“院-科-個(gè)人”三級(jí)防控體系，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。4.動(dòng)態(tài)改進(jìn)：根據(jù)疫情變化、技術(shù)發(fā)展及監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)修訂防控措施。第二章組織管理2.1組織架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：分管醫(yī)療副院長(zhǎng)成員：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感控科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科及各臨床科室主任。職責(zé)：審議院感防控工作計(jì)劃、制度，監(jiān)督落實(shí)情況，協(xié)調(diào)跨部門工作。每季度召開(kāi)1次會(huì)議。2.感染管理科（感控科）：專職部門，負(fù)責(zé)院感防控的日常管理。人員配備：每____張病床配備1名專職感控人員。職責(zé)：制定制度、開(kāi)展監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、應(yīng)急處置。3.科室感染管理小組：組長(zhǎng)：科主任副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)組員：感控醫(yī)生（1名）、感控護(hù)士（1名）。職責(zé)：落實(shí)本科室防控措施，每月召開(kāi)1次會(huì)議，解決院感問(wèn)題。2.2職責(zé)分工部門/崗位職責(zé)感控科制定制度、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、培訓(xùn)指導(dǎo)、應(yīng)急處置、監(jiān)督檢查臨床科室落實(shí)防控措施、報(bào)告院感病例、配合調(diào)查醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)臨床科室、將院感納入醫(yī)療質(zhì)量考核護(hù)理部指導(dǎo)護(hù)理操作、將院感納入護(hù)理質(zhì)量考核檢驗(yàn)科院感標(biāo)本檢測(cè)、反饋耐藥菌結(jié)果藥劑科抗菌藥物合理使用管理、配合耐藥菌監(jiān)測(cè)總務(wù)科環(huán)境清潔、消毒用品供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置設(shè)備科醫(yī)療器械滅菌管理、確保器械無(wú)菌第三章重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控3.1手衛(wèi)生依據(jù)：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）。3.1.1手衛(wèi)生指征接觸患者前；無(wú)菌操作前；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口后；接觸患者血液、體液、分泌物后；接觸患者周圍環(huán)境后。3.1.2手衛(wèi)生方法1.流動(dòng)水洗手：采用“七步洗手法”，每步揉搓15秒以上（具體步驟：掌心相對(duì)→手背交替→交叉指縫→彎曲關(guān)節(jié)→旋轉(zhuǎn)拇指→指尖揉搓→手腕清洗）。2.速干手消毒劑：手部無(wú)明顯污染物時(shí)，用速干手消毒劑揉搓至干燥（步驟同七步洗手法）。3.1.3要求診療區(qū)域配備流動(dòng)水洗手設(shè)施、速干手消毒劑、一次性干手紙；手衛(wèi)生依從性目標(biāo)≥95%（感控科每月監(jiān)測(cè)）。3.2清潔消毒與滅菌3.2.1概念區(qū)分類別定義適用物品清潔去除物體表面污垢、有機(jī)物及微生物低度危險(xiǎn)物品（床欄、地面）消毒殺滅病原微生物，達(dá)到無(wú)害化中度危險(xiǎn)物品（胃鏡、體溫計(jì)）滅菌殺滅所有微生物（包括芽孢），達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)高度危險(xiǎn)物品（手術(shù)器械、注射器）3.2.2醫(yī)療器械處理高度危險(xiǎn)物品：必須滅菌（首選壓力蒸汽滅菌）；中度危險(xiǎn)物品：必須消毒（如內(nèi)鏡用高水平消毒）；低度危險(xiǎn)物品：清潔或低水平消毒（如含氯消毒劑擦拭）。3.2.3環(huán)境表面清潔日常清潔：每日用含氯消毒劑（有效氯500mg/L）擦拭診療區(qū)域環(huán)境表面；污染后清潔：立即用含氯消毒劑（有效氯1000mg/L）擦拭污染物區(qū)域，作用30分鐘后清水沖洗；重點(diǎn)區(qū)域（手術(shù)室、ICU）：每日用有效氯1000mg/L消毒劑消毒，每4小時(shí)清潔1次。3.2.4消毒劑使用注意事項(xiàng)現(xiàn)配現(xiàn)用（含氯消毒劑有效期≤24小時(shí)）；避免混合使用（如含氯消毒劑與潔廁靈混合產(chǎn)生氯氣）；存放于陰涼、干燥處，遠(yuǎn)離兒童。3.3醫(yī)療廢物管理依據(jù)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。3.3.1分類收集類別定義包裝要求感染性廢物攜帶病原微生物，具有感染風(fēng)險(xiǎn)（如注射器、分泌物）雙層黃色垃圾袋病理性廢物人體組織、器官、病理切片黃色垃圾袋或?qū)Ｓ萌萜鲹p傷性廢物刺傷/割傷人體（如針頭、刀片）銳器盒（裝滿3/4封閉）藥物性廢物過(guò)期/變質(zhì)藥品（如抗生素、細(xì)胞毒性藥物）紅色垃圾袋化學(xué)性廢物毒性/腐蝕性化學(xué)物品（如甲醛、汞）專用耐酸堿容器3.3.2轉(zhuǎn)運(yùn)與處置每日由專人（戴手套、口罩）用密閉轉(zhuǎn)運(yùn)車轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前核對(duì)種類、數(shù)量，登記造冊(cè)（雙簽字）；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、生活區(qū)，48小時(shí)內(nèi)交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置；禁止混入生活垃圾或買賣醫(yī)療廢物。3.4手術(shù)部位感染防控3.4.1術(shù)前準(zhǔn)備患者皮膚：術(shù)前1日用抗菌皂洗澡，手術(shù)部位用2%氯己定乙醇消毒（避免剃毛，如需則術(shù)前1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行）；抗生素預(yù)防：清潔手術(shù)術(shù)前30分鐘至1小時(shí)給藥，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥；血糖控制：糖尿病患者空腹血糖<8mmol/L。3.4.2術(shù)中管理無(wú)菌操作：手術(shù)人員戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌衣，手術(shù)區(qū)域鋪大無(wú)菌巾；手術(shù)室環(huán)境：層流通風(fēng)，避免人員頻繁進(jìn)出；器械管理：滅菌器械包裝完好、在有效期內(nèi)。3.4.3術(shù)后護(hù)理傷口護(hù)理：定期更換敷料（每1-2天1次），保持清潔干燥；引流管：閉式引流，定期更換引流袋（每周1-2次）；早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。3.5血管導(dǎo)管相關(guān)感染防控3.5.1置管指征嚴(yán)格掌握指征，避免不必要的置管（如中心靜脈導(dǎo)管用于長(zhǎng)期輸液、化療）。3.5.2置管操作無(wú)菌屏障：最大無(wú)菌化（戴帽子、口罩、無(wú)菌衣，患者鋪大無(wú)菌巾）；消毒：置管部位用2%氯己定乙醇消毒（直徑≥15cm）；部位選擇：優(yōu)先鎖骨下靜脈，其次頸內(nèi)靜脈，避免股靜脈。3.5.3置管后維護(hù)敷料更換：透明敷料每7天1次，紗布敷料每2天1次（滲液/松動(dòng)及時(shí)更換）；沖管封管：輸液前后用生理鹽水沖管，結(jié)束后用肝素鹽水（____U/ml）封管；每日評(píng)估：盡早拔除不必要的導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管留置>7天需重新評(píng)估）。3.6泌尿道感染防控3.6.1導(dǎo)尿管使用指征嚴(yán)格掌握指征（如術(shù)后尿潴留、危重患者監(jiān)測(cè)尿量），避免不必要的導(dǎo)尿。3.6.2置管操作無(wú)菌技術(shù)：戴手套，用碘伏消毒會(huì)陰部（直徑≥10cm）；導(dǎo)管選擇：合適型號(hào)（成人16-18F），石蠟油潤(rùn)滑；固定：氣囊注入生理鹽水10-15ml。3.6.3置管后維護(hù)尿液引流：集尿袋低于膀胱水平，避免反流；集尿袋更換：每周1-2次（污染及時(shí)更換）；會(huì)陰部清潔：每日用溫水清洗。3.7呼吸道感染防控3.7.1飛沫傳播防控患者管理：?jiǎn)为?dú)診室/隔離病房，戴醫(yī)用外科口罩；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、隔離衣；環(huán)境消毒：每日紫外線照射30分鐘（2次/日）。3.7.2空氣傳播防控患者管理：負(fù)壓隔離病房，關(guān)閉門窗；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：戴N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服；環(huán)境消毒：層流通風(fēng)或空氣凈化裝置。3.7.3接觸傳播防控患者管理：隔離病房，限制探視；醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：戴手套，接觸后手衛(wèi)生；環(huán)境消毒：患者接觸物品用含氯消毒劑擦拭。第四章人員防護(hù)4.1醫(yī)務(wù)人員防護(hù)原則：分級(jí)防護(hù)，根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品。暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)用品低風(fēng)險(xiǎn)（普通門診）醫(yī)用外科口罩、工作帽、手套中風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)熱門診）N95口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、手套高風(fēng)險(xiǎn)（ICU、手術(shù)）N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、手套、鞋套4.1.1防護(hù)用品使用方法口罩：覆蓋口鼻，調(diào)整鼻夾貼合面部；摘口罩時(shí)抓耳帶，避免接觸正面。護(hù)目鏡/面罩：覆蓋眼部/面部，調(diào)整松緊帶；使用后用75%乙醇擦拭消毒。隔離衣/防護(hù)服：穿時(shí)先穿袖子/褲子，系領(lǐng)口/拉鏈；脫時(shí)避免接觸污染面，先脫手套，再脫隔離衣/防護(hù)服，最后手衛(wèi)生。4.2患者及陪護(hù)人員防護(hù)患者：發(fā)熱/呼吸道癥狀者戴醫(yī)用外科口罩，減少探視；陪護(hù)人員：身體健康，戴醫(yī)用外科口罩，遵守探視規(guī)定（每次≤2人，時(shí)間≤30分鐘）；探視管理：體溫檢測(cè)+登記，發(fā)熱/咳嗽者禁止探視。4.3職業(yè)暴露處理4.3.1暴露定義醫(yī)務(wù)人員在工作中接觸患者血液、體液、分泌物，或被污染器械刺傷/割傷，可能感染病原體的情況。4.3.2處理流程1.立即處理：針刺傷/割傷：流動(dòng)水沖洗，近心端擠壓排血，碘伏/乙醇消毒，包扎；黏膜暴露：大量生理鹽水沖洗（10-15分鐘）；皮膚暴露：肥皂+流動(dòng)水沖洗，碘伏/乙醇消毒。2.報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》，上報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控科。3.評(píng)估與處理：乙肝暴露：未接種疫苗或抗體滴度<10mIU/ml者，注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+接種疫苗；丙肝暴露：定期監(jiān)測(cè)抗體（1、3、6個(gè)月）；HIV暴露：2小時(shí)內(nèi)服用阻斷藥物（替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），持續(xù)28天，監(jiān)測(cè)抗體（4、8、12周、6個(gè)月）。第五章監(jiān)測(cè)與應(yīng)急5.1監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法5.1.1院感病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控科定期查閱病歷，尋找院感病例（如手術(shù)后發(fā)熱、肺炎）；被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床科室24小時(shí)內(nèi)上報(bào)《院感病例報(bào)告表》；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高發(fā)部位（手術(shù)部位、血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）開(kāi)展監(jiān)測(cè)，計(jì)算感染率（如手術(shù)部位感染率=感染病例數(shù)/同期手術(shù)病例數(shù)×100%）。5.1.2耐藥菌監(jiān)測(cè)標(biāo)本采集：對(duì)感染患者采集血液、痰液等標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+耐藥性檢測(cè)；結(jié)果反饋：檢驗(yàn)科及時(shí)反饋耐藥菌結(jié)果（如MRSA、CRE）；干預(yù)措施：限制抗菌藥物使用、加強(qiáng)消毒隔離。5.1.3環(huán)境監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：平板沉降法監(jiān)測(cè)重點(diǎn)區(qū)域（手術(shù)室、ICU）空氣微生物（細(xì)菌菌落數(shù)≤200cfu/m3）；物體表面監(jiān)測(cè)：棉拭子涂抹法監(jiān)測(cè)床欄、門把手等（細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2）；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：棉拭子涂抹法監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手（細(xì)菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2）。5.2院感暴發(fā)處置5.2.1暴發(fā)定義短時(shí)間內(nèi)（通?！?周）發(fā)生3例及以上同種同源感染病例。5.2.2處置流程1.報(bào)告：臨床科室立即上報(bào)感控科，感控科2小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門；2.調(diào)查：病例定義：明確診斷標(biāo)準(zhǔn)（如發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音）；病例搜索：查閱病歷，尋找所有符合定義的患者；病原體檢測(cè)：采集標(biāo)本，確定病原體種類及同源性（如PFGE檢測(cè)MRSA）；危險(xiǎn)因素分析：分析傳播途徑（如接觸傳播）及原因（如手衛(wèi)生依從性低）。3.控制：隔離患者：?jiǎn)为?dú)病房，避免接觸；消毒環(huán)境：含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，紫外線照射；加強(qiáng)防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩、防護(hù)服；停止操作：懷疑某操作導(dǎo)致暴發(fā)時(shí)，暫時(shí)停止該操作。4.評(píng)估：暴發(fā)控制后，評(píng)估感染率是否下降，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修訂制度。第六章培訓(xùn)與考核6.1培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)：院感概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素；防控技術(shù)：手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、防護(hù)用品使用；法規(guī)制度：《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》；應(yīng)急處理：院感暴發(fā)識(shí)別、報(bào)告、處置；專項(xiàng)培訓(xùn)：不同崗位針對(duì)性培訓(xùn)（如手術(shù)人員無(wú)菌技術(shù)、保潔人員環(huán)境消毒）。6.2培訓(xùn)對(duì)象與方式培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)方式新入職人員崗前集中授課+操作演示在崗人員每年1次集中培訓(xùn)+在線學(xué)習(xí)進(jìn)修人員進(jìn)修前專項(xiàng)培訓(xùn)陪護(hù)人員陪護(hù)前現(xiàn)場(chǎng)講解6.3考核與評(píng)估考核方法：理論考試：閉卷考試（基礎(chǔ)知識(shí)、法規(guī)制度）；操作考核：現(xiàn)場(chǎng)操作（手衛(wèi)生、防護(hù)用品穿脫）；現(xiàn)場(chǎng)檢查：感控科定期檢查防控措施落實(shí)情況（如手衛(wèi)生依從性）。評(píng)估與反饋：考核結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤（優(yōu)秀者獎(jiǎng)勵(lì)，不合格者再培訓(xùn)）；定期評(píng)估培訓(xùn)效果（問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查），調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容。第七章附則7.1術(shù)語(yǔ)定義醫(yī)院感染：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染（包括出院后發(fā)生的感染），醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于院感。院感暴發(fā)：短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例。手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。7.2修訂與實(shí)施本手冊(cè)由感控科負(fù)責(zé)修訂，每2年1次，或根據(jù)法律法規(guī)變化及時(shí)修訂；本手冊(cè)自發(fā)布之日起實(shí)施，解釋權(quán)歸感控科所有。附錄附錄1參考文件1.《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（2013年修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；3.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）；4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）；5.《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)）；