高血脂、高血壓合并甲減診療方案甲狀腺激素在維持機(jī)體心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。然而，關(guān)于甲狀腺激素調(diào)控心血管系統(tǒng)的具體機(jī)制尚未完全闡明。臨床上，甲狀腺激素水平不足可誘發(fā)或加重心血管疾病，如心律失常、動脈粥樣硬化、血脂異常和心力衰竭，進(jìn)而增加心血管疾病早發(fā)風(fēng)險和死亡率。甲減會對常見心血管慢性病產(chǎn)生影響嗎？心血管疾病是世界范圍內(nèi)引起死亡的主要原因。心肌和血管內(nèi)皮對甲狀腺激素變化非常敏感，臨床甲亢或甲減除了通過對心肌和冠狀動脈的直接影響，還通過對外周血管系統(tǒng)、脂代謝和糖代謝以及凝血系統(tǒng)的間接影響增加心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險。臨床甲減臨床甲減可損害心肌收縮和舒張功能，可能導(dǎo)致難治性心力衰竭、QT間期延長；增加胰島素抵抗、導(dǎo)致高膽固醇血癥，進(jìn)而增加冠心病風(fēng)險。亞臨床甲減亞臨床甲減增加心血管死亡和心力衰竭風(fēng)險，但這種風(fēng)險主要發(fā)生在年輕人和重度亞臨床甲減（TSH≥10mU/L），現(xiàn)有研究顯示對老年人特別是高齡老人亞臨床甲減的治療沒有獲益，但年輕人仍可能從治療中獲益。甲減與血脂T4替代治療對亞臨床甲減患者未表現(xiàn)出降低TC及LDL-C的治療效應(yīng)。指南建議：對初診高膽固醇血癥或接受降膽固醇治療過程中血脂控制不佳的患者，建議篩查甲狀腺功能。對于合并臨床甲減的高膽固醇血癥患者，建議積極糾正甲減狀態(tài)。對于合并亞臨床甲減的高膽固醇血癥患者，若優(yōu)化降脂治療后仍不能達(dá)到降脂靶目標(biāo)，可考慮糾正亞臨床甲減狀態(tài)以輔助降脂治療。甲減對血壓有什么影響？甲減及亞臨床甲減與舒張期高血壓及血管功能受損有關(guān)，這是由于甲減狀態(tài)下血管內(nèi)皮功能受損，血管平滑肌舒張功能下降，導(dǎo)致外周血管阻力增加。在此情況下，L-T4替代治療可以逆轉(zhuǎn)這些不良的變化。流行病學(xué)研究顯示，甲減患者的高血壓患病率存在較大差異，但多數(shù)研究表明，甲減患者的高血壓發(fā)病率上升。因此，應(yīng)在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常之后再決定是否給予針對高血壓的治療。甲減相關(guān)的高血壓通常表現(xiàn)為低腎素性高血壓，其主要病理生理機(jī)制是外周血管阻力增加。另外，黏液性水腫與舒張壓升高相關(guān)，而甲亢患者的過度治療可能導(dǎo)致黏液性水腫和舒張壓升高，但甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后，舒張壓可恢復(fù)至正常。研究顯示，隨著TSH水平的增高，舒張壓和心血管疾病風(fēng)險均呈上升趨勢。對于舒張期高血壓患者，適當(dāng)?shù)腖-T4替代治療可能具有一定治療價值。指南建議：建議對高血壓患者常規(guī)篩查甲狀腺功能。對于合并甲亢的高血壓患者，應(yīng)積極糾正甲亢狀態(tài)，同時在降壓藥物選擇方面建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，以減少甲亢引起的交感激活。對于合并臨床甲減的高血壓患者，在給予甲狀腺激素替代治療的過程中應(yīng)注意其對血壓和心率的影響，及時調(diào)整降壓方案。長期合并亞臨床甲減可能促進(jìn)高血壓及其靶器官損傷的出現(xiàn)，但甲狀腺素替代治療是否獲益尚缺少證據(jù)支持。甲減對血糖有什么影響？甲狀腺激素具有拮抗胰島素的作用，促進(jìn)糖原分解和糖異生。甲減時外周組織中的葡萄糖利用減慢，葡萄糖氧化和糖原合成的速率降低，導(dǎo)致高胰島素血癥和胰島素抵抗。2型糖尿病常合并甲減和亞臨床甲減，甲減和亞臨床甲減會增加糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險

。成人1型糖尿病中有17%～30%患有自身免疫性甲狀腺疾?。òˋIT或GD），因為二者都是自身免疫性疾病，可能具有共同的遺傳易感基因。反之，糖尿病的高胰島素血癥也會促進(jìn)甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)。因此在糖尿病患者中應(yīng)重視甲狀腺疾病篩查，盡早發(fā)現(xiàn)可能共存的甲狀腺疾病，早診早治改善預(yù)后。指南建議：建議對糖尿病人群常規(guī)篩查甲狀腺功能。對于甲狀腺功能異?；颊撸ㄗh早期進(jìn)行糖尿病篩查。針對同時存在甲狀腺功能異常和糖尿病的人群，建議同時啟動針對甲狀腺功能異常及糖尿病的治療，以改善治療效果。心血管疾病合并甲減患者在使用左甲狀腺素鈉時注意合并心臟疾病合并心臟疾病的患者，L-T4治療要從小劑量起始，密切監(jiān)測，緩慢加量。建議L-T4起始量每天12.5～25μg，每1～2周復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)TSH水平并結(jié)合患者癥狀、體征的變化，來確定是否調(diào)整L-T4用量，每次調(diào)整不超過每天12.5μg，直至甲狀腺功能達(dá)到治療目標(biāo)。甲狀腺功能達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后，每6～12個月監(jiān)測甲狀腺功能，保證甲狀腺功能長期維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。成年輕度亞臨床甲減成年輕度亞臨床甲減，如伴有癥狀、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。建議L-T4起始量每天25～50μg，每4～6周復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)TSH水平調(diào)整L-T4劑量，每次調(diào)整每天12.5～25μg，直至甲狀腺功能達(dá)標(biāo)。甲狀腺功能達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后監(jiān)測頻率同臨床甲減。老年臨床甲減患者老年臨床甲減患者用藥前需檢查心臟功能狀態(tài)，如有心絞痛需先完成冠狀動脈評估，必要時血流重建。L-T4治療劑量需個體化，按標(biāo)準(zhǔn)體重估算約每天每公斤體重1.0μg。起始每天12.5μg，每1～2周每天增加12.5μg。不推薦單獨應(yīng)用碘塞羅寧（L-T3）。開始治療后，每4～6周監(jiān)測血清TSH。治療達(dá)標(biāo)后每6～12個月復(fù)查1次，注意避免用藥過量。合并心律失?；蚬琴|(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險的患者，血清TSH控制目標(biāo)在6～7mU/L；無心血管危險因素的60～70歲患者，TSH控制在正常范圍上1/2；70歲以上則放寬到4～6mU/L或更高。甲減伴缺血性心臟病甲減伴缺血性心臟病患者L-T4起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。建議以每天每公斤體重1.0μg的劑量開始L-T4替代治療，或每天25～50μg的劑量開始治療。同時密切監(jiān)測患者心悸、胸悶、胸痛等癥狀。年齡大于50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每天25～50μg開始，每天1次口服，每1～2周復(fù)查，每次增加12.5～25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。甲減性心肌病甲減性心肌病患者給予常規(guī)的糾