編號(hào)：項(xiàng)核核查表二居民健康檔案規(guī)范性核查表1.根據(jù)檔案記錄，核查其檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。2.根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào)回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號(hào)：—1.2姓名：—1.3性別 ①男 ②女1.4聯(lián)系方式：2居民健康檔案規(guī)范性核查2.1居民“個(gè)人基本信息表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有：（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為不合格）①性別②出生日期 ③聯(lián)系電話(huà) ④電話(huà)錯(cuò)號(hào)或不存在（視為空項(xiàng)）⑤血型 ⑥藥物過(guò)敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨殘疾情況2.2重點(diǎn)人群居民“健康體檢表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有：（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在3項(xiàng)及以上為不合格）①體檢日期②癥狀③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體（心、肺）⑦現(xiàn)存主要健康問(wèn)題⑧主要用藥情況（無(wú)健康問(wèn)題，可空項(xiàng)）⑨健康評(píng)價(jià)⑩健康指導(dǎo)⑾危險(xiǎn)因素控制（無(wú)明確危險(xiǎn)因素，可空項(xiàng)）2.3是否合格 ①合格 ②不合格考核人（簽字）： 考核時(shí)間： 年 月 日 嚴(yán)重精神障礙患者管理檔案核查表說(shuō)明：1.表用于核查重型精神疾病患者規(guī)范性。2.本表由重型精神疾病檔案項(xiàng)目考核專(zhuān)家負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3.本表根據(jù)抽取檔案逐項(xiàng)核查。4.考核結(jié)束后項(xiàng)目專(zhuān)家統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果，并填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)表，經(jīng)核實(shí)簽字后于次日8:00之前交聯(lián)絡(luò)員封存。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）1.2檔案編號(hào) 1.3性別 ①男 ②女2嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理檔案規(guī)范性核查2.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求①是 ②否（視為不規(guī)范）2.2患者個(gè)人信息補(bǔ)充表填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范）①監(jiān)護(hù)人姓名、電話(huà) ②知情同意 ③既往主要癥狀④既往治療情況 ⑤診斷情況 ⑥治療效果⑦對(duì)家庭社會(huì)的影響⑧關(guān)鎖情況 ⑨經(jīng)濟(jì)狀況⑩專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn) ⑾醫(yī)生簽字2.32017年健康體檢記錄①有 ②沒(méi)有，并注明原因（跳轉(zhuǎn)到2.5）③沒(méi)有，且未說(shuō)明原因（視為不規(guī)范）2.42017年健康體檢記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目，未做輔助檢查項(xiàng)目需注明原因（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、血糖任一項(xiàng)未填，為不規(guī)范）①癥狀 ②體重 ③血壓 ④血糖⑤一般體格檢查 ⑥血常規(guī)（含白細(xì)胞分類(lèi)） ⑦轉(zhuǎn)氨酶⑧心電圖 ⑨用藥情況2.52017年記錄中隨訪次數(shù)①達(dá)到山東2017版規(guī)范要求次數(shù)②沒(méi)有達(dá)到山東2017版規(guī)范要求次數(shù)（視為不規(guī)范）③沒(méi)有隨訪（視為不規(guī)范）2.62017年最后1次隨訪記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，4項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，為不規(guī)范）①隨訪日期②危險(xiǎn)性分級(jí)③癥狀④自知力⑤睡眠情況和飲食情況

⑥社會(huì)功能情⑦患病對(duì)家庭社會(huì)的影響

⑧關(guān)鎖情況⑨住院情況

⑩實(shí)驗(yàn)室檢查⑾服藥依從性和藥物不良反應(yīng)⑿治療效果⒀轉(zhuǎn)診⒁用藥情況⒂康復(fù)措施⒃隨訪分類(lèi)⒄隨訪醫(yī)生簽名 2.7對(duì)判斷病情不穩(wěn)定患者，是否按照國(guó)家規(guī)范要求轉(zhuǎn)診？①是 ②否（視為不規(guī)范）2.8沒(méi)進(jìn)行隨訪管理的原因是①不知道 ②沒(méi)時(shí)間 ③技術(shù)不夠④患者或患者家屬拒絕 ⑤其他（注明： ）2.9是否