急診科腹部創(chuàng)傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，35歲，于2025年8月1日15:30因“腹部被貨車撞擊后疼痛、腹脹2小時(shí)”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。（二）病情描述患者2小時(shí)前在工地作業(yè)時(shí)被貨車倒車時(shí)撞擊腹部，當(dāng)即出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴腹脹，惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)嘔血及咖啡樣物。受傷后患者意識(shí)清楚，但精神逐漸萎靡，自覺(jué)頭暈、乏力，出冷汗。由同事緊急送至我院急診科就診。（三）體格檢查入院時(shí)查體：體溫37.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，面色蒼白，四肢濕冷。腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以左上腹為甚。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，約1次/分。肛門指檢未觸及異常，指套無(wú)血染。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，總膽紅素15μmol/L，血尿素氮7.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，血糖8.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腹腔穿刺：抽出不凝血5ml。腹部CT：提示腹腔內(nèi)游離氣體，脾破裂可能，左腎周血腫，腹腔積液。腹部超聲：顯示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，脾實(shí)質(zhì)回聲不均，考慮脾破裂。（五）診斷根據(jù)患者的病史、體格檢查及輔助檢查，初步診斷為：1.腹部閉合性損傷：脾破裂；2.腹腔內(nèi)出血；3.創(chuàng)傷性休克（代償期）；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷、腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)。患者主訴腹部劇烈疼痛，VAS評(píng)分8分，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯。（二）體液不足與創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)出血、嘔吐丟失體液有關(guān)?；颊哐獕?5/60mmHg，血紅蛋白110g/L，低于正常范圍，存在低鉀、低鈉、低氯等電解質(zhì)紊亂，且有嘔吐胃內(nèi)容物200ml的情況。（三）組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)?；颊呙}搏105次/分，呼吸22次/分，血壓偏低，面色蒼白，四肢濕冷，精神萎靡，提示存在創(chuàng)傷性休克（代償期）。（四）焦慮與恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危急、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者表現(xiàn)為急性痛苦面容，對(duì)自身病情充滿擔(dān)憂，情緒緊張。（五）潛在并發(fā)癥失血性休克加重：若腹腔內(nèi)出血未得到有效控制，出血量持續(xù)增加，可導(dǎo)致失血性休克加重，嚴(yán)重危及生命。腹腔感染：腹部創(chuàng)傷后，胃腸道屏障功能受損，易引發(fā)腹腔感染，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等癥狀。多器官功能障礙綜合征：嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，如急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛計(jì)劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適的體位，減少腹部刺激。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下。（二）糾正體液不足計(jì)劃：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血，補(bǔ)充血容量；監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，調(diào)整補(bǔ)液速度；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解電解質(zhì)及血紅蛋白變化。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者血壓恢復(fù)至110/70mmHg以上，血紅蛋白升至120g/L以上，電解質(zhì)紊亂得到糾正。（三）改善組織灌注計(jì)劃：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸；觀察患者面色、皮膚溫度、濕度及末梢循環(huán)情況；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持有效循環(huán)血量；保持患者平臥位，必要時(shí)抬高下肢15-30度，增加回心血量。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者脈搏降至90次/分以下，呼吸恢復(fù)至18-20次/分，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，四肢溫暖，末梢循環(huán)改善。（四）減輕焦慮與恐懼計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理安慰和支持；向患者及家屬簡(jiǎn)要解釋病情、治療方案及預(yù)后，消除其疑慮；創(chuàng)造安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，減少不良刺激。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮與恐懼情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（五）預(yù)防并發(fā)癥計(jì)劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，預(yù)防急性腎損傷等并發(fā)癥。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生失血性休克加重、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后立即對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，采用VAS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估一次并記錄。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射止痛，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，觀察藥物療效?；颊哂盟幒?小時(shí)，VAS評(píng)分降至5分。協(xié)助患者取半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。避免隨意搬動(dòng)患者，防止加重疼痛和出血。保持病室安靜，減少聲光刺激，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（二）液體復(fù)蘇與糾正電解質(zhì)紊亂立即建立兩條外周靜脈通路，均為18G留置針，分別位于左上肢和右下肢。同時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。遵醫(yī)囑快速輸入平衡液1000ml，隨后輸入濃縮紅細(xì)胞4U，血漿400ml。根據(jù)中心靜脈壓（維持在8-12cmH?O）和血壓調(diào)整補(bǔ)液速度，初始速度為100滴/分，血壓回升后調(diào)整為60滴/分。每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，保持尿量在30ml/h以上。入院后第1小時(shí)尿量為20ml，加快補(bǔ)液速度后，第2小時(shí)尿量增至35ml。遵醫(yī)囑給予氯化鉀注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，補(bǔ)充鈉、氯等電解質(zhì)，定期復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液成分。入院后24小時(shí)復(fù)查血生化：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。（三）循環(huán)功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，病情穩(wěn)定后改為每30分鐘一次。記錄生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。觀察患者面色、皮膚溫度、濕度及末梢循環(huán)，每小時(shí)檢查一次。入院后3小時(shí)，患者面色較前紅潤(rùn)，四肢溫度有所回升。遵醫(yī)囑使用多巴胺靜脈泵入，維持血壓在正常范圍。根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺劑量，確保血壓穩(wěn)定。（四）心理護(hù)理護(hù)士主動(dòng)與患者交流，用溫和的語(yǔ)言安慰患者，告知其目前的治療措施和病情進(jìn)展，讓患者了解自己的情況，減少恐懼。向患者家屬詳細(xì)解釋病情，爭(zhēng)取家屬的配合與支持，讓家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。操作前向患者做好解釋，減輕患者的緊張情緒。在護(hù)理過(guò)程中，密切關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防密切觀察患者腹部體征變化，每30分鐘檢查一次腹部壓痛、反跳痛及肌緊張情況，觀察腹脹程度及腸鳴音變化。入院后4小時(shí)，患者腹脹較前減輕，腸鳴音增至2次/分。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。入院后24小時(shí)內(nèi)患者體溫均在正常范圍內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)靜脈穿刺部位、中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位進(jìn)行定期護(hù)理，預(yù)防感染。記錄24小時(shí)出入量，觀察尿量顏色、性質(zhì)及量，遵醫(yī)囑使用利尿劑，預(yù)防急性腎損傷。入院后24小時(shí)總?cè)肓繛?500ml，總出量為1800ml，尿量正常，顏色為淡黃色。遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防腹腔感染。（六）術(shù)前準(zhǔn)備因患者診斷為脾破裂，腹腔內(nèi)出血，有手術(shù)指征，需緊急行脾切除術(shù)。護(hù)士迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。備皮、備血，做好交叉配血試驗(yàn)。禁食禁水，胃腸減壓，減輕腹脹，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護(hù)送患者至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士做好交接。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，經(jīng)過(guò)止痛治療和護(hù)理干預(yù)后，1小時(shí)后VAS評(píng)分降至5分，24小時(shí)后降至3分，達(dá)到了24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下的目標(biāo)，疼痛得到有效緩解。（二）體液不足糾正效果入院時(shí)患者血壓95/60mmHg，血紅蛋白110g/L，存在低鉀、低鈉、低氯。經(jīng)過(guò)48小時(shí)的液體復(fù)蘇和電解質(zhì)補(bǔ)充，患者血壓恢復(fù)至115/75mmHg，血紅蛋白升至125g/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍，體液不足和電解質(zhì)紊亂得到糾正，實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)。（三）組織灌注改善效果入院時(shí)患者脈搏105次/分，呼吸22次/分，面色蒼白，四肢濕冷。24小時(shí)后，脈搏降至85次/分，呼吸19次/分，面色紅潤(rùn)，四肢溫暖，末梢循環(huán)良好，組織灌注得到有效改善，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）焦慮與恐懼減輕效果通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，48小時(shí)后與患者溝通交流發(fā)現(xiàn)，患者焦慮與恐懼情緒明顯減輕，能夠主動(dòng)詢問(wèn)病情，積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到了減輕焦慮與恐懼的目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未出現(xiàn)失血性休克加重、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。體溫始終維持在正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后7天血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%。尿量正常，未出現(xiàn)急性腎損傷等跡象，并發(fā)癥預(yù)防效果良好。（六）手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況患者在入院后3小時(shí)緊急行脾切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約800ml，輸入濃縮紅細(xì)胞6U，血漿600ml。術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第1天，患者肛門排氣，拔除胃腸減壓管，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后第3天，患者可下床適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后7天，患者傷口拆線，愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，康復(fù)出院。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)入院后迅速建立靜脈通路，及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，為糾正休克贏得了時(shí)間。密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征、尿量等指標(biāo)，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據(jù)。心理護(hù)理及時(shí)有效，減輕了患者的焦慮與恐懼情緒，提高了患者的配合度。（二）存在的問(wèn)題與不足在疼痛評(píng)估方面，雖然采用了VAS評(píng)分法，但對(duì)于患者疼痛的細(xì)微變化觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整止痛方案。與患者及家屬的溝通交流還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，在解釋病情和治療方案時(shí)，語(yǔ)言可以更加通俗易懂，讓患者和家屬更好地理解。術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，雖然各項(xiàng)操作都已完成，但在時(shí)間安排上還可以更加緊湊，提高工作效率。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評(píng)估培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者疼痛變化的敏感性，采用多種評(píng)估方法相結(jié)合，