一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，35歲，已婚，公司職員，因“左耳疼痛伴流膿3天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)耳部手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情描述患者3天前因受涼后出現(xiàn)感冒癥狀，表現(xiàn)為鼻塞、流涕，自行服用“感冒靈顆?！焙蟀Y狀無(wú)明顯緩解。2天后出現(xiàn)左耳疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛程度較劇烈，VAS評(píng)分達(dá)7分，尤其在咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加劇，夜間因疼痛難以入睡。1天前左耳開(kāi)始出現(xiàn)流膿，起初為少量淡黃色液體，后逐漸增多，呈黃色黏稠狀，伴有臭味，流膿后耳痛癥狀稍有緩解，但出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降，自覺(jué)聽(tīng)聲音模糊。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“急性化膿性中耳炎”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容。左耳廓無(wú)畸形，乳突區(qū)有壓痛，外耳道皮膚充血腫脹，外耳道內(nèi)可見(jiàn)大量黃色黏稠膿性分泌物，清理后可見(jiàn)鼓膜充血、腫脹，鼓膜緊張部有一大小約0.3cm的穿孔，穿孔處有膿性分泌物溢出。右耳未見(jiàn)異常。聽(tīng)力檢查：純音測(cè)聽(tīng)顯示左耳氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值為45dB，骨導(dǎo)聽(tīng)力閾值正常，氣骨導(dǎo)差為30dB，提示傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失；右耳聽(tīng)力正常，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)力閾值均在25dB以?xún)?nèi)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，均高于正常參考值，提示存在細(xì)菌感染。膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：結(jié)果顯示為肺炎鏈球菌感染，對(duì)青霉素、頭孢呋辛敏感，對(duì)紅霉素耐藥。顳骨CT檢查：顯示左耳鼓室、乳突氣房?jī)?nèi)可見(jiàn)軟組織密度影，鼓室壁骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與中耳炎癥刺激、鼓膜穿孔有關(guān)患者左耳持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分7分，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加劇，夜間因疼痛影響睡眠，符合該護(hù)理診斷。（二）聽(tīng)力障礙：與中耳積液、鼓膜穿孔有關(guān)純音測(cè)聽(tīng)顯示左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，患者自覺(jué)左耳聽(tīng)力下降，聽(tīng)聲音模糊，故存在此護(hù)理問(wèn)題。（三）體溫過(guò)高：與中耳細(xì)菌感染有關(guān)患者體溫38.5℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在感染，導(dǎo)致體溫過(guò)高。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、耳后骨膜下膿腫等化膿性中耳炎若治療不及時(shí)或不徹底，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，該患者目前病情處于急性期，存在發(fā)生并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）焦慮：與疾病帶來(lái)的疼痛、聽(tīng)力下降及對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)患者因劇烈耳痛、聽(tīng)力下降而精神狀態(tài)欠佳，表現(xiàn)出對(duì)病情的擔(dān)憂(yōu)和焦慮。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)化膿性中耳炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)患者發(fā)病后自行用藥，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握不足，需要進(jìn)行健康指導(dǎo)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法，如分散患者注意力、指導(dǎo)患者放松等。密切觀察患者疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，72小時(shí)內(nèi)降至2分以下，直至疼痛緩解。（二）聽(tīng)力障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持外耳道清潔通暢，促進(jìn)中耳積液排出，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物控制炎癥。定期進(jìn)行聽(tīng)力檢查，評(píng)估聽(tīng)力恢復(fù)情況。目標(biāo)：1周內(nèi)患者左耳聽(tīng)力有所改善，純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值提高至30dB以?xún)?nèi)；2周內(nèi)聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值恢復(fù)至25dB以?xún)?nèi)。（三）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。目標(biāo)：入院48小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常體溫（36.0-37.2℃）。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，確保藥物劑量和療程準(zhǔn)確。密切觀察患者病情變化，如有無(wú)頭痛、嘔吐、耳后腫脹等癥狀。保持耳部清潔，避免污水入耳，防止感染擴(kuò)散。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生顱內(nèi)感染、耳后骨膜下膿腫等并發(fā)癥。（五）焦慮緩解護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案和預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）健康知識(shí)教育計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣傳資料等方式，向患者介紹化膿性中耳炎的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施。目標(biāo)：出院前患者能正確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應(yīng)，患者用藥1小時(shí)后疼痛VAS評(píng)分降至5分，未出現(xiàn)胃腸道不適等不良反應(yīng)。非藥物止痛：與患者交流其感興趣的話(huà)題，如工作、hobbies等，分散其對(duì)疼痛的注意力；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。經(jīng)過(guò)干預(yù)，患者疼痛癥狀逐漸緩解，入院24小時(shí)后VAS評(píng)分降至3分，72小時(shí)后降至1分。（二）聽(tīng)力障礙護(hù)理干預(yù)耳部清潔：每日用3%過(guò)氧化氫溶液清洗外耳道膿性分泌物，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷外耳道皮膚和鼓膜。清洗后用干棉簽輕輕拭干，再滴入氧氟沙星滴耳液，每次6-10滴，每日3次，滴藥后告知患者保持患耳朝上10-15分鐘，以利于藥物充分發(fā)揮作用。病情觀察：定期觀察患者聽(tīng)力變化情況，入院第3天復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值降至38dB；入院第7天再次復(fù)查，氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值降至28dB。（三）體溫過(guò)高護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄，密切觀察體溫變化趨勢(shì)。入院當(dāng)天患者體溫38.5℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘。降溫處理：物理降溫1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫為38.0℃，仍高于正常，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服。用藥后繼續(xù)觀察體溫變化，2小時(shí)后體溫降至37.3℃。此后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，入院48小時(shí)后體溫穩(wěn)定在36.8℃。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬(wàn)U靜脈滴注，每6小時(shí)一次，嚴(yán)格按照時(shí)間給藥，確保藥物在體內(nèi)維持有效的血藥濃度。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可用藥，用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、呼吸困難等。病情觀察：每日觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀，有無(wú)耳后紅腫、壓痛等耳后骨膜下膿腫表現(xiàn)。住院期間患者未出現(xiàn)上述癥狀。耳部護(hù)理：告知患者避免污水入耳，洗澡時(shí)可用干棉球堵塞外耳道，防止污水進(jìn)入引發(fā)感染。避免用力擤鼻，以防鼻咽部細(xì)菌逆行進(jìn)入中耳。（五）焦慮緩解護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)，耐心解答患者提出的問(wèn)題。向患者介紹疾病的治療進(jìn)展和預(yù)后情況，告知其經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，大多數(shù)患者可完全康復(fù)，聽(tīng)力也能恢復(fù)正常，減輕其心理負(fù)擔(dān)。環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔、空氣流通，減少外界環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。入院3天后，患者精神狀態(tài)明顯改善，焦慮情緒緩解，能積極配合治療。（六）健康知識(shí)教育干預(yù)疾病知識(shí)講解：向患者講解化膿性中耳炎的常見(jiàn)病因，如感冒、鼻竇炎等上呼吸道感染，以及不恰當(dāng)?shù)倪┍欠绞健⑽鬯攵染梢l(fā)該病。介紹疾病的治療方法，包括抗感染藥物治療、耳部局部護(hù)理等。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確滴耳液的使用方法，滴藥前先清潔外耳道，滴藥時(shí)將外耳道拉直，滴入藥物后保持患耳朝上片刻。告知患者在疾病恢復(fù)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止耳內(nèi)壓力驟變影響鼓膜愈合。預(yù)防措施教育：告知患者平時(shí)要注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外耳道清潔干燥；積極預(yù)防上呼吸道感染，感冒時(shí)不要用力擤鼻；游泳、洗澡時(shí)注意保護(hù)耳朵，避免污水入耳。通過(guò)教育，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了全面了解，出院前能正確復(fù)述各項(xiàng)要點(diǎn)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者疼痛VAS評(píng)分為7分，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，入院24小時(shí)后降至3分，72小時(shí)后降至1分，達(dá)到了既定的護(hù)理目標(biāo)。說(shuō)明采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法效果顯著，能有效緩解患者的疼痛癥狀。（二）聽(tīng)力恢復(fù)效果評(píng)價(jià)入院時(shí)左耳氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值為45dB，入院第3天降至38dB，第7天降至28dB，第14天復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)力閾值恢復(fù)至22dB，達(dá)到正常聽(tīng)力范圍，實(shí)現(xiàn)了聽(tīng)力恢復(fù)的護(hù)理目標(biāo)。聽(tīng)力的逐漸恢復(fù)與有效的抗感染治療和耳部護(hù)理密切相關(guān)。（三）體溫控制效果評(píng)價(jià)入院時(shí)體溫38.5℃，經(jīng)過(guò)物理降溫和藥物降溫處理，48小時(shí)后體溫穩(wěn)定在36.8℃，72小時(shí)內(nèi)保持正常體溫，體溫控制效果良好，符合護(hù)理目標(biāo)要求。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、耳后骨膜下膿腫等并發(fā)癥，說(shuō)明嚴(yán)格的抗感染治療和密切的病情觀察起到了有效的預(yù)防作用，達(dá)到了預(yù)防并發(fā)癥的目標(biāo)。（五）焦慮緩解效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理溝通和環(huán)境營(yíng)造，患者焦慮情緒明顯緩解，入院3天后能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿(mǎn)信心，達(dá)到了緩解焦慮的護(hù)理目標(biāo)。（六）健康知識(shí)掌握效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)考核，患者能正確復(fù)述化膿性中耳炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)，掌握了自我護(hù)理和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，健康知識(shí)掌握情況良好，達(dá)到了教育目標(biāo)。（七）血常規(guī)指標(biāo)變化分析入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%；入院第3天復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%；入院第7天復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，均恢復(fù)至正常參考值范圍，說(shuō)明抗感染治療有效，感染得到控制。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能快速有效緩解患者疼痛，提高患者的舒適度，值得繼續(xù)保持和應(yīng)用。健康知識(shí)教育形式多樣，通過(guò)一對(duì)一講解和發(fā)放資料相結(jié)合，使患者能更好地理解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足在耳部清潔操作時(shí)，雖然動(dòng)作輕柔，但患者仍有輕微不適，說(shuō)明操作技巧還有待進(jìn)一步提高，需要加強(qiáng)操作訓(xùn)練，提高操作的熟練度和舒適度。與患者溝通交流的深度還不夠，未能充分了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂(yōu)和需求，在今后的護(hù)理工作