2025年中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間？（）A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.下列關(guān)于“主訴”的描述，正確的是（）A.主訴應(yīng)簡明扼要，一般不超過20字B.主訴可包含病名（如“糖尿病3年”）C.主訴需詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、程度D.主訴中時(shí)間表述可為“反復(fù)頭暈一段時(shí)間”3.中醫(yī)病歷中“現(xiàn)病史”的書寫不包括（）A.發(fā)病的誘因（如受涼、飲食不節(jié)）B.外院診斷為“高血壓病”的具體用藥（如“氨氯地平5mgqd”）C.患者5年前因“膽囊炎”行膽囊切除術(shù)的病史D.本次發(fā)病后患者的睡眠、飲食、二便情況4.中醫(yī)辨證分析的核心內(nèi)容是（）A.記錄舌象、脈象的具體表現(xiàn)B.結(jié)合四診資料，分析病因、病機(jī)、病位、病性C.列出西醫(yī)診斷依據(jù)D.描述患者的既往史和個(gè)人史5.下列關(guān)于中醫(yī)病歷中“舌脈”記錄的要求，錯(cuò)誤的是（）A.舌象應(yīng)分舌質(zhì)、舌苔描述（如“舌質(zhì)淡紅，苔薄白”）B.脈象需具體（如“脈弦細(xì)”“脈滑數(shù)”）C.可簡化為“舌正常，脈平”D.舌脈記錄應(yīng)在“四診摘要”或“望聞問切”中明確體現(xiàn)6.住院病歷中“首次病程記錄”應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？（）A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)7.中醫(yī)診斷的書寫順序應(yīng)為（）A.西醫(yī)病名在前，中醫(yī)病名在后B.中醫(yī)病名在前，證型在后，西醫(yī)病名可并列或在后C.僅寫中醫(yī)病名和證型，無需記錄西醫(yī)診斷D.證型在前，中醫(yī)病名在后8.下列關(guān)于“既往史”的描述，正確的是（）A.僅記錄與當(dāng)前疾病相關(guān)的手術(shù)史、外傷史B.需記錄預(yù)防接種史、輸血史、藥物過敏史C.無需記錄幼年時(shí)患“麻疹”等已愈疾病D.可簡寫為“既往體健”，無需具體說明9.門診病歷中“處理意見”不包括（）A.中藥處方（需注明煎服方法）B.建議患者前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查的具體項(xiàng)目（如“胸部CT”）C.飲食、情志調(diào)護(hù)指導(dǎo)（如“忌辛辣，保持情緒舒暢”）D.患者本次就診的費(fèi)用明細(xì)10.住院病歷中“出院記錄”的書寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成B.需總結(jié)住院期間的診療經(jīng)過、療效評(píng)價(jià)C.出院診斷需包括中醫(yī)病名、證型及西醫(yī)病名D.可僅由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名，無需上級(jí)醫(yī)師審核二、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)遵循______、______、______、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。2.主訴是患者就診時(shí)最痛苦的______或______，及其______。3.現(xiàn)病史中“病情演變”需記錄癥狀的______、______、______及伴隨癥狀的變化。4.中醫(yī)辨證分析應(yīng)包括______、______、______、______等內(nèi)容。5.門診病歷中“中醫(yī)診斷”需寫明______和______；西醫(yī)診斷需符合______標(biāo)準(zhǔn)。6.住院病歷中“日常病程記錄”應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，病?；颊咧辽賍_____記錄1次，病重患者至少______記錄1次，病情穩(wěn)定患者至少______記錄1次。7.病歷書寫中，中藥處方需注明______、______、______（如“水煎服，日1劑，分2次溫服”）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.主訴中可以同時(shí)記錄兩個(gè)以上的癥狀（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病后至就診前的所有診療經(jīng)過，包括未正規(guī)治療的情況（如“自行服用感冒藥（具體不詳）后稍緩解”）。（）3.中醫(yī)病歷中，舌脈記錄可省略，僅在辨證分析中提及“舌淡苔白，脈細(xì)”即可。（）4.住院患者的“首次病程記錄”需包含中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、診療計(jì)劃三部分。（）5.門診病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后可直接簽名，無需帶教醫(yī)師審核。（）6.中醫(yī)病名應(yīng)使用《中醫(yī)疾病分類與代碼》（GB/T15657-1995）中的規(guī)范名稱（如“感冒”“咳嗽”）。（）7.既往史中，“藥物過敏史”需記錄具體藥物名稱及過敏反應(yīng)（如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）。（）8.病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師查房意見需注明醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如“主任醫(yī)師張三查房”）。（）9.出院記錄中，“出院情況”需描述患者癥狀、體征、輔助檢查的改善情況（如“咳嗽消失，肺部聽診無啰音，胸片示炎癥吸收”）。（）10.中醫(yī)病歷中，西醫(yī)病名可隨意書寫（如“高血壓”“糖尿病”），無需參考ICD-10編碼。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述中醫(yī)門診病歷的基本內(nèi)容及書寫順序。2.現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)包括哪些？請(qǐng)至少列出5項(xiàng)。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)鑒別診斷的主要區(qū)別是什么？4.住院病歷中“手術(shù)記錄”的中醫(yī)特色內(nèi)容應(yīng)包含哪些？（至少4項(xiàng)）五、案例分析題（8分）患者張某，女，45歲，2023年10月10日就診。主訴：“反復(fù)上腹痛1年，加重伴反酸3天”?，F(xiàn)病史：患者1年前因飲食不節(jié)后出現(xiàn)上腹部隱痛，偶伴反酸，未系統(tǒng)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。3天前因飲酒后上腹痛加重，呈燒灼樣，伴反酸、燒心，無惡心嘔吐，無發(fā)熱。今日來診，納可，眠差（因腹痛夜間易醒），大便2日未行，質(zhì)干，小便調(diào)。既往史：“胃炎”史3年（具體治療不詳）；否認(rèn)藥物過敏史。查體：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎伴糜爛”。要求：根據(jù)以上信息，指出門診病歷書寫中可能存在的不規(guī)范之處，并寫出規(guī)范的門診病歷示例。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）2.A（B項(xiàng)主訴一般不直接寫病名；C項(xiàng)主訴需簡明，不詳細(xì)描述程度；D項(xiàng)時(shí)間需具體）3.C（5年前膽囊切除術(shù)屬于既往史，非現(xiàn)病史）4.B（辨證分析核心是病因病機(jī)分析）5.C（舌脈需具體描述，不可簡化為“舌正常，脈平”）6.B（入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄）7.B（中醫(yī)病名+證型在前，西醫(yī)病名可并列或在后）8.B（既往史需全面記錄預(yù)防接種、輸血、過敏史等）9.D（費(fèi)用明細(xì)不屬于處理意見）10.D（出院記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名）二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間3.部位、性質(zhì)、程度4.病因、病機(jī)、病位、病性5.中醫(yī)病名、證型、ICD-106.每日、每2日、每3日7.劑數(shù)、煎法、服法三、判斷題1.√（主訴可記錄2個(gè)以內(nèi)主要癥狀及時(shí)間）2.√（需記錄所有診療經(jīng)過，包括未正規(guī)治療）3.×（舌脈需在四診中明確記錄，不可省略）4.√（首次病程記錄需包含辨病辨證、西醫(yī)依據(jù)、診療計(jì)劃）5.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師需帶教醫(yī)師審核簽名）6.√（需使用規(guī)范中醫(yī)病名）7.√（需具體記錄過敏藥物及反應(yīng)）8.√（上級(jí)醫(yī)師需注明姓名及職稱）9.√（出院情況需具體描述癥狀、體征、檢查結(jié)果）10.×（西醫(yī)病名需符合ICD-10規(guī)范）四、簡答題1.中醫(yī)門診病歷基本內(nèi)容及順序：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、就診日期、科別；（2）主訴：癥狀/體征+時(shí)間；（3）現(xiàn)病史：起病情況、誘因、病情演變、診治經(jīng)過、當(dāng)前癥狀（飲食、睡眠、二便等）；（4）既往史、個(gè)人史、過敏史；（5）四診望、聞、問、切（舌象、脈象）；（6）中醫(yī)診斷：病名+證型；（7）西醫(yī)診斷（必要時(shí)）；（8）處理意見：中藥處方（藥物、劑量、煎服法）、西藥、檢查、調(diào)護(hù)指導(dǎo)；（9）醫(yī)師簽名（需帶教醫(yī)師審核）。2.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）：（1）起病情況：具體時(shí)間、緩急（如“2023年10月7日無明顯誘因突發(fā)”）；（2）發(fā)病誘因：受涼、飲食、情志等（如“因飲酒后誘發(fā)”）；（3）癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度（如“上腹部燒灼樣痛，程度較重”）；（4）病情演變：癥狀發(fā)展或緩解過程（如“3天來疼痛逐漸加重，無緩解”）；（5）診治經(jīng)過：外院檢查、用藥及效果（如“曾自服奧美拉唑，癥狀未緩解”）；（6）伴隨癥狀：與主癥相關(guān)的其他表現(xiàn)（如“伴反酸、燒心，無惡心嘔吐”）；（7）一般情況：飲食、睡眠、二便等（如“納可，眠差，大便干，2日未行”）。3.中醫(yī)辨證分析與西醫(yī)鑒別診斷的主要區(qū)別：（1）核心內(nèi)容：辨證分析基于四診資料，分析病因（外感、內(nèi)傷）、病機(jī)（寒熱虛實(shí)）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）、病性（如“濕熱中阻”）；西醫(yī)鑒別診斷基于癥狀、體征、輔助檢查，排除類似疾?。ㄈ纭靶枧c消化性潰瘍、膽囊炎鑒別”）。（2）理論依據(jù)：辨證分析以中醫(yī)基礎(chǔ)理論（陰陽、氣血、臟腑）為指導(dǎo)；鑒別診斷以西醫(yī)病理學(xué)、診斷學(xué)為依據(jù)。（3）目的：辨證分析為確定治則（如“清熱化濕，和胃止痛”）提供依據(jù)；鑒別診斷為明確西醫(yī)病名、指導(dǎo)進(jìn)一步檢查（如“胃鏡”）提供依據(jù)。4.住院病歷“手術(shù)記錄”的中醫(yī)特色內(nèi)容（至少4項(xiàng)）：（1）手術(shù)前后中醫(yī)癥狀變化（如“術(shù)前脘腹疼痛劇烈，術(shù)后疼痛減輕”）；（2）圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)措施（如“術(shù)前予中藥理氣止痛，術(shù)后予健脾和胃中藥”）；（3）舌脈變化（如“術(shù)前舌紅苔黃，脈弦數(shù)；術(shù)后舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)”）；（4）中醫(yī)調(diào)護(hù)建議（如“術(shù)后忌生冷，可食山藥粥健脾”）；（5）中醫(yī)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)（如“手術(shù)耗氣傷血，屬‘金刃所傷’，需益氣養(yǎng)血”）。五、案例分析題不規(guī)范之處：（1）現(xiàn)病史未記錄發(fā)病的具體時(shí)間（如“2022年10月因飲食不節(jié)首次發(fā)病”）；（2）既往史中“胃炎”未明確是否為西醫(yī)診斷（需注明“西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎”）；（3）四診摘要未單獨(dú)列出，舌脈記錄未在“望聞問切”中明確體現(xiàn)；（4）處理意見缺失（如未寫中藥處方、調(diào)護(hù)指導(dǎo)）；（5）無醫(yī)師簽名及審核。規(guī)范門診病歷示例：姓名：張某性別：女年齡：45歲就診日期：2023年10月10日科別：脾胃病科主訴：反復(fù)上腹痛1年，加重伴反酸3天?，F(xiàn)病史：患者2022年10月因飲食不節(jié)（過量食用辛辣）后出現(xiàn)上腹部隱痛，偶伴反酸，未系統(tǒng)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2023年10月7日飲酒后上腹痛加重，呈燒灼樣，部位固定于劍突下，伴反酸、燒心，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、黃疸。今日就診，納可，夜間因腹痛易醒（眠差），大便2日未行（質(zhì)干），小便調(diào)。既往史：2020年胃鏡診斷“慢性非萎縮性胃炎”，未規(guī)律治療；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：居住本地，從事辦公室工作，喜食辛辣，飲酒（偶爾，量約100ml/次），無吸煙史。四診摘要：神清，面色略紅；語聲清晰，無異常氣味；上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛；舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈滑數(shù)。輔助檢查：2023年10月10日胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛（報(bào)告編號(hào)：20231010001）。中醫(yī)診斷：胃痛（濕熱中阻證）。西醫(yī)診斷：慢性非萎