2025年尿毒癥護(hù)理查房模板一、病例介紹患者男性，58歲，因“反復(fù)乏力、納差伴惡心嘔吐3月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，未予重視及診治。1周前上述癥狀加重，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況尚可；有糖尿病病史8年，一直皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制欠佳。個人史：吸煙30年，20支/日，已戒煙2年；少量飲酒。家族史：家族中無類似疾病患者。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，眼瞼及雙下肢輕度水腫。心肺聽診無明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：血常規(guī)示Hb70g/L；腎功能示血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L；電解質(zhì)示血鉀5.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血鈣1.8mmol/L；血糖12mmol/L；尿常規(guī)示蛋白（++），潛血（+）。腎臟超聲：雙腎體積縮小，實質(zhì)回聲增強(qiáng)。初步診斷：1.慢性腎衰竭（尿毒癥期）；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理評估1.健康史：詳細(xì)詢問患者既往高血壓、糖尿病的患病時間、治療情況及血壓、血糖的控制情況，了解此次發(fā)病的誘因、癥狀的發(fā)生發(fā)展過程等。2.身體狀況-生命體征：監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無發(fā)熱、呼吸急促、血壓異常等情況。目前患者血壓160/90mmHg，高于正常，需密切關(guān)注血壓變化。-水腫情況：評估眼瞼、雙下肢等部位的水腫程度，測量體重，記錄24小時出入量，以了解患者的水鈉潴留情況?；颊哐鄄€及雙下肢輕度水腫，應(yīng)嚴(yán)格控制水鈉攝入。-貧血表現(xiàn)：觀察患者的面色、瞼結(jié)膜、甲床等部位的顏色，了解貧血的程度?；颊哂忻黠@的貧血貌，Hb70g/L，提示重度貧血，可能會導(dǎo)致患者乏力、頭暈等不適。-胃腸道癥狀：詢問患者惡心、嘔吐的頻率、程度及嘔吐物的性質(zhì)，了解患者的食欲情況?；颊叽嬖趷盒?、嘔吐癥狀，影響營養(yǎng)攝入，需加強(qiáng)飲食護(hù)理。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，警惕尿毒癥腦病的發(fā)生。3.心理-社會狀況：患者得知自己患有尿毒癥，可能會產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等不良情緒，對治療和生活失去信心。了解患者的心理狀態(tài)，評估其家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)狀況，以便給予針對性的心理護(hù)理和社會支持。4.輔助檢查結(jié)果：關(guān)注血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結(jié)果的動態(tài)變化，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。如患者血鉀5.8mmol/L，高于正常，需警惕高鉀血癥的發(fā)生，及時采取措施降低血鉀。三、護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期惡心、嘔吐、食欲減退以及腎臟排泄功能減退導(dǎo)致的蛋白質(zhì)丟失、代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)。2.體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留以及腎臟對水鈉調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)。3.有感染的危險與機(jī)體免疫力低下、貧血、透析治療等因素有關(guān)。4.活動無耐力與貧血、營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等因素有關(guān)。5.焦慮與疾病的慢性過程、預(yù)后不良、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥高鉀血癥、尿毒癥腦病、心力衰竭等。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持穩(wěn)定。2.患者水腫減輕，體液平衡得到維持，24小時出入量基本平衡。3.患者未發(fā)生感染，體溫、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)正常。4.患者活動耐力逐漸增強(qiáng)，能進(jìn)行日?；顒?。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。五、護(hù)理措施（一）飲食護(hù)理1.蛋白質(zhì)攝入：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以動物蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)患者的腎小球濾過率（GFR）進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)GFR＜5ml/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.3g/kg；當(dāng)GFR為5-10ml/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.4g/kg；當(dāng)GFR為10-20ml/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg；當(dāng)GFR＞20ml/min時，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.7g/kg。同時，可適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸，以滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。2.熱量攝入：保證充足的熱量供應(yīng)，以減少蛋白質(zhì)的分解。每日熱量攝入量為30-35kcal/kg，可選用碳水化合物和脂肪作為主要的供能物質(zhì)，如米飯、面條、植物油等。3.水鈉攝入：根據(jù)患者的水腫情況和尿量控制水鈉攝入。若患者有明顯水腫、少尿或無尿，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日進(jìn)水量為前一日尿量加500ml，鹽攝入量不超過3g/d。若患者水腫不明顯、尿量正常，可適當(dāng)放寬水鈉攝入，但也應(yīng)避免過度飲水和高鹽飲食。4.鉀、磷攝入：高鉀血癥是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等。同時，限制磷的攝入，避免食用動物內(nèi)臟、堅果等高磷食物，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，以降低血磷水平。（二）休息與活動1.患者在病情較重、水腫明顯時應(yīng)臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，增加腎血流量。臥床期間應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動，防止血栓形成。2.隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但應(yīng)避免過度勞累?；顒舆^程中要注意觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動，并臥床休息。（三）病情觀察1.生命體征：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，每日測量2-3次。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時查找原因，警惕感染的發(fā)生；若血壓波動較大，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量。2.水腫情況：觀察水腫的部位、程度及消長情況，每日測量體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。若患者水腫加重、體重增加、尿量減少，提示水鈉潴留加重，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。3.實驗室檢查結(jié)果：定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，了解患者的貧血糾正情況、腎功能變化、電解質(zhì)平衡及血糖控制情況。如發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，血鉀、血磷異常等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。4.并發(fā)癥的觀察-高鉀血癥：密切觀察患者有無乏力、心律失常、腹脹等癥狀，定期復(fù)查血鉀。若血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)限制鉀的攝入，停用含鉀藥物，遵醫(yī)囑給予排鉀利尿劑或進(jìn)行透析治療。-尿毒癥腦?。河^察患者的神志、精神狀態(tài)，有無頭痛、頭暈、嗜睡、煩躁不安、抽搐等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)考慮尿毒癥腦病的可能，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理。-心力衰竭：觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水腫等癥狀，聽診肺部有無濕啰音，監(jiān)測心率、心律的變化。若患者出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，應(yīng)立即讓患者半臥位，吸氧，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。（四）用藥護(hù)理1.降壓藥物：遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，如硝苯地平緩釋片、纈沙坦等，密切觀察血壓變化及藥物不良反應(yīng)。告知患者降壓藥物的作用、用法、注意事項，囑患者不要隨意增減藥量或停藥。2.促紅細(xì)胞生成素：對于貧血嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑皮下注射促紅細(xì)胞生成素，以糾正貧血。用藥過程中要注意觀察患者的血常規(guī)變化，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)，同時補(bǔ)充鐵劑、葉酸等造血原料。3.鈣劑和磷結(jié)合劑：為了糾正低鈣高磷血癥，遵醫(yī)囑給予鈣劑和磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等。鈣劑應(yīng)在餐中服用，以增加鈣的吸收；磷結(jié)合劑應(yīng)與食物同時嚼服，以更好地結(jié)合食物中的磷。4.胰島素：對于糖尿病患者，遵醫(yī)囑皮下注射胰島素控制血糖。嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量和時間注射，注意觀察患者的血糖變化，防止低血糖的發(fā)生。（五）心理護(hù)理1.主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受和擔(dān)憂。2.向患者及家屬介紹尿毒癥的相關(guān)知識、治療方法和預(yù)后情況，讓他們對疾病有正確的認(rèn)識，增強(qiáng)治療的信心。3.介紹成功治療的病例，讓患者看到希望，減輕焦慮和恐懼情緒。4.鼓勵患者家屬給予患者更多的支持和關(guān)愛，共同面對疾病。（六）預(yù)防感染1.保持病室環(huán)境清潔，定期通風(fēng)換氣，每日用紫外線消毒病房1-2次，地面、桌面用含氯消毒劑擦拭。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，在進(jìn)行各種操作時，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等，要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止感染。3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。4.做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。水腫患者應(yīng)定期更換體位，防止壓瘡的發(fā)生。5.注意保暖，避免受涼，防止呼吸道感染。六、護(hù)理評價1.患者營養(yǎng)狀況是否得到改善，體重是否保持穩(wěn)定，血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)是否有所提高。2.患者水腫是否減輕，體液平衡是否得到維持，24小時出入量是否基本平衡。3.患者是否發(fā)生感染，體溫、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)是否正常。4.患者活動耐力是否逐漸增強(qiáng)，能否進(jìn)行日常活動。5.患者焦慮情緒是否減輕，是否能積極配合治療和護(hù)理。6.是否及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者病情是否得到有效控制。七、健康指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹飲食治療的重要性和具體方法，讓他們掌握優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量、低磷、低鉀、低鹽飲食的原則。指導(dǎo)患者合理安排飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動指導(dǎo)：告知患者休息與活動的重要性，根據(jù)病情合理安排休息和活動時間。避免過度勞累和劇烈運動，保證充足的睡眠。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項，囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不要隨意增減藥量或停藥。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓、體重、尿量等指標(biāo)，定期測量并記錄。告知患者如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、水腫加重、尿量減少等異常情況，應(yīng)及時就醫(yī)。5.透析指導(dǎo)：對于需要進(jìn)行透析治療的患者，向其介紹透析的目的、方法、注意事