2025年腦梗死飲水嗆咳病歷書寫范文模板一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（若不是，需說明陳述者與患者關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)左側(cè)肢體無力伴飲水嗆咳[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為行走時(shí)左下肢拖沓，持物時(shí)左上肢力弱，同時(shí)伴有飲水嗆咳，吞咽時(shí)有少量水從口角流出，偶有咳嗽，無明顯呼吸困難。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙及抽搐發(fā)作?；颊呶从柚匾?，未行特殊處理。隨著時(shí)間推移，上述癥狀未見緩解，反而有逐漸加重趨勢，左側(cè)肢體活動(dòng)愈發(fā)不便，飲水嗆咳也較為頻繁。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腦梗死待查”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥名稱]，血壓控制情況一般，波動(dòng)在[血壓波動(dòng)范圍]mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史患者出生并成長于本地，生活規(guī)律，無吸煙、酗酒等不良嗜好。從事[職業(yè)相關(guān)描述]工作，工作環(huán)境一般，壓力適中。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病家族史。七、體格檢查1.生命體征體溫：[體溫值]℃，脈搏：[脈搏次數(shù)]次/分，呼吸：[呼吸次數(shù)]次/分，血壓：[血壓值]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[瞳孔直徑值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，心率[心率次數(shù)]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[腸鳴音次數(shù)]次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)正常。左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常。左側(cè)肢體腱反射較右側(cè)稍活躍，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，查多克征陰性，奧本海姆征陰性。7.神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查-意識：神志清楚，對答切題，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。-顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，閉目有力，鼻唇溝對稱，鼓腮、吹口哨無漏氣。聽力粗測正常，眼震陰性。吞咽反射減弱，咽反射遲鈍。-感覺：雙側(cè)淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）及深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）對稱存在，無減退或異常。-共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[白細(xì)胞值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[中性粒細(xì)胞百分比值]%，血紅蛋白[血紅蛋白值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[血小板值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[PT值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[APTT值]秒，纖維蛋白原[FIB值]g/L。血生化：總膽固醇[TC值]mmol/L，甘油三酯[TG值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[LDL-C值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[HDL-C值]mmol/L，血糖[血糖值]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。同型半胱氨酸：[同型半胱氨酸值]μmol/L。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，邊界欠清，考慮腦梗死可能。頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見長T?、長T?信號影，彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號，符合急性腦梗死表現(xiàn)。頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，管腔未見明顯狹窄。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常。九、初步診斷1.急性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓病[高血壓分級]十、診斷依據(jù)1.患者為[年齡]歲[性別]，急性起病，有高血壓病史。2.臨床表現(xiàn)為突發(fā)左側(cè)肢體無力伴飲水嗆咳，查體左側(cè)肢體肌力4級，吞咽反射減弱，咽反射遲鈍。3.頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死表現(xiàn)。十一、鑒別診斷1.腦出血多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，病情進(jìn)展迅速，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，而該患者頭顱CT未見高密度影，故可基本排除。2.顱內(nèi)占位性病變起病相對緩慢，可逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力減退等癥狀，頭顱MRI有助于鑒別。該患者頭顱MRI表現(xiàn)為急性腦梗死特征，無占位效應(yīng)等表現(xiàn)，故可排除。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，一般不超過24小時(shí)，癥狀可完全緩解，影像學(xué)檢查多無責(zé)任病灶。該患者癥狀持續(xù)不緩解，且頭顱MRI有明確梗死灶，故可排除。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，保持病房安靜、整潔，加強(qiáng)護(hù)理，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。-給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化。-飲食上給予低鹽、低脂、易消化飲食，因患者有飲水嗆咳，可給予糊狀食物，避免嗆咳導(dǎo)致窒息。2.藥物治療-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg，每日1次口服；氯吡格雷片[具體劑量]mg，每日1次口服，雙聯(lián)抗血小板治療，以防止血栓進(jìn)一步形成。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次口服，降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。-改善腦循環(huán)：給予銀杏葉提取物注射液[具體劑量]加入[具體溶媒]中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)腦部血液循環(huán)。-營養(yǎng)神經(jīng)：給予甲鈷胺注射液[具體劑量]肌肉注射，每日1次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-控制血壓：繼續(xù)給予原降壓藥物治療，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，將血壓控制在合理范圍。3.康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。包括肢體功能訓(xùn)練，如良肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，以促進(jìn)左側(cè)肢體肌力恢復(fù)；吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，改善飲水嗆咳癥狀。4.病情觀察密切觀察患者病情變化，包括肢體無力及飲水嗆咳癥狀的改善情況，有無新發(fā)癥狀，如頭痛、嘔吐、抽搐等。定期復(fù)查頭顱CT、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，評估治療效果及藥物不良反應(yīng)。十三、病程記錄[日期1][時(shí)間1]患者今日入院，完善各項(xiàng)檢查?；颊呱裰厩宄?，精神欠佳，仍有左側(cè)肢體無力及飲水嗆咳。給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。向患者及家屬交代病情，告知腦梗死的治療及預(yù)后情況，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，患者及家屬表示理解并積極配合治療。[日期2][時(shí)間2]患者生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體無力較前無明顯變化，飲水嗆咳仍存在。今日已完善頸部血管超聲、TCD等檢查，結(jié)果回報(bào)如前所述。繼續(xù)目前治療方案，同時(shí)請康復(fù)科會診，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃?？祻?fù)科醫(yī)師會診后建議患者病情穩(wěn)定2-3天后開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。[日期3][時(shí)間3]患者病情穩(wěn)定，無頭痛、頭暈等不適。今日開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括左側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及吞咽功能的空吞咽訓(xùn)練?；颊咴谟?xùn)練過程中配合良好，但仍有輕度飲水嗆咳。繼續(xù)當(dāng)前藥物治療，密切觀察患者康復(fù)訓(xùn)練效果。[日期4][時(shí)間4]患者左側(cè)肢體肌力稍有改善，可在輔助下完成部分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。飲水嗆咳癥狀較前有所減輕，吞咽時(shí)嗆咳次數(shù)減少。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)均正常。繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療。[日期5][時(shí)間5]患者一般情況良好，左側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，能獨(dú)立完成一些簡單動(dòng)作。飲水嗆咳明顯改善，可少量飲水而不嗆咳。今日調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及難度，繼續(xù)鞏固治療效果。[日期6][時(shí)間6]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，飲水嗆咳癥狀基本消失。復(fù)查頭顱MRI提示梗死灶較前有所吸收。與患者及家屬溝通后，考慮患者病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等藥物，定期門診復(fù)診，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天數(shù)：[住院天數(shù)]天4.入院情況：患者因突發(fā)左側(cè)肢體無力伴飲水嗆咳[X]天入院，有高血壓病史。查體左側(cè)肢體肌力4級，吞咽反射減弱，咽反射遲鈍。頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。5.診療經(jīng)過：入院后給予臥床休息、心電監(jiān)護(hù)，給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，病情穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練。6.出院診斷-急性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)，恢復(fù)期）-高血壓病[高血壓分級]7.出院情況：患者左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，飲水嗆咳癥狀基本消失，生命體征平穩(wěn)，無頭痛、頭暈等不適。8.出院醫(yī)囑-繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次。-繼續(xù)