2025年四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地縣級醫(yī)院抗感染專業(yè)案例考試題（含答案）一、案例分析題（共4題，每題20分，共80分）案例一患者，男，55歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天”入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰，量較多，不易咳出。既往有高血壓病史10年，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。入院查體：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP140/90mmHg。神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；痰涂片可見大量革蘭陽性球菌。胸部X線片示：雙下肺斑片狀陰影。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎，高血壓病2級，2型糖尿病。1.根據(jù)患者情況，初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)選擇何種藥物，并說明理由。初始經(jīng)驗性抗感染治療可選擇呼吸喹諾酮類藥物（如莫西沙星）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）。理由：社區(qū)獲得性肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等。該患者為老年人，有基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。?，感染的病原體可能相對復(fù)雜。呼吸喹諾酮類藥物抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及非典型病原體都有良好的抗菌活性，且在肺部組織濃度較高，能較好地覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體。β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑對肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌及流感嗜血桿菌等革蘭陰性菌有較好的抗菌作用，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋非典型病原體，提高初始治療的有效性。2.若患者治療3天后癥狀無明顯改善，應(yīng)考慮哪些因素？應(yīng)考慮以下因素：-病原體因素：可能初始經(jīng)驗性治療未覆蓋真正的病原體，如耐藥菌感染（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌等）、特殊病原體感染（如真菌、結(jié)核分枝桿菌等）。-藥物因素：所選藥物劑量不足、用藥途徑不當(dāng)、藥物相互作用影響了抗菌藥物的療效。-患者自身因素：患者存在免疫功能低下（如糖尿病控制不佳導(dǎo)致免疫功能受損）、呼吸道引流不暢（痰液黏稠不易咳出）等情況，影響了治療效果。-其他因素：可能存在合并其他疾?。ㄈ绶文撃[、胸腔積液等）未被發(fā)現(xiàn)，或者存在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染等情況。3.患者在治療過程中，血糖波動較大，可能與哪些因素有關(guān)？-應(yīng)激因素：感染是一種應(yīng)激狀態(tài)，機體分泌的應(yīng)激激素（如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等）增多，可導(dǎo)致血糖升高。-藥物因素：某些抗菌藥物可能影響血糖，如喹諾酮類藥物可能影響糖代謝，導(dǎo)致血糖異常。另外，使用糖皮質(zhì)激素等藥物也可能引起血糖升高。-飲食因素：患者患病期間飲食不規(guī)律，可能導(dǎo)致血糖波動。-原有糖尿病病情進展：感染可能誘發(fā)糖尿病病情加重，導(dǎo)致血糖難以控制。案例二患者，女，38歲，因“尿頻、尿急、尿痛3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴下腹部墜脹不適，無發(fā)熱、腰痛等癥狀。既往體健。查體：體溫37.2℃，心肺未見異常，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），亞硝酸鹽陽性。中段尿培養(yǎng)結(jié)果未回報。診斷：急性膀胱炎。1.急性膀胱炎的常見病原體有哪些？急性膀胱炎的常見病原體主要為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最為常見，約占75%-90%；其次為腐生葡萄球菌，約占5%-15%；此外，還可見變形桿菌、克雷伯菌屬等。2.對于該患者，初始治療可選擇哪些藥物？初始治療可選擇以下藥物：-磺胺類：如復(fù)方磺胺甲噁唑，其對大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌有較好的抗菌活性，且價格便宜，口服吸收好。-喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，抗菌譜廣，對革蘭陰性桿菌有強大的抗菌作用，且在尿液中濃度較高，是治療急性膀胱炎的常用藥物。-磷霉素氨丁三醇：對大腸埃希菌等常見病原體有良好的抗菌活性，單劑口服給藥方便，耐受性好。3.若患者治療2天后癥狀緩解，但尿常規(guī)仍有少量白細(xì)胞，應(yīng)如何處理？可繼續(xù)當(dāng)前治療至療程結(jié)束。急性膀胱炎的療程一般為3天，雖然癥狀緩解，但尿常規(guī)仍有少量白細(xì)胞可能是炎癥尚未完全消退。繼續(xù)完成既定療程，以確保徹底清除病原體，防止復(fù)發(fā)。同時，囑咐患者多飲水，勤排尿，注意個人衛(wèi)生。療程結(jié)束后復(fù)查尿常規(guī)，若仍有異常，可根據(jù)情況進一步檢查（如尿培養(yǎng)等），必要時調(diào)整治療方案。案例三患者，男，70歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈?0年，此次因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴氣短、喘息，發(fā)熱，體溫38.5℃。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%；痰涂片可見革蘭陰性桿菌。胸部CT示：雙肺紋理增粗、紊亂，可見斑片狀陰影。入院后給予頭孢他啶抗感染治療。1.在選擇頭孢他啶治療時，應(yīng)考慮哪些因素？-抗菌譜：頭孢他啶對革蘭陰性桿菌有強大的抗菌活性，尤其對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有較好的抗菌作用，該患者痰涂片可見革蘭陰性桿菌，頭孢他啶的抗菌譜可覆蓋常見的病原體。-患者基礎(chǔ)疾?。夯颊邽槔夏昴行?，有慢性阻塞性肺疾病病史，可能存在氣道防御功能下降，易發(fā)生革蘭陰性桿菌感染，且可能存在銅綠假單胞菌感染的風(fēng)險，頭孢他啶對這些病原體的抗菌作用符合患者的病情需要。-藥物安全性：頭孢他啶的不良反應(yīng)相對較少，常見的有皮疹、腹瀉等，對于老年患者，安全性相對較高。但需要注意其可能引起的菌群失調(diào)、二重感染等不良反應(yīng)。-藥物相互作用：應(yīng)考慮患者同時使用的其他藥物與頭孢他啶是否存在相互作用，如與氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用時可能增加腎毒性等。2.若患者治療5天后癥狀無改善，且出現(xiàn)腹瀉，可能的原因是什么？-病原體耐藥：可能患者感染的病原體對頭孢他啶耐藥，導(dǎo)致治療無效。如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌等。-腸道菌群失調(diào)：頭孢他啶的使用可能破壞了腸道正常菌群的平衡，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起腹瀉。常見的有艱難梭菌感染，可導(dǎo)致偽膜性腸炎。-其他因素：患者可能合并有其他疾病導(dǎo)致腹瀉，如腸道感染（病毒、細(xì)菌等）、藥物不良反應(yīng)等。另外，患者病情未改善可能存在其他并發(fā)癥（如肺膿腫、呼吸衰竭等）未被及時發(fā)現(xiàn)和處理。3.對于該患者的腹瀉，應(yīng)采取哪些措施？-評估腹瀉情況：詳細(xì)詢問腹瀉的次數(shù)、大便性狀、伴隨癥狀等，進行糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)等檢查，以明確腹瀉的原因。-調(diào)整抗菌藥物：如果考慮是抗菌藥物導(dǎo)致的腹瀉，且病情允許，可考慮停用或更換抗菌藥物。若懷疑艱難梭菌感染，應(yīng)立即停用相關(guān)抗菌藥物。-補充水分和電解質(zhì)：鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補液，以糾正水、電解質(zhì)紊亂。-微生態(tài)制劑：可使用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腹瀉癥狀。-對癥治療：對于腹瀉嚴(yán)重者，可適當(dāng)使用止瀉藥物，但應(yīng)避免使用抑制腸道蠕動的藥物，以免加重感染。案例四患者，女，25歲，因“人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱、腹痛2天”入院?；颊?天前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴下腹部疼痛，陰道有少量血性分泌物。查體：體溫38.8℃，心率102次/分，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞16.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%。婦科檢查：陰道內(nèi)有少量血性分泌物，宮頸舉痛（+），子宮壓痛明顯。診斷：人工流產(chǎn)術(shù)后感染。1.人工流產(chǎn)術(shù)后感染的常見病原體有哪些？常見病原體包括需氧菌和厭氧菌。需氧菌主要有大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等；厭氧菌主要有脆弱擬桿菌、消化鏈球菌等。此外，還可能有衣原體、支原體等病原體感染。2.對于該患者，初始治療應(yīng)選擇何種抗菌藥物聯(lián)合方案？可選擇第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）聯(lián)合甲硝唑。第二代頭孢菌素對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌都有較好的抗菌作用，能覆蓋常見的需氧菌。甲硝唑?qū)捬蹙袕姶蟮目咕钚裕斯ち鳟a(chǎn)術(shù)后感染常合并厭氧菌感染，聯(lián)合使用可同時覆蓋需氧菌和厭氧菌，提高治療效果。也可選擇喹諾酮類（如左氧氟沙星）聯(lián)合甲硝唑，喹諾酮類對需氧菌有良好的抗菌作用，聯(lián)合甲硝唑可兼顧厭氧菌感染。3.若患者治療4天后癥狀仍未緩解，下一步應(yīng)如何處理？-重新評估病情：詳細(xì)詢問患者的癥狀變化，進行全面的體格檢查，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，以及婦科超聲等檢查，以明確是否存在盆腔膿腫等并發(fā)癥。-調(diào)整抗菌藥物：根據(jù)病情及可能的病原體，調(diào)整抗菌藥物方案。如考慮耐藥菌感染，可更換為更高級別的抗菌藥物，如碳青霉烯類（如亞胺培南/西司他丁）等，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。-進一步檢查：進行陰道分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，明確病原體，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。-外科干預(yù)：如果發(fā)現(xiàn)有盆腔膿腫等情況，可根據(jù)情況進行手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下穿刺引流等處理。二、簡答題（共2題，每題10分，共20分）1.簡述抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則如下：-診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查等，明確為細(xì)菌感染時，才考慮應(yīng)用抗菌藥物。對于缺乏細(xì)菌及病原微生物感染證據(jù)的情況，不宜使用抗菌藥物。-盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物：在開始抗菌治療前，應(yīng)及時留取相應(yīng)標(biāo)本進行病原學(xué)檢查，有條件時應(yīng)進行細(xì)菌藥物敏感試驗。在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗性治療。一旦明確病原菌及藥敏結(jié)果，應(yīng)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。-按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥：各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。-抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。2.列舉5種常見的抗菌藥物不良反應(yīng)，并舉例說明。-過敏反應(yīng)：如青霉素類藥物可引起過敏性休克，患者可在用藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、血壓