2025年當病人發(fā)生跌倒墜床的處理流程試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.發(fā)現(xiàn)住院患者發(fā)生跌倒后，護士首先應采取的措施是：A.立即將患者扶至床上B.呼叫醫(yī)生共同處理C.評估患者意識、呼吸及受傷部位D.測量血壓、心率2.患者跌倒后出現(xiàn)右下肢畸形、腫脹伴劇烈疼痛，護士應首先：A.立即搬運患者至檢查室拍X線片B.用軟枕墊高患肢C.對患肢進行制動固定（如夾板、支具）D.給予止痛藥緩解疼痛3.住院患者跌倒后出現(xiàn)意識喪失、呼之不應，護士應立即：A.掐人中刺激清醒B.開放氣道并檢查呼吸、脈搏C.快速推注高滲葡萄糖D.抬高床頭30°4.某78歲患者因“腦梗死”住院，Morse跌倒風險評估量表得分為65分，護士應采取的預防措施中錯誤的是：A.床頭懸掛“防跌倒”警示標識B.允許患者獨自使用衛(wèi)生間C.夜間開啟地燈保持環(huán)境照明D.指導患者穿防滑拖鞋5.患者跌倒后主訴頭痛、惡心、嘔吐，護士應重點觀察的指標是：A.體溫B.瞳孔變化及意識狀態(tài)C.尿量D.食欲6.住院患者墜床后，責任護士需在多長時間內(nèi)向護士長及護理部上報？A.1小時內(nèi)B.2小時內(nèi)C.4小時內(nèi)D.24小時內(nèi)7.對跌倒后疑似脊柱損傷的患者，搬運時應采用：A.一人背抱法B.兩人平托法C.三人軸線翻身法D.四人平抬法（保持頭、頸、軀干在同一水平線）8.某患者跌倒后皮膚擦傷滲血，正確的處理是：A.直接用酒精棉球用力擦拭消毒B.用無菌生理鹽水沖洗后覆蓋凡士林紗布C.暴露傷口等待自然干燥D.立即使用云南白藥粉外敷止血9.預防住院患者跌倒的關鍵措施中，不包括：A.每日評估患者跌倒風險B.教會患者使用床欄及呼叫器C.所有患者均需24小時專人陪護D.保持病房地面干燥無雜物10.患者跌倒后經(jīng)檢查無明顯外傷，但主訴“腰部隱痛”，護士應建議優(yōu)先完善的檢查是：A.腹部B超B.腰椎X線或CTC.心電圖D.血常規(guī)二、填空題（每空1分，共20分）1.Morse跌倒風險評估量表中，“使用行走輔助工具（如拐杖、輪椅）”對應的評分是______分；“存在靜脈輸液”對應的評分是______分；“有跌倒史”對應的評分是______分。2.患者跌倒后，護士需評估的“三史”包括：______、______、______（如是否有頭暈、心悸前驅(qū)癥狀）。3.跌倒后疑似顱內(nèi)出血的典型表現(xiàn)包括：______、______、______、______（至少4項）。4.對跌倒后需轉(zhuǎn)運檢查的患者，護士應重點觀察______、______、______等生命體征變化，轉(zhuǎn)運途中保持______（體位）。5.患者墜床后，護理記錄應包括：______、______、______、______、______（至少5項關鍵信息）。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述住院患者跌倒/墜床后的完整處理流程（需包含6個以上關鍵步驟）。2.列舉跌倒后需緊急處理的5類危急情況及對應的護理措施。3.說明預防住院患者跌倒的“三級預防措施”具體內(nèi)容。四、案例分析題（30分）患者王某，男，82歲，因“冠心病、心功能Ⅲ級”入院，既往有“高血壓病史15年”“腦梗死病史3年（遺留右側(cè)肢體輕度活動障礙）”。入院時Morse跌倒風險評估得分為75分（高風險），護士已給予床頭警示標識、指導家屬陪護、夜間開啟地燈等措施。入院第3日23:00，值班護士聽到病房內(nèi)異響，進入后發(fā)現(xiàn)患者倒在病床旁地面，呼之能應但反應遲鈍，右側(cè)肢體活動障礙加重，左側(cè)頭部有一3cm×2cm血腫，主訴“頭痛、惡心”。請結(jié)合案例回答以下問題：（1）護士到達現(xiàn)場后應立即實施的6項關鍵措施是什么？（12分）（2）需重點評估的內(nèi)容包括哪些？（8分）（3）針對該患者后續(xù)的預防跌倒措施應如何調(diào)整？（10分）參考答案一、單項選擇題1.C（解析：發(fā)現(xiàn)跌倒后首要評估患者生命體征及受傷情況，避免盲目搬動加重損傷）2.C（解析：肢體畸形提示骨折可能，需制動固定后再搬運，避免二次損傷）3.B（解析：意識喪失患者需立即評估呼吸、循環(huán)，必要時啟動心肺復蘇）4.B（解析：高風險患者需有人陪同如廁，禁止獨自使用衛(wèi)生間）5.B（解析：頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，需觀察瞳孔及意識判斷是否有顱內(nèi)出血）6.B（解析：根據(jù)《醫(yī)院護理安全管理制度》，跌倒/墜床需2小時內(nèi)上報）7.D（解析：脊柱損傷需保持頭、頸、軀干在同一軸線，四人平抬法可避免脊髓損傷）8.B（解析：擦傷滲血應先用生理鹽水沖洗，凡士林紗布可保護創(chuàng)面，避免酒精刺激）9.C（解析：并非所有患者都需24小時陪護，需根據(jù)風險等級評估）10.B（解析：腰部隱痛需排除腰椎骨折，X線或CT為首選檢查）二、填空題1.15；20；252.跌倒經(jīng)過（時間、地點、體位）；跌倒前癥狀（頭暈、心悸等）；既往跌倒史3.頭痛加??；頻繁嘔吐；意識障礙（嗜睡、昏迷）；瞳孔不等大；肢體偏癱（任選4項）4.血壓；心率；呼吸；平臥位（或根據(jù)傷情調(diào)整的穩(wěn)定體位）5.跌倒時間、地點；跌倒時活動（如如廁、翻身）；患者主訴（頭痛、疼痛等）；查體結(jié)果（血腫、活動障礙）；已實施措施（制動、通知醫(yī)生）三、簡答題1.完整處理流程：（1）立即評估：判斷患者意識（呼喚、輕拍雙肩）、呼吸、脈搏，檢查有無外傷（血腫、出血、畸形）及功能障礙（肢體活動、語言）；（2）緊急處置：對意識喪失者開放氣道、心肺復蘇；對骨折者制動固定；對出血者壓迫止血；（3）通知醫(yī)生：匯報跌倒情況及評估結(jié)果，配合醫(yī)生完成體格檢查及輔助檢查（如X線、CT）；（4）監(jiān)測病情：持續(xù)觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體活動及主訴變化（如頭痛、嘔吐）；（5）記錄與上報：6小時內(nèi)完成護理記錄（時間、地點、經(jīng)過、處置、患者反應），2小時內(nèi)上報護士長及護理部；（6）后續(xù)措施：與醫(yī)生、家屬溝通病情，調(diào)整護理計劃（如加用床欄、增加陪護），科內(nèi)討論分析跌倒原因并改進預防措施。2.需緊急處理的5類危急情況及措施：（1）意識喪失：立即開放氣道，檢查呼吸、脈搏；無呼吸心跳者啟動CPR；（2）活動性出血（如頭皮裂傷）：無菌紗布加壓包扎，壓迫近心端動脈（如顳淺動脈）；（3）肢體畸形/骨擦音（疑似骨折）：用夾板/硬紙板固定受傷部位，限制活動；（4）劇烈頭痛伴嘔吐（疑似顱內(nèi)出血）：取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予脫水劑（如甘露醇）；（5）呼吸困難（可能合并肋骨骨折或肺挫傷）：保持半臥位，吸氧，監(jiān)測血氧飽和度，必要時聯(lián)系呼吸科會診。3.三級預防措施：（1）一級預防（未發(fā)生跌倒時）：入院2小時內(nèi)完成Morse量表評估；高風險患者懸掛警示標識；環(huán)境管理（地面干燥、無障礙物，夜間照明）；患者教育（穿防滑鞋、使用呼叫器、改變體位時“三步法”：臥床→坐起→站立）；（2）二級預防（曾發(fā)生跌倒或高風險）：增加巡視頻次（每30分鐘1次）；床頭加用雙側(cè)床欄；必要時使用約束帶（需家屬知情同意）；與醫(yī)生溝通調(diào)整可能引起跌倒的藥物（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）；（3）三級預防（跌倒后）：分析跌倒原因（環(huán)境、藥物、疾病因素）；針對性改進措施（如調(diào)整藥物劑量、改造衛(wèi)生間扶手）；對患者及家屬重新進行防跌倒教育（重點強調(diào)夜間活動注意事項）；科內(nèi)組織病例討論，完善科室防跌倒流程。四、案例分析題（1）立即實施的6項關鍵措施：①評估意識：呼喚患者姓名，輕拍雙肩，判斷是否清醒（患者呼之能應但反應遲鈍，提示意識障礙）；②檢查生命體征：測量血壓（高血壓患者跌倒后可能因應激或顱內(nèi)出血導致血壓升高）、心率、呼吸；③觀察頭部血腫：觸診是否有波動感（提示皮下血腫），檢查是否有活動性出血（案例中為閉合性血腫）；④評估肢體活動：對比雙側(cè)肢體肌力（右側(cè)原有活動障礙，現(xiàn)加重需警惕新發(fā)病灶）；⑤詢問主訴：確認頭痛程度、是否有視物模糊、肢體麻木（輔助判斷顱內(nèi)損傷）；⑥緊急處置：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；限制頭部活動（用軟枕固定）；立即通知值班醫(yī)生；（2）需重點評估的內(nèi)容：①神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射（雙側(cè)不等大提示顱內(nèi)壓增高）、肢體肌力（右側(cè)是否完全癱瘓）、病理征（如巴賓斯基征）；②頭部損傷：血腫范圍、是否有顱骨凹陷（觸診）、是否有耳鼻流液（提示顱底骨折）；③生命體征：血壓（是否顯著升高或下降）、心率（是否增快或減慢）、呼吸頻率及節(jié)律（深大呼吸提示酸中毒，潮式呼吸提示顱內(nèi)壓增高）；④既往病史影響：患者有腦梗死病史，需評估跌倒是否誘發(fā)新的腦血管事件（如腦出血、腦梗死）；⑤藥物因素：近期是否使用降壓藥（可能導致低血壓性跌倒）、抗凝藥（增加出血風險）。（3）后續(xù)預防措施調(diào)整：①風險再評估：重新使用Morse量表評估（患者已發(fā)生跌倒，評分可能更高），標記為“極高風險”；②環(huán)境改進：病床加用雙側(cè)可調(diào)節(jié)床欄（確保升起高度超過患者肩部）；衛(wèi)生間增加扶手及防滑墊；夜間使用感應地燈（避免強光刺激）；③護理措施強化：增加巡視頻次至每15分鐘1次；夜間協(xié)助患者如廁（禁止獨自活動）；指導家屬24小時陪護（重點時段：0:00-5:00）；④用藥管理：與醫(yī)生溝通