2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(附參考答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下關(guān)于病歷定義的描述正確的是（）A.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷B.病歷僅指住院患者的診療記錄，不包括門急診患者的就診記錄C.病歷是患者自行記錄的健康檔案，與醫(yī)療機構(gòu)無關(guān)D.病歷僅包括客觀檢查結(jié)果，不包括醫(yī)生的分析記錄2.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年3.住院病歷中，首次病程記錄應在患者入院后（）內(nèi)完成A.2小時B.6小時C.8小時D.24小時4.搶救記錄應在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供（），確保各環(huán)節(jié)操作可追溯A.匿名登錄功能B.唯一身份標識和認證C.自動修改記錄功能D.多人共享賬號6.患者要求復制病歷資料時，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋（）A.醫(yī)療機構(gòu)公章B.病歷管理專用章C.科室章D.醫(yī)師個人簽章7.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).直接刮擦刪除C.在錯字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人簽名D.撕頁重寫8.手術(shù)記錄應當由（）在術(shù)后24小時內(nèi)完成A.第一助手B.參與手術(shù)的護士C.術(shù)者D.實習醫(yī)生9.死亡病例討論記錄應當在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3天D.24小時10.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，患者住院期間，病歷由（）負責保管A.患者本人B.患者家屬C.住院科室D.病案管理部門二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑墨水或碳素墨水D.上級醫(yī)師審核修改后無需簽名2.以下屬于主觀病歷資料的有（）A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診意見D.實驗室檢查報告3.電子病歷的基本規(guī)范包括（）A.電子病歷系統(tǒng)應當具備患者身份標識功能B.應設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限C.電子病歷歸檔后可隨意修改D.需保存完整的操作日志4.病歷封存的適用情形包括（）A.患者認為病歷記錄不真實B.發(fā)生醫(yī)療糾紛時C.患者要求查閱病歷時D.醫(yī)療機構(gòu)懷疑病歷被篡改5.住院病歷中的“入院記錄”應包含的內(nèi)容有（）A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個人史C.體格檢查D.初步診斷及醫(yī)師簽名三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）4.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構(gòu)可收取工本費，但不得拒絕提供復制服務。（）5.搶救急?；颊邥r，因搶救未能及時書寫病歷的，可在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述病歷書寫中“及時”原則的具體要求。2.列舉5項《病歷書寫基本規(guī)范》中對病歷修改的規(guī)定。3.電子病歷系統(tǒng)需滿足哪些功能要求以保障病歷的安全性？4.簡述患者復制病歷資料的具體流程（需包含申請、審核、復制、蓋章等環(huán)節(jié)）。五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：某患者因“腹痛3小時”到急診科就診，值班醫(yī)師張某接診后，初步診斷為“急性胃腸炎”，開具了輸液處方?；颊咻斠哼^程中突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效死亡。家屬質(zhì)疑病歷記錄不完整，要求查閱并復制病歷。經(jīng)查，張某的門診病歷記錄僅寫“腹痛待查”，未記錄體格檢查結(jié)果（如腹部壓痛、反跳痛），且搶救記錄為次日補記，未注明補記時間；電子病歷系統(tǒng)中，張某的登錄賬號為科室共用，無法追溯具體操作人。問題：（1）指出本案例中存在的病歷書寫與管理問題（至少4項）。（2）針對問題提出整改措施。案例2（13分）：某住院患者術(shù)后第3天出現(xiàn)切口感染，主管醫(yī)師李某在病程記錄中僅寫“切口滲液，加強換藥”，未記錄滲液顏色、量及細菌培養(yǎng)結(jié)果；上級醫(yī)師王某未在24小時內(nèi)審核該記錄；術(shù)后第7天，實習醫(yī)生趙某在未取得帶教醫(yī)師授權(quán)的情況下，直接在手術(shù)記錄上簽名；患者出院時，李某將病歷交給患者家屬自行保管。問題：（1）分析病歷書寫與管理中的違規(guī)行為（至少5項）。（2）結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》說明正確做法。參考答案一、單項選擇題1.A2.C3.C4.C5.B6.B7.C8.C9.A10.C二、多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×（應為6小時內(nèi)補記）四、簡答題1.病歷書寫“及時”原則的具體要求：（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；（2）入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；（3）首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成；（4）術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成；（5）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間；（6）上級醫(yī)師查房記錄在查房后及時完成，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成。2.《病歷書寫基本規(guī)范》中對病歷修改的規(guī)定：（1）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間，修改人簽名；（2）不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；（3）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任；（4）修改時需保持原記錄內(nèi)容可識別，修改痕跡清晰；（5）電子病歷修改時，系統(tǒng)需保留修改痕跡、操作時間和修改人信息。3.電子病歷系統(tǒng)保障安全性的功能要求：（1）具備患者身份唯一標識功能，確保電子病歷與患者一一對應；（2）為醫(yī)務人員分配唯一的身份標識和電子簽名，確保操作可追溯；（3）設置書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限，避免越權(quán)操作；（4）保存完整的操作日志，記錄時間、內(nèi)容、操作人員等信息；（5）具備數(shù)據(jù)備份和恢復功能，防止病歷數(shù)據(jù)丟失；（6）采取加密措施，保護患者隱私，防止病歷信息泄露。4.患者復制病歷資料的具體流程：（1）申請：患者或其代理人向醫(yī)療機構(gòu)提出復制申請，需提供有效身份證明（患者本人需身份證；代理人需患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書）；（2）審核：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理部門審核申請材料，確認申請人身份及權(quán)限；（3）復制：審核通過后，在醫(yī)務人員監(jiān)督下復制病歷資料（可復制范圍包括門急診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告等客觀資料）；（4）蓋章：復制的病歷資料需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章；（5）收費：按規(guī)定收取工本費，并出具收費憑證。五、案例分析題案例1答案：（1）存在的問題：①門診病歷記錄不完整：未記錄體格檢查結(jié)果（如腹部壓痛、反跳痛），違反“客觀、完整”原則；②搶救記錄補記不規(guī)范：未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且未注明補記時間；③電子病歷賬號管理混亂：使用科室共用賬號，無法追溯具體操作人，違反“唯一身份標識”要求；④初步診斷與記錄不一致：門診記錄寫“腹痛待查”，但實際開具“急性胃腸炎”處方，存在記錄與診療行為不符。（2）整改措施：①加強醫(yī)師培訓，規(guī)范病歷書寫，確保記錄內(nèi)容完整、準確；②明確搶救記錄補記時限（6小時內(nèi)），并要求注明補記時間及補記人簽名；③電子病歷系統(tǒng)需為醫(yī)務人員分配唯一賬號，禁止共用，確保操作可追溯；④建立病歷質(zhì)控機制，定期抽查門診病歷，避免診斷與記錄矛盾。案例2答案：（1）違規(guī)行為：①病程記錄內(nèi)容不詳細：未記錄切口滲液顏色、量及細菌培養(yǎng)結(jié)果，違反“準確、完整”原則；②上級醫(yī)師未及時審核：主治醫(yī)師王某未在24小時內(nèi)審核病程記錄；③實習醫(yī)生擅自簽名：實習醫(yī)生趙某未取得帶教醫(yī)師授權(quán)，直接在手術(shù)記錄上簽名；④手術(shù)記錄書寫主體錯誤：手術(shù)記錄應由術(shù)者完成，而非實習醫(yī)生；⑤病歷保管違規(guī)：患者住院期間病歷應由科室保管，出院后交病案管理部門，不得交患者家屬自行保管。（2）正確做法：①病程記錄需詳細記錄病情變化及診療措施，包括切口滲液的顏色（如膿性、血性）、量（如約5ml）、實驗室檢查結(jié)果（如細菌培養(yǎng)