2025年護理文書書寫規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于護理文書的描述，錯誤的是（）A.是醫(yī)療護理活動的原始記錄B.具有法律效力C.僅用于臨床教學，不涉及法律糾紛D.是評價護理質量的重要依據(jù)2.體溫單中，口溫的正常繪制符號是（）A.藍“●”B.紅“●”C.藍“×”D.紅“○”3.患者因發(fā)熱給予物理降溫后，復測體溫的時間應為（）A.15分鐘B.30分鐘C.60分鐘D.90分鐘4.護理記錄單（一般患者）的書寫時間要求是（）A.每日至少記錄1次B.病情變化時隨時記錄C.僅記錄陽性體征D.由實習護士獨立完成5.出入液量記錄單的統(tǒng)計時段通常為（）A.早7點至晚7點B.晚7點至次晨7點C.早8點至次晨8點D.任意24小時時段6.手術護理記錄中，無需記錄的內容是（）A.患者體位B.術中輸血情況C.家屬探視記錄D.器械物品清點結果7.長期醫(yī)囑的有效時間為（）A.24小時內B.48小時內C.至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑為止D.僅執(zhí)行1次8.護理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護理問題B.護理措施C.護理結果D.護理目標9.電子護理文書的保存時間應至少為（）A.1年B.3年C.5年D.15年10.特別護理記錄單（危重患者）的適用對象不包括（）A.大手術后患者B.生活完全自理的普通患者C.昏迷患者D.需嚴密觀察病情的患者二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書的核心特點包括（）A.客觀性B.主觀性C.及時性D.完整性E.隨意性2.體溫單中，需用藍黑或碳素墨水填寫的項目有（）A.姓名、科別B.入院日期C.手術（分娩）日期D.體溫符號E.血壓數(shù)值3.護理記錄的書寫原則包括（）A.客觀真實B.及時準確C.簡明扼要D.主觀推斷E.完整規(guī)范4.下列護理文書中，需要填寫“楣欄”（患者基本信息欄）的有（）A.一般患者護理記錄單B.危重患者護理記錄單C.手術護理記錄單D.出入液量記錄單E.醫(yī)囑執(zhí)行單5.電子護理文書的特殊要求包括（）A.系統(tǒng)需具備安全性B.操作人員需身份認證C.修改時需保留原記錄痕跡D.無需與紙質文書同步E.歸檔后可隨意刪除6.下列屬于長期醫(yī)囑的有（）A.一級護理B.低鹽飲食C.青霉素80萬U肌內注射bidD.血常規(guī)檢查E.地西泮5mg睡前口服7.護理記錄中“O”（結果）部分應記錄的內容包括（）A.患者主訴“疼痛減輕”B.血壓130/80mmHgC.給予布洛芬口服D.傷口無滲血E.制定疼痛護理計劃8.下列操作需雙人核對并簽名的有（）A.輸血前核對B.搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.手術患者交接D.測量體溫E.發(fā)放口服藥9.體溫單中，脈搏短絀的正確繪制方法是（）A.脈搏用紅“●”表示B.心率用紅“○”表示C.脈搏與心率之間用紅線連接D.心率與心率之間用藍線連接E.脈搏與脈搏之間用藍線連接10.護理文書書寫中禁止的行為包括（）A.刮擦、挖補記錄內容B.剪貼他人記錄C.漏記關鍵病情變化D.使用“好轉”“穩(wěn)定”等模糊描述E.主觀臆斷患者未主訴的癥狀三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.護理文書書寫后如發(fā)現(xiàn)錯誤，可直接涂抹修改。（）2.物理降溫后30分鐘需復測體溫并記錄在體溫單上。（）3.護理記錄中可使用“患者一般情況好”等籠統(tǒng)描述。（）4.手術護理記錄中需記錄術中追加的器械、物品數(shù)量。（）5.出入液量統(tǒng)計時，口服用藥的液體量需計入入量。（）6.電子護理文書需經(jīng)操作人員電子簽名，無需手寫簽名。（）7.長期醫(yī)囑的有效時間為24小時，超過需重新開具。（）8.特別護理記錄單需每2小時記錄1次，無論患者病情是否穩(wěn)定。（）9.體溫單中手術日期應使用紅筆填寫，連續(xù)填寫至術后第10天。（）10.護理記錄需體現(xiàn)“評估-措施-效果”的動態(tài)過程。（）四、簡答題（每題5分，共30分）1.簡述護理文書書寫的六大原則及其具體含義。2.體溫單中“脈搏短絀”的繪制規(guī)范是什么？請詳細描述。3.護理記錄的“PIO”模式具體指什么？各部分需記錄哪些內容？4.危重患者護理記錄應包含哪些核心內容？（至少列出5項）5.電子護理文書與紙質護理文書的書寫要求有何不同？（至少列出3點）6.長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑的主要區(qū)別是什么？請舉例說明。五、案例分析題（共10分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”行闌尾切除術后3小時，返回病房。責任護士李某書寫護理記錄如下：“患者術后安返病房，神志清，未訴特殊不適，傷口敷料干燥，尿管通暢，有尿液引出。已告知患者臥床休息，觀察病情變化?！眴栴}：請指出該護理記錄存在的主要問題，并說明正確的書寫要求。參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.C6.C7.C8.C9.B10.B二、多項選擇題1.ACD2.ABC3.ABCE4.ABCD5.ABC6.ABCE7.ABD8.ABC9.ABCE10.ABCE三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、簡答題1.六大原則及含義：-客觀：記錄患者真實狀態(tài)，避免主觀推斷（如記錄“患者主訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”）。-真實：內容源于護理觀察或患者主訴，禁止虛構。-準確：使用規(guī)范術語（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓高”），數(shù)值精確到單位。-及時：病情變化后30分鐘內記錄，搶救時同步記錄（未及時記錄需6小時內補記并注明）。-完整：涵蓋護理評估、措施、效果，無漏項（如出入液量需記錄具體數(shù)值和單位）。-規(guī)范：使用藍黑/碳素墨水（電子文書需符合系統(tǒng)格式），簽名清晰，無刮擦。2.脈搏短絀繪制規(guī)范：脈搏短絀（心率＞脈率）時，脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示；相鄰脈搏用紅線連接，相鄰心率用紅線連接；在心率與脈搏同一縱格內，用紅筆自心率“○”至脈搏“●”畫一橫線填滿。3.“PIO”模式內容：-P（Problem）：護理問題，記錄患者現(xiàn)存或潛在的健康問題（如“疼痛：與手術切口有關”）。-I（Intervention）：護理措施，記錄針對問題實施的具體操作（如“協(xié)助患者取半臥位，給予布洛芬50mg口服”）。-O（Outcome）：護理結果，記錄措施后的效果（如“30分鐘后患者主訴疼痛評分由7分降至3分”）。4.危重患者護理記錄核心內容：生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；出入液量（具體數(shù)值及種類，如“輸液1000ml，尿量400ml”）；病情變化（如“意識由清醒轉為嗜睡”）；護理措施（如“吸痰1次，引出白色黏痰約5ml”）；治療反應（如“靜注呋塞米后30分鐘尿量增加至150ml”）；特殊檢查/操作（如“導尿成功，保留尿管”）。5.電子與紙質文書的區(qū)別：-簽名方式：電子文書需電子簽名（系統(tǒng)自動生成），紙質需手寫簽名。-修改要求：電子文書修改需保留原內容并顯示修改人、時間；紙質文書修改需劃雙線并簽名。-保存形式：電子文書需備份至專用存儲設備，紙質文書按病歷歸檔保存。-時效性：電子文書可實時共享，紙質文書需人工傳遞。6.長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑區(qū)別：-長期醫(yī)囑：有效時間＞24小時，至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑為止（如“一級護理”“低鹽飲食”“氨氯地平5mgqd”）。-臨時醫(yī)囑：有效時間≤24小時，多為一次性執(zhí)行（如“血常規(guī)+凝血功能檢查”“地西泮10mg立即肌注”“今日10:00在局麻下行闌尾切除術”）。五、案例分析題存在問題及正確要求：（1）生命體征未記錄：術后患者需記錄具體生命體征（如“T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg”），僅寫“神志清”不完整。（2）傷口描述不具體：“敷料干燥”未說明有無滲血/滲液范圍（如“右下腹切口敷料干燥，無滲血滲液，輔料覆蓋面積10cm×8cm”）。（3）尿管觀察不詳細：“有尿液引出”未記錄尿量、顏色（如“尿管通暢，引流出淡黃色尿液約150ml”）。（4）護理措施缺乏針對性：“告知臥床休息”應具體（如“告知患者術后6小時內去枕平臥位，6小時后可半臥位”）。（5）未體現(xiàn)動態(tài)評