外科護(hù)理常見問題與應(yīng)對策略引言外科護(hù)理是外科治療體系的核心環(huán)節(jié)之一，貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)全過程，其質(zhì)量直接影響患者手術(shù)安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及康復(fù)速度。在臨床實踐中，外科護(hù)理常面臨術(shù)后疼痛、切口感染、深靜脈血栓（DVT）、尿潴留、胃腸道功能延遲恢復(fù)等共性問題，這些問題若處理不當(dāng)，可能延長住院時間、增加醫(yī)療成本，甚至威脅患者生命安全。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗與循證依據(jù)，針對外科護(hù)理常見問題提出系統(tǒng)化應(yīng)對策略，旨在為護(hù)理人員提供實用的實踐指導(dǎo)。一、術(shù)后疼痛管理：精準(zhǔn)評估與多模式干預(yù)術(shù)后疼痛是外科患者最常見的癥狀之一，不僅增加患者痛苦，還會抑制呼吸、循環(huán)及消化功能，延緩切口愈合。應(yīng)對策略需圍繞“精準(zhǔn)評估、個體化干預(yù)”展開：1.標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評估采用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬評分法（VAS）定期評估疼痛程度（每4小時1次，或根據(jù)患者需求調(diào)整），記錄疼痛的部位、性質(zhì)（如脹痛、刺痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、咳嗽）。對于無法溝通的患者（如昏迷、兒童），可通過觀察表情、肢體動作（如皺眉、蜷曲）等行為指標(biāo)判斷疼痛。2.多模式鎮(zhèn)痛方案輕度疼痛（NRS1-3分）：首選非甾體抗炎藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚），注意避免與糖皮質(zhì)激素合用（增加消化道出血風(fēng)險）。中度疼痛（NRS4-6分）：采用弱阿片類藥物（如曲馬多）聯(lián)合非甾體抗炎藥，減少阿片類藥物用量。重度疼痛（NRS7-10分）：給予強阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼），可通過口服、靜脈或自控鎮(zhèn)痛（PCA）方式給藥。用藥期間需密切觀察副作用（如便秘、惡心、呼吸抑制），便秘者可預(yù)防性使用乳果糖，呼吸抑制者需備好納洛酮。3.非藥物輔助干預(yù)物理療法：術(shù)后24小時內(nèi)切口疼痛可采用冷敷（15-20分鐘/次，3-4次/天），減輕局部腫脹；24小時后可改為熱敷（40-45℃），促進(jìn)血液循環(huán)。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（鼻吸4秒、屏氣2秒、口呼6秒）、冥想或聽舒緩音樂，降低交感神經(jīng)興奮度。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過低頻率電流刺激皮膚神經(jīng)，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，適用于慢性切口疼痛。4.患者教育向患者及家屬強調(diào)“疼痛管理是康復(fù)的重要環(huán)節(jié)”，告知其“強忍疼痛會延緩恢復(fù)”，鼓勵及時報告疼痛（如NRS≥4分需告知護(hù)士）。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物（如口服藥需空腹或餐后1小時服用）及非藥物干預(yù)方法。二、切口感染預(yù)防：從術(shù)前到術(shù)后的全程管控切口感染是外科常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為2%-5%，不僅延長住院時間，還可能導(dǎo)致切口裂開、敗血癥等嚴(yán)重后果。預(yù)防需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程：1.術(shù)前準(zhǔn)備皮膚清潔：術(shù)前1天指導(dǎo)患者用肥皂洗澡，去除皮膚污垢；對于毛發(fā)旺盛者，可剪去切口周圍10cm內(nèi)的毛發(fā)（避免剃毛，減少皮膚損傷）。高危因素控制：對于糖尿病患者，術(shù)前需將血糖控制在7.8mmol/L以下；營養(yǎng)不良者（如白蛋白<35g/L），術(shù)前可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持（如補充蛋白質(zhì)、維生素）?？股仡A(yù)防：對于清潔-污染手術(shù)（如胃腸道手術(shù)），術(shù)前30分鐘-1小時靜脈輸注抗生素（如頭孢呋辛），術(shù)后24小時內(nèi)停用（避免長期使用導(dǎo)致耐藥）。2.術(shù)中配合嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒（碘伏消毒2-3次，范圍超過切口15cm）；保持手術(shù)區(qū)域無菌（如鋪巾時避免接觸非無菌區(qū)域）；減少手術(shù)時間（每延長1小時，感染風(fēng)險增加5%-10%）。3.術(shù)后護(hù)理切口觀察：每天檢查切口有無紅、腫、熱、痛及滲液（如膿性滲液提示感染），測量體溫（若體溫>38.5℃且持續(xù)2天以上，需警惕切口感染）。切口換藥：無菌紗布每天更換1次（滲液多者可增加至2-3次）；換藥時戴手套，用生理鹽水清潔切口（避免使用酒精，刺激肉芽組織），再用碘伏消毒，最后覆蓋無菌敷料。保持切口干燥：避免切口沾水（如洗澡時用防水貼覆蓋）；腹部切口可使用腹帶固定，減少切口張力（尤其在咳嗽、翻身時）。4.營養(yǎng)支持術(shù)后鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果），促進(jìn)肉芽組織生長。對于無法經(jīng)口進(jìn)食者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻飼營養(yǎng)液）。三、深靜脈血栓（DVT）防控：風(fēng)險分層與綜合干預(yù)DVT是外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞（PE），死亡率高達(dá)15%-30%。防控關(guān)鍵是“風(fēng)險評估+分層干預(yù)”：1.風(fēng)險評估術(shù)前采用Caprini評分量表評估患者DVT風(fēng)險（低危：0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危：≥5分）。高危因素包括：年齡>60歲、肥胖（BMI>30）、長期臥床、惡性腫瘤、既往DVT病史等。2.機(jī)械預(yù)防梯度壓力襪（GCS）：適用于中高?；颊撸瑝毫哪_踝（20-30mmHg）到大腿（10-15mmHg）逐漸遞減，促進(jìn)下肢靜脈回流。每天穿戴時間不少于18小時，注意觀察下肢皮膚有無壓瘡（如腳踝處）。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣擠壓下肢，模擬肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流。每天使用2-3次，每次30-60分鐘，適用于無法下床活動的患者。3.藥物預(yù)防低分子肝素（LMWH）：適用于高危及極高?；颊撸ㄈ鏑aprini≥5分），術(shù)后12-24小時開始皮下注射（如依諾肝素40mg/天），持續(xù)7-10天。用藥期間需觀察有無出血傾向（如牙齦出血、皮下瘀斑、血尿），定期監(jiān)測凝血功能（如APTT）。直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班，適用于無嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率>30ml/min），具有無需監(jiān)測凝血功能的優(yōu)勢。4.早期活動床上活動：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運動（屈伸踝關(guān)節(jié)，每次10-15分鐘，3-4次/天）、股四頭肌收縮運動（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10-15次，3-4次/天）。下床活動：病情允許時，術(shù)后24小時內(nèi)可坐起，48小時內(nèi)下床站立（如腹部手術(shù)患者），逐漸增加活動量（如每天行走10-15分鐘）。四、術(shù)后尿潴留：誘導(dǎo)排尿與個體化處理術(shù)后尿潴留是下腹部、肛門直腸手術(shù)常見并發(fā)癥（發(fā)生率約10%-20%），主要因麻醉抑制膀胱逼尿肌、手術(shù)刺激盆腔神經(jīng)或臥床導(dǎo)致排尿反射減弱。應(yīng)對策略需遵循“先誘導(dǎo)、后藥物、再導(dǎo)尿”的原則：1.誘導(dǎo)排尿感官刺激：讓患者聽流水聲（靠近水龍頭）、用溫水（38-40℃）沖洗會陰部，刺激尿道黏膜，誘發(fā)排尿反射。熱敷下腹部：用熱水袋或熱毛巾敷于恥骨聯(lián)合上方（下腹部），每次15-20分鐘，促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。改變體位：病情允許時，讓患者坐起或站立排尿（如剖宮產(chǎn)術(shù)后患者），利用重力作用促進(jìn)排尿。2.藥物干預(yù)若誘導(dǎo)排尿無效，可給予新斯的明（0.5-1mg肌肉注射），增強膀胱逼尿肌收縮力。注意：機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻（如前列腺增生）患者禁用。3.導(dǎo)尿術(shù)若以上方法均無效，需進(jìn)行無菌導(dǎo)尿：選擇16-18號硅膠導(dǎo)尿管，插入深度為男性20-22cm、女性4-6cm（見尿后再插入1-2cm）；導(dǎo)尿后記錄尿量（若尿量>500ml，需保留導(dǎo)尿管1-2天，避免再次尿潴留）。導(dǎo)尿后需觀察尿道口有無滲血、紅腫（預(yù)防尿路感染）。五、胃腸道功能恢復(fù)延遲：早期干預(yù)與功能促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能延遲恢復(fù)（如腹脹、排氣延遲）是腹部手術(shù)常見問題，主要因麻醉抑制、手術(shù)刺激腸管或臥床導(dǎo)致腸蠕動減弱。應(yīng)對策略需強調(diào)“早期進(jìn)食+功能刺激”：1.早期進(jìn)食根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整飲食：非腹部手術(shù)（如甲狀腺、乳腺手術(shù)）：術(shù)后6小時可進(jìn)流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)（如粥、面條）和普通飲食。腹部手術(shù)（如胃大部切除、結(jié)腸癌根治術(shù)）：術(shù)后24-48小時可進(jìn)少量流質(zhì)飲食（如____ml米湯），若無腹脹、嘔吐，可逐漸增加食量（每天增加____ml）。早期進(jìn)食可刺激胃腸道蠕動，促進(jìn)消化液分泌。2.胃腸減壓對于腹部手術(shù)患者，術(shù)后可放置胃腸減壓管，吸出胃內(nèi)氣體和液體，減輕腹脹。護(hù)理要點：保持管腔通暢：定期擠壓（每2-4小時1次），避免扭曲、堵塞；若管腔堵塞，可用生理鹽水（20-30ml）沖洗。觀察引流液：正常引流液為無色或淡黃色，量逐漸減少（術(shù)后第一天約____ml，以后每天減少____ml）；若出現(xiàn)血性引流液（如胃大部切除術(shù)后），需及時報告醫(yī)生。3.腹部按摩與運動腹部按摩：指導(dǎo)患者或家屬以肚臍為中心，順時針按摩下腹部（每次10-15分鐘，3-4次/天），促進(jìn)腸蠕動。床上運動：術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身運動（每2小時1次）、抬腿運動（伸直下肢，抬高15-30°，保持5秒，重復(fù)10-15次，3-4次/天），刺激胃腸道功能恢復(fù)。4.藥物干預(yù)促胃動力藥：如多潘立酮（10mg口服，3次/天），促進(jìn)胃排空，緩解腹脹。通便藥物：如開塞露（20ml肛門注入）、乳果糖（10-15ml口服，2次/天），適用于便秘患者（避免使用強瀉藥，如番瀉葉，防止電解質(zhì)紊亂）。六、引流管護(hù)理：固定、通暢與感染預(yù)防引流管是外科術(shù)后觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥的重要工具（如腹腔引流管、胸腔閉式引流管、膽道引流管），常見問題包括脫出、堵塞、感染。護(hù)理要點需圍繞“固定、通暢、觀察、感染預(yù)防”展開：1.妥善固定腹腔引流管：用3M膠帶交叉固定在腹壁上（“工”字形固定），或用引流管固定裝置（如卡扣）固定；引流袋用別針固定在床旁（低于切口平面30-50cm），避免反流。胸腔閉式引流管：固定在胸壁上（用縫線固定），引流瓶置于床旁地面（低于胸腔____cm），避免瓶內(nèi)液體倒流入胸腔。2.保持通暢定期擠壓引流管（每2-4小時1次）：用手捏緊引流管近端，向遠(yuǎn)端擠壓，排出管內(nèi)血塊或膿液。避免扭曲、受壓：觀察引流管有無打折（如患者翻身時），及時調(diào)整體位。3.觀察引流液每天記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)：腹腔引流液：正常為淡紅色或淡黃色，量逐漸減少（術(shù)后第一天約____ml，以后每天減少____ml）；若量突然增加（如>500ml/天）或顏色變深（如血性），需警惕腹腔出血。胸腔引流液：正常為淡紅色，量逐漸減少（術(shù)后第一天約____ml，以后每天減少____ml）；若出現(xiàn)膿性引流液，需警惕胸腔感染。4.預(yù)防感染更換引流袋：每天更換1次（用無菌操作，戴手套，碘伏消毒引流管接口），避免交叉感染。保持皮膚清潔：引流管周圍皮膚用碘伏消毒（每天1次），若有滲液，及時更換敷料（如無菌紗布）。5.拔管護(hù)理當(dāng)引流液量減少（如腹腔引流液<50ml/天、胸腔引流液<100ml/天）、顏色正常（如淡黃色）、患者無不適（如腹脹、胸痛）時，可考慮拔管。拔管時需緩慢拔出（避免牽拉），拔管后觀察切口有無滲液、出血（如腹腔引流管拔管后，需用無菌紗布覆蓋切口）。七、外科患者心理護(hù)理：共情溝通與認(rèn)知支持外科患者常因?qū)κ中g(shù)的恐懼、對康復(fù)的擔(dān)憂而出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，這些情緒會影響疼痛感知、免疫功能及康復(fù)速度。心理護(hù)理需遵循“共情、傾聽、支持”原則：1.主動溝通，建立信任護(hù)理人員應(yīng)主動與患者交流（如每天至少1次，每次10-15分鐘），使用溫和的語言（如“您今天感覺怎么樣？”“有什么需要我?guī)兔Φ膯?？”），傾聽患者的訴求（如“我擔(dān)心手術(shù)會留疤”“我怕術(shù)后疼痛”）。溝通時要保持眼神交流，避免打斷患者（讓患者感受到被尊重）。2.提供信息支持，糾正錯誤認(rèn)知對于恐懼手術(shù)的患者：解釋手術(shù)的必要性（如“這個手術(shù)可以切除腫瘤，防止擴(kuò)散”）、手術(shù)過程（如“手術(shù)會用麻醉，不會疼”）及術(shù)后恢復(fù)情況（如“術(shù)后3天可以下床，1周可以出院”），減少其不確定性。對于擔(dān)心疼痛的患者：告知其“疼痛是可以控制的”（如“我們會用藥物和非藥物方法幫你止痛”），糾正“強忍疼痛是勇敢”的錯誤認(rèn)知。對于焦慮康復(fù)的患者：介紹成功案例（如“上次有個患者和你情況一樣，術(shù)后2周就恢復(fù)了”），增強其信心。3.給予情感支持，緩解負(fù)面情緒共情回應(yīng)：當(dāng)患者表達(dá)負(fù)面情緒時，給予理解（如“我能理解你現(xiàn)在的擔(dān)心，換做是我也會害怕”），避免否定（如“別害怕，沒什么大不了的”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、冥想或聽舒緩音樂（如古典音樂、自然聲音），降低焦慮水平。社會支持：聯(lián)系患者的家屬或朋友，讓他們陪伴患者（如每天探視1-2次），給予情感支持；對于孤獨的患者，可介紹同病房的患者認(rèn)識（如“隔壁床的阿姨也是