（202X版·V1.0）一、新型冠狀病毒疫苗接種知情告知書本告知書依據(jù)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》《預(yù)防接種工作規(guī)范》等法律法規(guī)制定，旨在向受種者或其監(jiān)護(hù)人全面告知新型冠狀病毒疫苗（以下簡(jiǎn)稱“本疫苗”）的相關(guān)信息，保障受種者的知情同意權(quán)。（一）疫苗基本信息1.疫苗名稱：新型冠狀病毒滅活疫苗（Vero細(xì)胞）/重組新型冠狀病毒疫苗（CHO細(xì)胞）/腺病毒載體新型冠狀病毒疫苗（5型腺病毒載體）（根據(jù)實(shí)際接種疫苗填寫）2.疫苗類型：滅活疫苗/重組蛋白疫苗/腺病毒載體疫苗（根據(jù)實(shí)際類型填寫）3.生產(chǎn)企業(yè)：XX生物制品有限公司/XX科技有限公司（根據(jù)實(shí)際企業(yè)填寫）4.批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S202XXXXX/緊急使用授權(quán)（EUA）編號(hào)：XXXXX（根據(jù)實(shí)際批準(zhǔn)文件填寫）5.有效期：24個(gè)月（以疫苗說(shuō)明書為準(zhǔn)）（二）接種目的本疫苗用于預(yù)防新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染所致的疾?。–OVID-19），降低重癥、危重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前研究顯示，接種后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，保護(hù)效力符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（三）接種程序與劑量1.接種程序：滅活疫苗：基礎(chǔ)免疫為2劑次，間隔3-8周；重組蛋白疫苗：基礎(chǔ)免疫為3劑次，相鄰2劑間隔4-8周；腺病毒載體疫苗：基礎(chǔ)免疫為1劑次（加強(qiáng)免疫程序按國(guó)家最新規(guī)定執(zhí)行）。2.接種劑量：每劑0.5ml（以疫苗說(shuō)明書為準(zhǔn)）。3.接種途徑：肌肉注射，首選上臂三角肌。（四）接種禁忌與暫緩接種情形1.**絕對(duì)禁忌**（禁止接種）：對(duì)本疫苗所含任何成分（如滅活病毒、鋁佐劑、重組蛋白、腺病毒載體等）過(guò)敏者；既往接種同類疫苗后出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）者；患有未控制的癲癇或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ鐧M貫性脊髓炎、格林-巴利綜合征、脫髓鞘疾病等）者；正在發(fā)熱（體溫≥38.5℃）或處于急性疾病發(fā)作期、嚴(yán)重慢性疾病處于進(jìn)展期者（如嚴(yán)重心力衰竭、腎衰竭、惡性腫瘤化療期間等）；妊娠期婦女（暫緩至妊娠結(jié)束后接種）。2.**暫緩接種**（待情況好轉(zhuǎn)后評(píng)估）：輕微急性疾病（如感冒、腹瀉等）癥狀消失后；慢性疾病穩(wěn)定期（如高血壓、糖尿病等控制良好）；接種前14天內(nèi)接種過(guò)其他疫苗（如流感疫苗、HPV疫苗等）者，需間隔14天以上；哺乳期婦女（無(wú)明確禁忌，建議權(quán)衡利弊后接種，接種后可繼續(xù)哺乳）。（五）可能的不良反應(yīng)及處理本疫苗安全性良好，不良反應(yīng)多為輕度至中度，通常在接種后1-3天內(nèi)自行緩解。常見不良反應(yīng)及處理如下：不良反應(yīng)類型表現(xiàn)處理建議**局部反應(yīng)**接種部位疼痛、紅腫、硬結(jié)（直徑≤5cm）保持局部清潔，避免搔抓，無(wú)需特殊處理**全身反應(yīng)**發(fā)熱（體溫≤38.5℃）、乏力、頭痛、肌肉酸痛多飲水、休息，可采用物理降溫（如溫水擦?。?*罕見不良反應(yīng)**接種部位紅腫（直徑＞5cm）、發(fā)熱（體溫＞38.5℃持續(xù)＞2天）及時(shí)就醫(yī)，告知接種史**極罕見不良反應(yīng)**嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（如呼吸困難、血壓下降、意識(shí)喪失等）立即撥打120急救電話，現(xiàn)場(chǎng)給予腎上腺素等急救措施（接種點(diǎn)備有急救藥品）提示：接種后請(qǐng)留觀30分鐘，以便及時(shí)處理嚴(yán)重不良反應(yīng)。（六）接種前后注意事項(xiàng)1.**接種前**：如實(shí)告知接種醫(yī)生健康狀況（如過(guò)敏史、慢性病史、近期用藥情況等）；攜帶本人有效身份證件（如身份證、護(hù)照等）；避免空腹接種，建議穿寬松衣物便于暴露上臂。2.**接種后**：留觀30分鐘，無(wú)不適后方可離開；24小時(shí)內(nèi)避免接種部位沾水，保持局部清潔；1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒及進(jìn)食辛辣刺激食物；繼續(xù)遵守疫情防控措施（戴口罩、勤洗手、保持社交距離）；如出現(xiàn)不良反應(yīng)，可通過(guò)“XX省預(yù)防接種服務(wù)平臺(tái)”或聯(lián)系接種點(diǎn)報(bào)告。（七）其他說(shuō)明1.本疫苗的保護(hù)效力和持續(xù)時(shí)間仍在持續(xù)研究中，接種后仍需做好個(gè)人防護(hù)；2.受種者有權(quán)拒絕接種，拒絕接種不會(huì)影響其正常生活和醫(yī)療保障；3.接種單位將嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的免疫程序和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行接種；4.本告知書內(nèi)容如有更新，以最新版本為準(zhǔn)。二、新型冠狀病毒疫苗接種同意書本人/監(jiān)護(hù)人（姓名：__________，身份證號(hào)：__________）已仔細(xì)閱讀上述《新型冠狀病毒疫苗接種知情告知書》，充分了解本疫苗的接種目的、程序、禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，自愿做出以下聲明：1.本人/被監(jiān)護(hù)人無(wú)本告知書所列的接種禁忌情形；2.本人/監(jiān)護(hù)人已如實(shí)向接種醫(yī)生告知健康狀況及用藥史；3.本人/監(jiān)護(hù)人自愿申請(qǐng)接種本疫苗，未受到任何強(qiáng)迫或利誘；4.本人/監(jiān)護(hù)人愿意承擔(dān)接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；5.本人/監(jiān)護(hù)人同意接種單位將接種信息錄入國(guó)家免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)。受種者簽字：__________日期：______年____月____日監(jiān)護(hù)人簽字（未成年人/無(wú)民事行為能力人）：__________日期：______年____月____日接種醫(yī)生簽字：__________日期：______年____月____日三、接種記錄（備注）項(xiàng)目?jī)?nèi)容受種者姓名__________性別__________（男/女）年齡__________歲聯(lián)系方式__________疫苗名稱__________疫苗批次__________接種日期______年____月____日接種部位左上臂/右上臂三角肌接種單位XX市XX區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接種單位地址XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)接種單位聯(lián)系電話__________四、常見疑問(wèn)解答（可選）1.問(wèn)：接種后多久能產(chǎn)生抗體？答：多數(shù)人在完成基礎(chǔ)免疫后1-2周內(nèi)產(chǎn)生抗體，具體時(shí)間因個(gè)體差異而異。2.問(wèn)：接種后還需要做核酸檢測(cè)嗎？答：需要。疫苗接種后仍可能感染（突破性感染），核酸檢測(cè)是診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)。3.問(wèn)：哺乳期婦女接種后可以繼續(xù)哺乳嗎？答：可以。目前尚無(wú)證據(jù)表明疫苗成分會(huì)通過(guò)乳汁影響嬰兒健康。4.問(wèn)：接種后出現(xiàn)發(fā)熱怎么辦？答：體溫≤38.5℃時(shí)，多飲水、休息即可；體溫＞38.5℃或持續(xù)超過(guò)2天，需及時(shí)就醫(yī)