慢性阻塞性肺病護(hù)理查房記錄模板一、查房基本信息查房主題：慢性阻塞性肺病（COPD）患者長期管理護(hù)理干預(yù)查房時間：______年____月____日星期____上午/下午____時查房地點(diǎn)：______科室病房/護(hù)理示教室主持者：______（主管護(hù)師/護(hù)士長）參與人員：______（責(zé)任護(hù)士）、______（實(shí)習(xí)護(hù)士）、______（醫(yī)生，可選）患者信息：床號______姓名______（化名）性別______年齡______診斷______（如：COPD穩(wěn)定期/急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心臟病）二、患者病情概述1.主訴患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰______年，加重伴氣喘______天”入院/本次查房重點(diǎn)關(guān)注長期管理問題。2.現(xiàn)病史咳嗽：性質(zhì)（干咳/有痰）、頻率（每日______次）、誘因（受涼/勞累/煙霧刺激）?？忍担毫浚ㄉ倭?中量/大量）、顏色（白色泡沫樣/黃色膿性/血性）、黏稠度（易咳出/不易咳出）。氣喘：活動后加重（如步行______米或爬______層樓時出現(xiàn)）、緩解方式（休息/用藥后緩解）。本次加重誘因：______（如感冒、細(xì)菌感染、自行停藥）。3.既往史吸煙史：______年，每日______支（已戒煙______年/未戒煙）。職業(yè)/環(huán)境暴露史：______（如長期接觸粉塵、化學(xué)氣體、廚房油煙）。既往疾?。篲_____（如慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、糖尿?。?。用藥史：______（如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥，是否規(guī)律使用）。三、護(hù)理評估1.癥狀與體征呼吸困難分級：采用mMRC呼吸困難量表評估（0-4級）：______級（如2級：快走或爬緩坡時氣短）。體征：桶狀胸（是/否）、語顫減弱（是/否）、叩診過清音（是/否）、聽診雙肺哮鳴音/濕啰音（部位：雙肺底/全肺）。2.輔助檢查肺功能：FEV?/FVC______%（<70%可診斷COPD）、FEV?占預(yù)計(jì)值______%（評估嚴(yán)重程度：輕度≥80%、中度50%-79%、重度30%-49%、極重度<30%）。血?dú)夥治觯毙约又仄冢篜aO?______mmHg、PaCO?______mmHg（如Ⅱ型呼吸衰竭：PaO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg）。胸部CT：______（如雙肺肺氣腫改變、肺大皰、支氣管壁增厚）。3.心理社會狀況情緒狀態(tài)：焦慮（是/否，如擔(dān)心病情進(jìn)展）、抑郁（是/否，如對生活失去信心）、應(yīng)對方式（積極/消極）。家庭支持：家屬照顧情況（是/否有家屬陪伴）、支持程度（充分/不足）。疾病認(rèn)知：對COPD的認(rèn)知（如是否了解為慢性病需長期管理）、對治療的依從性（如是否規(guī)律用藥/氧療/康復(fù)鍛煉）。四、護(hù)理診斷/問題（基于NANDA標(biāo)準(zhǔn)）1.氣體交換受損：與氣道阻塞、肺泡彈性減退導(dǎo)致通氣/換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道纖毛運(yùn)動減弱有關(guān)。3.活動無耐力：與缺氧、呼吸困難導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及生活質(zhì)量下降有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏COPD長期管理知識（如用藥、氧療、康復(fù)鍛煉、預(yù)防急性加重）。6.潛在并發(fā)癥：肺源性心臟病、呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸（可選，根據(jù)患者情況）。五、護(hù)理措施及實(shí)施情況1.氣體交換受損護(hù)理氧療護(hù)理：方案：長期低流量吸氧（1-2L/min），每日≥15小時（穩(wěn)定期）；急性加重期根據(jù)血?dú)庹{(diào)整流量。指導(dǎo)：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)“低流量吸氧”的重要性（防止CO?潴留加重）；演示吸氧裝置使用方法（鼻塞/面罩佩戴、流量調(diào)節(jié)）；觀察氧療效果（如呼吸困難減輕、血氧飽和度維持在90%-95%）。呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸：指導(dǎo)患者用鼻吸氣4秒（默數(shù)1-4），然后用嘴縮唇（如吹口哨狀）緩慢呼氣6-8秒（默數(shù)1-8），深慢呼吸，每日2-3次，每次10-15分鐘。腹式呼吸：患者取半坐臥位，一手放于腹部（肚臍上方），一手放于胸部；吸氣時腹部隆起（膈肌下降），胸部保持不動；呼氣時腹部凹陷（膈肌上抬），每日2-3次，每次5-10分鐘（逐漸延長時間）。2.清理呼吸道無效護(hù)理有效咳嗽指導(dǎo)：深吸氣后屏氣2-3秒，然后用胸腹部力量用力咳嗽（避免僅用咽喉部力量），將痰液從深部氣道咳出；咳嗽后休息1-2分鐘，重復(fù)2-3次。胸部叩擊：患者取側(cè)臥位，護(hù)士用空心掌從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部（避開心臟、胸骨、脊柱），每次叩擊5-10分鐘，每日2-3次（餐前1小時或餐后2小時進(jìn)行，防止嘔吐）。霧化吸入治療：指導(dǎo)患者使用氣霧劑（如沙丁胺醇、布地奈德）：藥粉對準(zhǔn)深部氣道，吸氣后屏氣10秒，然后用溫水漱口（防止口腔念珠菌感染）；霧化治療后協(xié)助患者拍背排痰。祛痰藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰藥，指導(dǎo)患者飯后服用（減少胃腸道刺激），多飲水（每日____ml，稀釋痰液）。3.活動無耐力護(hù)理活動計(jì)劃：根據(jù)患者耐受程度制定個性化活動方案（如散步、太極拳、室內(nèi)活動），從每日5-10分鐘開始，逐漸增加至每日30分鐘（避免過度勞累）?；顒颖O(jiān)測：指導(dǎo)患者使用“Borg疲勞量表”評估活動強(qiáng)度（如評分≤3分：輕度疲勞，可繼續(xù)；評分≥5分：重度疲勞，需休息）；活動后觀察患者有無氣喘、心悸、胸悶等癥狀（如出現(xiàn)需立即停止活動）。4.焦慮護(hù)理心理支持：傾聽患者訴說，給予共情（如“您擔(dān)心病情反復(fù)是正常的，我們一起想辦法控制”）；介紹COPD成功管理案例（如“隔壁床的張阿姨堅(jiān)持氧療和鍛煉，現(xiàn)在能自己下樓散步了”），增強(qiáng)患者信心。情緒宣泄：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂、冥想等方式緩解焦慮；鼓勵家屬多陪伴、多溝通（如每日陪患者聊天15分鐘）。5.知識缺乏護(hù)理用藥指導(dǎo)：支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）：按需使用（氣喘時用），每次1-2噴，用藥后漱口；不良反應(yīng)（心悸、手抖）告知患者為一過性，無需緊張。糖皮質(zhì)激素（如布地奈德粉吸入劑）：長期規(guī)律使用（不可自行停藥），藥粉深吸氣至深部氣道，屏氣10秒，漱口（防止口腔感染）；告知患者“激素是控制氣道炎癥的關(guān)鍵藥物，不是‘止痛藥’”。預(yù)防急性加重指導(dǎo)：避免誘因：戒煙（包括二手煙）、避免受涼（冬季注意保暖）、遠(yuǎn)離粉塵/煙霧刺激（如廚房使用抽油煙機(jī)）。疫苗接種：建議每年接種流感疫苗（10-11月）、每5年接種肺炎球菌疫苗（預(yù)防感染誘發(fā)加重）。自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者記錄“COPD日記”（包括咳嗽、咳痰、氣喘情況、用藥情況、活動量），如出現(xiàn)“咳嗽加劇、痰量增多、氣喘加重、發(fā)熱”等癥狀，及時就醫(yī)（提示急性加重）。六、護(hù)理效果評價（對應(yīng)護(hù)理診斷）1.氣體交換受損：患者呼吸困難減輕（mMRC分級從______級降至______級），血氧飽和度維持在______%（90%-95%），PaCO?較前下降______mmHg（如從55mmHg降至50mmHg）。2.清理呼吸道無效：患者能有效咳嗽（說出“深吸氣-屏氣-咳嗽”的方法），痰液量減少（從每日______ml降至______ml），顏色變淺（從黃色膿性變?yōu)榘咨菽瓨樱?.活動無耐力：患者能完成______活動（如步行500米/爬2層樓），無明顯氣喘、心悸，Borg疲勞量表評分≤3分。4.焦慮：患者情緒穩(wěn)定（說出“現(xiàn)在不那么擔(dān)心了，我會堅(jiān)持治療”），睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠_(dá)_____小時，較前增加______小時）。5.知識缺乏：患者能說出COPD管理的3個要點(diǎn)（如“規(guī)律用藥、長期氧療、呼吸鍛煉”），能正確演示沙丁胺醇?xì)忪F劑的使用方法（藥粉對準(zhǔn)深部氣道、屏氣10秒、漱口）。七、討論與持續(xù)改進(jìn)1.存在問題患者對呼吸功能鍛煉的依從性不高（如“覺得麻煩，沒堅(jiān)持每天做”）?；颊邔ρ醑煹恼J(rèn)知不足（如“有時候忘記戴吸氧管，覺得‘吸不吸無所謂’”）。2.上級指導(dǎo)意見（主管護(hù)師/護(hù)士長）針對“呼吸功能鍛煉依從性低”：個性化計(jì)劃：與患者一起制定“鍛煉時間表”（如每天早上8點(diǎn)、晚上7點(diǎn)各做10分鐘縮唇呼吸），家屬監(jiān)督（如“老伴提醒你做鍛煉”）。強(qiáng)化動機(jī)：再次向患者說明“呼吸鍛煉能改善肺泡通氣，讓你更輕松地呼吸”（用通俗語言解釋）。針對“氧療認(rèn)知不足”：發(fā)放“氧療知識手冊”（圖文并茂，如“長期吸氧能延緩肺心病進(jìn)展，讓你多陪孫子幾年”）；案例警示：用“隔壁床李叔叔因?yàn)闆]堅(jiān)持氧療，現(xiàn)在出現(xiàn)了肺心病，走路都喘”的案例，強(qiáng)調(diào)氧療的重要性。3.持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃責(zé)任護(hù)士：______（姓名）負(fù)責(zé)每周隨訪患者（電話/床邊），檢查呼吸鍛煉、氧療執(zhí)行情況；科室：______（日期）組織“COPD患者健康教育講座”（主題：呼吸鍛煉的正確方法），邀請患者及家屬參加。八、總結(jié)本次查房圍繞COPD患者“長期管理”核心，重點(diǎn)關(guān)注氧療、用藥、康復(fù)鍛煉、心理支持四大護(hù)理干預(yù)。通過系統(tǒng)評估患者情況，制定個性化護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施后患者癥狀改善、認(rèn)知提高、情緒穩(wěn)定。后續(xù)需加強(qiáng)依從性管理（如家屬監(jiān)督、個性化計(jì)劃），持續(xù)優(yōu)化護(hù)理措施，提高患者自我管理能力，改善生活質(zhì)量。查房結(jié)論：COPD護(hù)理的關(guān)鍵是“長期、規(guī)范、個性化”，護(hù)理人員需全程參與患者管理，幫助患者樹立“慢性病可控制”的信念，實(shí)現(xiàn)“減少急性加重、延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量”的目標(biāo)。記錄者：______（責(zé)任護(hù)士）審核者：______（主管護(hù)師/護(hù)士長）