醫(yī)院感染控制與消毒流程手冊一、總則（一）目的規(guī)范醫(yī)院感染管理與消毒滅菌操作，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康安全。（二）依據(jù)1.《中華人民共和國傳染病防治法》2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）3.《消毒技術(shù)規(guī)范》（2012版）4.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）5.《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T____）（三）適用范圍各級各類醫(yī)院（含基層醫(yī)療機構(gòu)）的感染控制與消毒滅菌工作，涵蓋門診、住院部、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒科等所有醫(yī)療區(qū)域。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會組成：由院長、分管醫(yī)療副院長、感染管理科主任、臨床科室主任、護(hù)理部主任、檢驗科主任等組成。職責(zé)：1.制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及年度計劃；2.審議感染控制重大事項（如暴發(fā)疫情處置、新設(shè)備/技術(shù)感染風(fēng)險評估）；3.監(jiān)督各部門感染控制職責(zé)落實情況。（二）醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“感控科”）職責(zé)：1.負(fù)責(zé)日常感染監(jiān)測、消毒效果評價及醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；2.指導(dǎo)臨床科室開展感染預(yù)防與控制工作；3.參與突發(fā)感染事件的調(diào)查與處置；4.定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報工作。（三）臨床科室感染管理小組組成：由科室主任、護(hù)士長、感控護(hù)士組成。職責(zé)：1.落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，制定科室感染控制流程；2.監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、無菌操作等執(zhí)行情況；3.及時報告科室感染病例及疑似暴發(fā)事件；4.組織科室人員參加感控培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守感染控制規(guī)章制度，執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作等規(guī)范；2.掌握本崗位感染風(fēng)險及防護(hù)措施，避免職業(yè)暴露；3.發(fā)現(xiàn)感染病例或疑似暴發(fā)事件，立即向科室感控小組報告；4.參與感控培訓(xùn)，提高感染控制意識。三、重點環(huán)節(jié)感染控制（一）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生指征接觸患者前；進(jìn)行無菌操作前；接觸患者體液、血液、分泌物后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手：采用七步洗手法（見附件1），搓揉時間不少于15秒；手消毒劑：無可見污染時，使用速干手消毒劑揉搓至干燥（遵循產(chǎn)品說明書）。3.手衛(wèi)生監(jiān)測感控科每季度對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行采樣監(jiān)測（細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2）；科室每月統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)：≥95%）。（二）無菌技術(shù)操作1.無菌物品管理：無菌物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)的無菌柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用（一次性物品按包裝標(biāo)識，復(fù)用物品按滅菌日期）；取用無菌物品時，應(yīng)使用無菌持物鉗/鑷，避免跨越無菌區(qū)。2.操作注意事項：戴無菌手套前應(yīng)洗手或手消毒；鋪無菌盤時，盤面應(yīng)保持干燥，有效期不超過4小時；注射、輸液時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“一人一針一管一巾一帶”。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物：用黃色塑料袋收集（如沾有血液的紗布、注射器）；損傷性廢物：用銳器盒收集（如針頭、手術(shù)刀片）；病理性廢物：用黃色塑料袋或?qū)Ｓ萌萜魇占ㄈ缡中g(shù)切除組織）；藥物性廢物：用紅色塑料袋收集（如過期抗生素）；化學(xué)性廢物：用耐腐蝕容器收集（如廢消毒劑）。2.轉(zhuǎn)運與處置：醫(yī)療廢物應(yīng)每日由專人封閉轉(zhuǎn)運至醫(yī)院暫存點；轉(zhuǎn)運前應(yīng)核對數(shù)量并簽字，暫存時間不超過48小時；最終處置應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求（如焚燒、填埋）。（四）侵入性操作感染控制1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前1天清潔皮膚，避免剃毛（如需剃毛，應(yīng)在術(shù)前2小時內(nèi)進(jìn)行）；介入治療前，應(yīng)評估患者感染風(fēng)險（如糖尿病、免疫低下），必要時預(yù)防性使用抗生素。2.操作中防護(hù)：操作人員應(yīng)戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣；穿刺部位應(yīng)使用碘伏消毒（范圍≥5cm×5cm），待干后進(jìn)行操作。3.術(shù)后護(hù)理：保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料（如無滲液，術(shù)后24小時更換一次）；觀察患者有無發(fā)熱、紅腫等感染征象，及時處理。（五）職業(yè)暴露防護(hù)1.暴露處理：血液、體液濺入眼睛：立即用生理鹽水沖洗至少10分鐘；皮膚黏膜接觸：用流動水沖洗，再用碘伏消毒；銳器傷：立即擠出傷口血液，用流動水沖洗，再用碘伏消毒，報告感控科。2.預(yù)防措施：操作時戴手套、護(hù)目鏡、口罩；處理銳器時，避免用手直接接觸；接種乙肝疫苗（醫(yī)務(wù)人員乙肝表面抗體陰性者）。四、消毒與滅菌流程（一）環(huán)境消毒1.空氣消毒普通病房：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），或用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒1次；手術(shù)室/ICU：采用層流凈化系統(tǒng)（手術(shù)室級別符合《醫(yī)院手術(shù)室建筑技術(shù)規(guī)范》），術(shù)前術(shù)后用紫外線燈消毒30分鐘；隔離病房：用含氯消毒液（500mg/L）噴霧消毒，每日2次。2.地面與物體表面消毒清潔區(qū)（如辦公室、護(hù)士站）：用清水擦拭，每日1次；半污染區(qū)（如走廊、治療室）：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，每日2次；污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭，每日2次；高頻接觸表面（如門把手、床欄、輸液架）：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，每4小時1次。（二）物品消毒1.織物類（床單、被罩、手術(shù)衣）清潔織物：用高溫（≥80℃）洗滌30分鐘；污染織物：先用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘，再洗滌；傳染性織物（如結(jié)核患者衣物）：用含氯消毒液（1000mg/L）浸泡60分鐘，再洗滌。2.一次性物品一次性注射器、輸液器等使用后，應(yīng)毀形（如折斷針頭），放入黃色塑料袋；一次性手套、口罩等使用后，放入黃色塑料袋。3.復(fù)用物品（如聽診器、血壓計袖帶）聽診器：用75%乙醇擦拭，每日1次；血壓計袖帶：用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘，每周1次。（三）醫(yī)療器械滅菌1.流程預(yù)洗：用流動水去除器械表面的血漬、分泌物（如手術(shù)器械）；主洗：用酶洗液（如多酶清洗劑）浸泡10分鐘，再用超聲清洗機清洗5分鐘；漂洗：用清水沖洗器械表面的酶洗液；終末漂洗：用純化水沖洗，去除殘留雜質(zhì)；干燥：用干燥柜（60-80℃）干燥30分鐘；滅菌：根據(jù)器械材質(zhì)選擇滅菌方法（見下表）；儲存：滅菌后的器械應(yīng)存放在無菌柜內(nèi)，有效期為7天（潮濕環(huán)境下縮短至3天）。2.滅菌方法選擇器械類型滅菌方法參數(shù)要求手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌下排氣式：121℃，20分鐘；預(yù)真空式：132℃，4分鐘玻璃器皿干熱滅菌160℃，2小時；170℃，1小時不耐熱器械環(huán)氧乙烷滅菌濃度____mg/L，溫度37-55℃，時間12-24小時內(nèi)鏡（如胃鏡）低溫等離子滅菌溫度45-50℃，時間30-60分鐘3.滅菌效果監(jiān)測物理監(jiān)測：每鍋次記錄滅菌溫度、時間、壓力；化學(xué)監(jiān)測：每包器械放置化學(xué)指示卡（如3M指示卡），觀察顏色變化；生物監(jiān)測：每季度用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片進(jìn)行監(jiān)測（滅菌后菌片無生長）。五、醫(yī)院感染監(jiān)測與評價（一）監(jiān)測內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：感控科每月統(tǒng)計住院患者感染率（目標(biāo)：≤8%）；臨床科室每日上報感染病例（如肺炎、尿路感染），感控科進(jìn)行核實。2.消毒效果監(jiān)測：空氣：用平板暴露法（直徑9cm平板，暴露5分鐘），細(xì)菌菌落總數(shù)：普通病房≤500CFU/m3，手術(shù)室≤200CFU/m3；物體表面：用棉拭子法（采樣面積5cm×5cm），細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2；手衛(wèi)生：用涂擦采樣法（采樣面積3cm×3cm），細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2。3.抗菌藥物使用監(jiān)測：感控科每月統(tǒng)計抗菌藥物使用率（目標(biāo)：≤60%）、聯(lián)合用藥率（目標(biāo)：≤30%）；檢驗科每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥率報告（如金黃色葡萄球菌耐藥率）。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析感控科每月整理監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》；分析數(shù)據(jù)趨勢（如某科室感染率上升），查找原因（如手衛(wèi)生依從性下降、消毒不徹底）。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施（如加強手衛(wèi)生培訓(xùn)、更換消毒劑）；感控科跟蹤整改效果，每月向醫(yī)院感染管理委員會匯報；每季度召開感染管理會議，通報整改情況，持續(xù)優(yōu)化流程。六、突發(fā)感染事件應(yīng)急處理（一）報告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)事件（如某科室1周內(nèi)出現(xiàn)3例同種病原體感染），立即向感控科報告；2.感控科核實后，向分管院長報告；3.分管院長決定是否啟動應(yīng)急預(yù)案（如暴發(fā)疫情）。（二）調(diào)查與控制1.流行病學(xué)調(diào)查：感控科收集病例資料（如患者年齡、診斷、治療情況）；采樣檢測（如患者分泌物、環(huán)境物品），查找傳染源（如污染的器械）；分析傳播途徑（如手衛(wèi)生不到位、空氣傳播）。2.控制措施：隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房，避免交叉感染；消毒環(huán)境：對污染區(qū)域進(jìn)行終末消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭）；暫停操作：如懷疑手術(shù)器械污染，暫停相關(guān)手術(shù)，直至滅菌效果合格；培訓(xùn)教育：對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、無菌操作）。（三）后續(xù)處置1.感控科跟蹤疫情進(jìn)展，直至連續(xù)7天無新發(fā)病例；2.總結(jié)事件原因，制定預(yù)防措施（如完善器械消毒流程）；3.向醫(yī)院感染管理委員會提交《突發(fā)感染事件處置報告》。七、附則（一）手冊修訂本手冊每1-2年修訂一次，根據(jù)新的法律法規(guī)、規(guī)范及醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果調(diào)整內(nèi)容。（二）解釋權(quán)本手冊解釋權(quán)歸醫(yī)院感染管理委員會。（三）實施日期本手冊自發(fā)布之日起實施。附件1：七步洗手法1.掌心相對，手指并攏相互揉搓；2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；5.右