2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題（帶答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定，原則上一級(jí)護(hù)理患者至少每（）小時(shí)記錄1次。A.1B.2C.4D.62.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后（）。A.4小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求，以下正確的是（）。A.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字B.主訴可以使用診斷術(shù)語(yǔ)（如“糖尿病3年”）C.主訴必須包含癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間D.主訴中癥狀描述可使用“查體發(fā)現(xiàn)”等非患者主觀感受用語(yǔ)4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須（）。A.經(jīng)科主任同意B.注明“助手書(shū)寫(xiě)”C.由手術(shù)者審閱后簽名D.由上級(jí)醫(yī)師審核簽名5.搶救記錄的完成時(shí)間應(yīng)為搶救結(jié)束后（）。A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.4小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3天D.5天7.關(guān)于“現(xiàn)病史”的書(shū)寫(xiě)，以下錯(cuò)誤的是（）。A.需記錄起病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化B.需記錄伴隨癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀C.需記錄發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果（包括院外診療）D.需記錄患者出生地、職業(yè)等個(gè)人史內(nèi)容8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保病歷內(nèi)容真實(shí)、可靠。A.模板化輸入功能B.身份標(biāo)識(shí)和鑒別手段C.自動(dòng)保存草稿功能D.云端備份功能9.對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書(shū)。A.患者本人B.患者近親屬C.患者授權(quán)的人員D.以上均可（需符合法定條件）10.住院志中“既往史”不包括（）。A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.手術(shù)外傷史D.月經(jīng)生育史二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆）D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2.以下屬于“病程記錄”內(nèi)容的有（）。A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄B.會(huì)診記錄C.轉(zhuǎn)科記錄D.出院記錄3.關(guān)于“日常病程記錄”的書(shū)寫(xiě)要求，正確的是（）。A.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次B.對(duì)病重患者，至少2天記錄1次C.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次D.手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)后連續(xù)3天書(shū)寫(xiě)病程記錄4.需由患者本人簽署知情同意書(shū)的情形包括（）。A.清醒且具有完全民事行為能力的患者B.診斷性操作（如骨髓穿刺）C.有創(chuàng)檢查（如胃鏡）D.手術(shù)治療5.以下關(guān)于“病歷修改”的描述，正確的是（）。A.上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷B.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改D.嚴(yán)禁刀刮、膠粘、涂黑等方式掩蓋或去除原有字跡三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。（）3.首次病程記錄中“初步診斷”需按疾病重要性排序，主病在前，次病在后；診斷名稱(chēng)應(yīng)規(guī)范，可用俗稱(chēng)（如“中風(fēng)”）。（）4.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施及參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。（）5.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，不需上級(jí)醫(yī)師審核。（）6.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的要求。（）7.患者入院后，必須在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、再次或多次入院記錄。（）8.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（）9.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查的記錄，需三方簽名確認(rèn)。（）10.病歷保存時(shí)間：門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述“主訴”的定義及書(shū)寫(xiě)要求。2.首次病程記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？3.請(qǐng)列舉5項(xiàng)需要簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)（需具體）。4.簡(jiǎn)述“死亡病例討論記錄”的內(nèi)容要求（至少5項(xiàng)）。5.電子病歷的基本規(guī)范包括哪些關(guān)鍵要點(diǎn)？（至少5項(xiàng)）五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。值班醫(yī)師李某接診后，未書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷，直接開(kāi)具心電圖檢查（結(jié)果：ST段抬高），初步診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”，予阿司匹林300mg嚼服，并聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備急診PCI。10:30患者突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不出，立即行胸外按壓、電除顫，10:45恢復(fù)自主心律。12:00患者轉(zhuǎn)入CCU，經(jīng)治醫(yī)師王某補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄時(shí)，僅記錄“患者突發(fā)意識(shí)喪失，予心肺復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)”，未注明具體搶救時(shí)間及參與人員。問(wèn)題：請(qǐng)指出本案例中病歷書(shū)寫(xiě)存在的違規(guī)之處，并說(shuō)明正確做法。案例2：患者陳某，女，42歲，因“反復(fù)上腹痛1月”于2023年11月5日入院。住院醫(yī)師趙某書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)，主訴為“反復(fù)上腹痛1月余”；現(xiàn)病史中僅記錄“1月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹痛，未診治”；既往史未提及“2018年因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)”；首次病程記錄于入院后10小時(shí)完成，內(nèi)容包括“病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）、診療計(jì)劃”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師張某代筆，未注明代筆人，僅簽署上級(jí)醫(yī)師姓名。問(wèn)題：請(qǐng)指出入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄中的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確要求。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（急診留觀記錄：一級(jí)護(hù)理患者至少每2小時(shí)記錄1次）2.C（首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成）3.A（主訴需簡(jiǎn)明，一般不超過(guò)20字；不可直接使用診斷術(shù)語(yǔ)，需描述癥狀/體征+時(shí)間；必須為患者主觀感受）4.C（手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，需手術(shù)者審閱簽名）5.D（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）6.A（死亡病例討論應(yīng)在死亡后1周內(nèi)完成）7.D（個(gè)人史內(nèi)容不屬于現(xiàn)病史）8.B（電子病歷需提供身份標(biāo)識(shí)和鑒別手段確保真實(shí)性）9.D（患者本人、近親屬或授權(quán)人員，需符合法定條件）10.D（月經(jīng)生育史屬于“婚育史”）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（均符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》基本要求）2.ABC（出院記錄屬于出院小結(jié)，非病程記錄）3.ACD（病重患者至少每天記錄1次）4.ABCD（均需患者本人簽署，無(wú)民事行為能力者由法定代理人簽署）5.ABD（已完成的電子病歷可修改，但需保留原記錄痕跡）三、判斷題1.√（實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審閱簽名）2.√（門(mén)急診病歷首頁(yè)應(yīng)包含基本信息及過(guò)敏史）3.×（初步診斷名稱(chēng)需規(guī)范，不可用俗稱(chēng)）4.√（搶救記錄需詳細(xì)到分鐘及參與人員）5.×（死亡記錄需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核）6.√（電子病歷與紙質(zhì)病歷法律效力等同）7.√（入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成）8.×（會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即時(shí)完成，急會(huì)診在30分鐘內(nèi)完成）9.√（手術(shù)安全核查需三方簽名）10.√（門(mén)急診病歷保存≥15年，住院病歷≥30年）四、簡(jiǎn)答題1.主訴定義：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀/體征，以及持續(xù)時(shí)間。書(shū)寫(xiě)要求：①簡(jiǎn)明扼要（一般不超過(guò)20字）；②癥狀/體征+時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）；③避免使用診斷術(shù)語(yǔ)（如“冠心病5年”應(yīng)改為“反復(fù)心前區(qū)疼痛5年”）；④若無(wú)癥狀（如健康體檢），需注明“體檢發(fā)現(xiàn)××異常1周”。2.首次病程記錄核心內(nèi)容：①病例特點(diǎn)（簡(jiǎn)明扼要?dú)w納病史、陽(yáng)性體征、輔助檢查）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)，鑒別診斷及理由）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。3.需簽署書(shū)面知情同意書(shū)的醫(yī)療活動(dòng)（示例）：①手術(shù)（如胃癌根治術(shù)）；②有創(chuàng)檢查（如經(jīng)皮肝穿刺活檢）；③特殊治療（如化療、放療）；④麻醉（如全身麻醉）；⑤輸血或血液制品；⑥實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（如新藥臨床試驗(yàn)）。4.死亡病例討論記錄內(nèi)容要求：①討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)；②患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院診斷、死亡診斷；③診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救過(guò)程）；④死亡原因分析；⑤討論結(jié)論（經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、改進(jìn)措施）。5.電子病歷基本規(guī)范關(guān)鍵要點(diǎn)：①遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》；②使用可靠的身份識(shí)別手段（如數(shù)字簽名）；③保證內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、可追溯；④?chē)?yán)格訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限管理；⑤具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能；⑥存儲(chǔ)格式符合標(biāo)準(zhǔn)（如PDF/A），長(zhǎng)期可讀取。五、案例分析題案例1違規(guī)點(diǎn)及正確做法：（1）未書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷：違反“門(mén)急診病歷應(yīng)在就診時(shí)及時(shí)完成”的規(guī)定，正確做法為接診醫(yī)師立即書(shū)寫(xiě)門(mén)急診病歷，記錄主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查（心電圖結(jié)果）、初步診斷及處理措施（阿司匹林給藥）。（2）搶救記錄不規(guī)范：①未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（患者10:30-10:45搶救，應(yīng)在11:45前完成）；②記錄內(nèi)容不完整（未注明具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)如“10:30意識(shí)喪失，10:31開(kāi)始胸外按壓，10:33電除顫1次”，未記錄參與搶救人員姓名及職稱(chēng)如“值班醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）、護(hù)士王某（主管護(hù)師）”）。案例2錯(cuò)誤及正確要求：（1）入院記錄錯(cuò)誤：①主訴“反復(fù)上腹痛1月余”中“余”為冗余表述，應(yīng)改為“反復(fù)上腹痛1月”；②