2025年糖尿病非酮癥高滲性昏迷的應(yīng)急預(yù)案與處理流程糖尿病非酮癥高滲性昏迷（DiabeticNonketoticHyperosmolarComa,DNHHC）是糖尿病急性代謝紊亂的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水及進(jìn)行性意識(shí)障礙為特征，無(wú)顯著酮癥酸中毒。本病多見(jiàn)于50歲以上2型糖尿病患者，約2/3患者發(fā)病前無(wú)明確糖尿病史或僅為輕度糖尿病。起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期易被忽視，若未及時(shí)識(shí)別和處理，死亡率可高達(dá)15%-20%。以下從快速識(shí)別、緊急評(píng)估、分級(jí)處理、并發(fā)癥管理及后續(xù)監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)詳細(xì)闡述應(yīng)急預(yù)案與處理流程。一、快速識(shí)別與初始評(píng)估患者就診時(shí)多表現(xiàn)為煩渴、多尿（或尿量減少）、乏力、食欲減退等前驅(qū)癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙，最終發(fā)展為昏迷。接診護(hù)士需在患者到達(dá)急診10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估：1.病史采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)糖尿病病史（包括用藥史，如是否規(guī)律使用胰島素/口服降糖藥、近期是否自行停藥）、近2周內(nèi)感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚等）、手術(shù)/創(chuàng)傷、嘔吐/腹瀉（導(dǎo)致脫水）、飲水情況（是否因口渴受限或主動(dòng)限水）、近期用藥史（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等可能升高血糖或加重脫水的藥物）。無(wú)糖尿病史者需詢(xún)問(wèn)家族史及近期是否出現(xiàn)多飲多尿癥狀。2.體格檢查：立即測(cè)量生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度），重點(diǎn)觀察脫水體征（皮膚彈性差、眼窩凹陷、舌面干燥、靜脈塌陷）、意識(shí)狀態(tài)（采用GCS評(píng)分評(píng)估，昏迷患者GCS≤8分）、神經(jīng)體征（是否有偏癱、抽搐、病理反射陽(yáng)性，需與腦卒中鑒別）、呼吸氣味（無(wú)酮味可與糖尿病酮癥酸中毒鑒別）。注意老年患者可能因痛覺(jué)閾值高，感染癥狀不典型（如無(wú)高熱）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-快速指尖血糖：初篩血糖多＞33.3mmol/L（部分患者可達(dá)55.5mmol/L以上）。-靜脈血檢測(cè)：立即抽取靜脈血送檢血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示感染）、血生化（血糖、血鈉、血鉀、血尿素氮BUN、血肌酐Cr、血滲透壓）、血?dú)夥治觯╬H＞7.35，HCO3?＞15mmol/L，無(wú)明顯代謝性酸中毒）、血酮（β-羥丁酸＜3mmol/L）、乳酸（排除乳酸性酸中毒）、凝血功能（高凝狀態(tài)易并發(fā)血栓）、心肌酶（排除心梗）。-尿常規(guī)：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮陰性或弱陽(yáng)性（±），尿比重＞1.030（提示高滲狀態(tài)）。-其他：懷疑感染時(shí)查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)；懷疑腦卒中時(shí)行頭顱CT；懷疑心梗時(shí)查肌鈣蛋白。關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)：有效血漿滲透壓（mOsm/kg）=2×（血鈉+血鉀）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L）。由于BUN可自由通過(guò)細(xì)胞膜，有效滲透壓通常計(jì)算為2×血鈉（mmol/L）+血糖（mmol/L）。當(dāng)有效滲透壓＞320mOsm/kg（正常280-300）即可診斷高滲狀態(tài)，＞350mOsm/kg提示病情危重。結(jié)合血糖＞33.3mmol/L、尿酮陰性或弱陽(yáng)性、意識(shí)障礙，可明確DNHHC診斷。二、緊急處理流程（0-2小時(shí)）（一）補(bǔ)液治療（首要措施）脫水是DNHHC的核心病理改變，患者失水量可達(dá)體重的10%-15%（約6-10L）?？焖傺a(bǔ)液可糾正低血容量、降低滲透壓、改善組織灌注。補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、監(jiān)測(cè)容量。1.液體選擇：-初始階段（前2小時(shí)）：首選0.9%生理鹽水（等滲液），因患者多存在低血容量性休克（收縮壓＜90mmHg或脈壓差＜20mmHg）。等滲液可快速補(bǔ)充細(xì)胞外液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免低滲液導(dǎo)致血漿滲透壓驟降誘發(fā)腦水腫。-若血壓穩(wěn)定但血鈉＞155mmol/L、有效滲透壓＞350mOsm/kg，可考慮輸注0.45%低滲鹽水（需緩慢，每小時(shí)＜100ml），防止?jié)B透壓下降過(guò)快（每小時(shí)下降＜3mOsm/kg）。-合并嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）或大量腹水時(shí)，可補(bǔ)充膠體液（如白蛋白、右旋糖酐），提升膠體滲透壓，減少組織水腫。2.補(bǔ)液速度：-第1小時(shí)：1000-2000ml（心功能正常者），快速靜脈輸注（15-20ml/kg/h）；-第2-12小時(shí)：每2小時(shí)補(bǔ)充500-1000ml，累計(jì)前12小時(shí)補(bǔ)液量約4000-6000ml；-第12-24小時(shí)：根據(jù)尿量、心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整，總24小時(shí)補(bǔ)液量約6000-8000ml（老年或心腎不全者需減量，控制在4000-6000ml）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸；每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；每2小時(shí)測(cè)CVP（正常5-12cmH?O，＜5提示容量不足，＞15提示容量超負(fù)荷）；每2小時(shí)復(fù)查血鈉、血糖、滲透壓。若尿量＜30ml/h且CVP＜5cmH?O，需加快補(bǔ)液；若CVP＞12cmH?O且尿量少，需警惕心衰，必要時(shí)予利尿劑（如呋塞米20mg靜推）。（二）胰島素治療小劑量胰島素靜脈輸注是控制高血糖的關(guān)鍵，避免大劑量導(dǎo)致血糖驟降（每小時(shí)下降＞5.6mmol/L可能誘發(fā)腦水腫）。1.初始劑量：普通胰島素0.1U/kg靜脈推注（負(fù)荷量），隨后以0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（如體重70kg，泵速7U/h）。2.調(diào)整依據(jù)：每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)血糖每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L。若2小時(shí)后血糖下降＜10%，將胰島素劑量加倍（最大不超過(guò)0.2U/kg/h）；若血糖下降過(guò)快（＞6.1mmol/L/h），可減少胰島素劑量或加入5%葡萄糖（按胰島素:葡萄糖=1:4-6比例）。3.轉(zhuǎn)為皮下注射時(shí)機(jī)：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將生理鹽水改為5%葡萄糖（或5%葡萄糖鹽水），胰島素劑量調(diào)整為0.05-0.1U/kg/h（維持血糖在8-12mmol/L），直至患者意識(shí)恢復(fù)、能進(jìn)食后，過(guò)渡到皮下胰島素治療（需在最后一次靜脈胰島素輸注前1-2小時(shí)給予首劑皮下胰島素）。注意事項(xiàng)：避免胰島素劑量過(guò)大，因患者常存在胰島素抵抗（感染、應(yīng)激狀態(tài)），需個(gè)體化調(diào)整；禁用長(zhǎng)效胰島素或皮下注射初始階段，以免吸收不穩(wěn)定導(dǎo)致血糖波動(dòng)。（三）電解質(zhì)紊亂糾正高滲狀態(tài)下，患者總鉀丟失約300-500mmol（因多尿、嘔吐、胰島素治療促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），但初始血鉀可正?；蛏撸撍畬?dǎo)致血液濃縮）。1.補(bǔ)鉀原則：-初始血鉀＜3.5mmol/L：立即補(bǔ)鉀，每小時(shí)補(bǔ)鉀≤10mmol（10%氯化鉀10ml=13.4mmol），靜脈滴注濃度≤0.3%（即1000ml液體中加氯化鉀≤3g）；-初始血鉀3.5-5.0mmol/L：在補(bǔ)液和胰島素治療開(kāi)始后（血鉀會(huì)因細(xì)胞外液稀釋、胰島素作用而下降），每小時(shí)補(bǔ)鉀5-10mmol；-初始血鉀＞5.0mmol/L：暫緩補(bǔ)鉀，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，待尿量＞40ml/h且血鉀降至5.0mmol/L以下時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀；-補(bǔ)鉀期間每2小時(shí)復(fù)查血鉀，維持血鉀在4.0-5.0mmol/L（避免低血鉀誘發(fā)心律失常）。2.其他電解質(zhì)：約1/3患者存在低磷血癥（胰島素治療促進(jìn)磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），若血磷＜0.32mmol/L（1mg/dl），可補(bǔ)充磷酸鉀（每次0.08-0.16mmol/kg，稀釋后緩慢輸注）；低鎂血癥（血鎂＜0.75mmol/L）可予25%硫酸鎂2-4g靜脈滴注，改善鉀離子內(nèi)流。三、并發(fā)癥識(shí)別與處理（2-24小時(shí)）（一）腦水腫發(fā)生率約1%-2%，多見(jiàn)于兒童及血糖下降過(guò)快（每小時(shí)＞5.6mmol/L）、滲透壓下降過(guò)快（每小時(shí)＞3mOsm/kg）的患者。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)惡化（昏迷加深、抽搐）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常（潮式呼吸）。處理：立即減慢補(bǔ)液速度（尤其低滲液），暫停胰島素；靜脈輸注20%甘露醇0.5-1g/kg（15-30分鐘內(nèi)滴完）；地塞米松10mg靜推（減輕炎癥反應(yīng)）；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（有條件時(shí)置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，目標(biāo)＜20mmHg）。（二）急性腎損傷（AKI）因嚴(yán)重脫水導(dǎo)致腎前性灌注不足，若持續(xù)低灌注可發(fā)展為急性腎小管壞死。表現(xiàn)為尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)、血肌酐較基線升高≥50%。處理：加快補(bǔ)液（CVP＜12cmH?O時(shí)），維持收縮壓＞90mmHg；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）；若少尿持續(xù)＞24小時(shí)且血肌酐＞442μmol/L，需行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除多余水分及代謝廢物，同時(shí)維持電解質(zhì)平衡。（三）血栓栓塞高血糖、脫水導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，老年患者活動(dòng)減少易并發(fā)深靜脈血栓（DVT）或肺栓塞（PE）。表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降。預(yù)防：早期被動(dòng)活動(dòng)四肢，使用彈力襪；D-二聚體升高時(shí)行下肢血管超聲；確診DVT后予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射q12h）；懷疑PE時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），確診后予溶栓治療（尿激酶20000U/kg靜脈滴注2小時(shí)）。（四）感染控制約60%患者存在感染（肺部、泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)），是DNHHC的主要誘因和死亡原因。處理：在留取病原學(xué)標(biāo)本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)）后，立即經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h+莫西沙星0.4gqd）；根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（目標(biāo)治療）；肺部感染患者需加強(qiáng)氣道管理（霧化吸入、拍背排痰，必要時(shí)氣管插管）；泌尿系統(tǒng)感染需保持會(huì)陰部清潔，避免留置導(dǎo)尿（若需導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作并盡早拔除）。四、后續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整（24小時(shí)后）患者生命體征穩(wěn)定（心率＜100次/分、血壓＞90/60mmHg、尿量＞40ml/h）、血糖控制在8-12mmol/L、滲透壓＜320mOsm/kg后，進(jìn)入維持治療階段。1.監(jiān)測(cè)頻率：每4小時(shí)測(cè)血糖、血鈉、血鉀；每6小時(shí)測(cè)血滲透壓、BUN、Cr；每日查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（評(píng)估感染控制情況）；意識(shí)恢復(fù)者每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分。2.補(bǔ)液調(diào)整：24小時(shí)后若仍存在脫水（皮膚彈性未恢復(fù)、CVP＜8cmH?O），繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水或5%葡萄糖（根據(jù)血鈉調(diào)整），總補(bǔ)液量需補(bǔ)足累計(jì)失水量（計(jì)算公式：失水量=體重(kg)×0.6×(實(shí)測(cè)滲透壓/正常滲透壓-1)，正常滲透壓取300mOsm/kg）。3.胰島素方案過(guò)渡：患者能進(jìn)食后，停止靜脈胰島素，改為皮下注射。初始劑量為靜脈胰島素劑量的80%（如靜脈胰島素6U/h，24小時(shí)用量144U，皮下劑量約115U/日，分3次餐前短效+1次睡前中效），根據(jù)空腹及餐后2小時(shí)血糖調(diào)整（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L）。4.誘因管理：感染控制后逐步減少抗生素（避免二重感染）；停用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等誘發(fā)藥物；教育患者規(guī)范用藥（避免自行停藥）、保證每日飲水量（1500-2000ml）、監(jiān)測(cè)血糖（每日4次）。五、特殊人群處理要點(diǎn)-老年患者：多合并心腦血管疾病，補(bǔ)液時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），避免容量超負(fù)荷誘發(fā)心衰；胰島素劑量宜?。ǔ跏?.05U/kg/h），防止低血糖（老年患者低血糖癥狀不典型，易發(fā)展為昏迷）。-兒童患者（罕見(jiàn)）：補(bǔ)液速度需減慢（第1小時(shí)5-10ml/kg），避免腦水腫；胰島素劑量0.05-0.1U/kg/h，血糖下降速度控制在每小時(shí)2-5mmol/L。-合并心腎功能不全者：優(yōu)先選擇CRRT治療，緩慢糾正高滲狀態(tài)（滲透壓每小時(shí)下降＜2mOsm/kg），同時(shí)清除多余水分；胰島素需減量（因腎功能不全導(dǎo)致胰島素代謝減慢），監(jiān)測(cè)血糖頻率增加至每小時(shí)1次。六、多學(xué)科協(xié)作與患者教育DNHHC的救治需急診科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、腎內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)作：急診科負(fù)責(zé)快速識(shí)別與初始處理；內(nèi)分泌科制定個(gè)體化胰島素方案；重癥醫(yī)學(xué)科管理昏迷患者（機(jī)械通氣、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）；感染科指導(dǎo)抗生素使用；腎內(nèi)科參與AKI的救治。患者意識(shí)恢復(fù)后24-48小時(shí)內(nèi)，需進(jìn)行糖尿病教育：-疾病認(rèn)知：講解DNHHC的誘因（