2025年高處墜落昏迷病歷書寫范本范文患者情況一、一般信息患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]歲，職業(yè)：[職業(yè)]，婚姻狀況：[婚姻狀況]，民族：[民族]，籍貫：[籍貫]，入院日期：[具體日期]，記錄日期：[具體日期]，病史陳述者：患者本人（若昏迷則為陪同人員，需注明與患者關(guān)系），可靠程度：可靠。二、主訴高處墜落致意識(shí)喪失[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]，在[具體地點(diǎn)]，不慎從[X]米高處墜落，具體墜落姿勢(shì)不詳?，F(xiàn)場(chǎng)目擊者稱患者墜落后當(dāng)即昏迷，呼之不應(yīng)，無(wú)抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)。周圍人員立即撥打急救電話，約[X]分鐘后急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。在現(xiàn)場(chǎng)，急救人員檢查發(fā)現(xiàn)患者生命體征存在，但意識(shí)不清。測(cè)血壓[具體血壓值]mmHg，心率[具體心率]次/分，呼吸[具體呼吸頻率]次/分，體溫[具體體溫]℃。對(duì)患者進(jìn)行了初步的生命體征支持和保護(hù)，給予吸氧、建立靜脈通路等處理，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，無(wú)嘔吐、躁動(dòng)等特殊情況發(fā)生。到達(dá)我院急診后，立即完善相關(guān)檢查，行頭顱CT檢查提示[具體頭顱CT結(jié)果，如顱骨骨折、顱內(nèi)血腫等情況]，胸部X線及CT檢查顯示[胸部檢查結(jié)果，如肋骨骨折、肺挫傷等]，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)[腹部檢查情況，如肝脾損傷等]，骨盆及四肢X線檢查提示[四肢及骨盆有無(wú)骨折情況]。自受傷以來(lái)，患者未排尿、排便，未進(jìn)飲食。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日；飲酒[X]年，平均[具體飲酒量]。無(wú)其他不良生活嗜好。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體心率]次/分，呼吸[具體呼吸頻率]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg，血氧飽和度[具體血氧飽和度值]%。（二）一般情況患者呈昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車推入病房，被動(dòng)體位。查體不能合作。面色蒼白，皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱外觀無(wú)明顯畸形，頭皮可見(jiàn)多處挫傷、血腫，以[具體部位]為著。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體瞳孔直徑]mm，對(duì)光反射遲鈍。眼球活動(dòng)不能配合檢查。耳鼻未見(jiàn)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜未見(jiàn)破損，舌后墜，咽反射減弱。（四）頸部頸部柔軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約[具體腸鳴音次數(shù)]次/分。（七）脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形及壓痛。四肢無(wú)明顯畸形，肌張力正常，肢體無(wú)自主活動(dòng)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。（八）專科檢查患者處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[具體評(píng)分]分（睜眼反應(yīng)[具體得分]分，語(yǔ)言反應(yīng)[具體得分]分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[具體得分]分）。根據(jù)頭顱CT及相關(guān)檢查結(jié)果，考慮存在[具體診斷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等]。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原（FIB）[具體數(shù)值]g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[具體數(shù)值]U/L，肌酐（Cr）[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮（BUN）[具體數(shù)值]mmol/L，血糖[具體數(shù)值]mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[具體數(shù)值]，PaO?[具體數(shù)值]mmHg，PaCO?[具體數(shù)值]mmHg，HCO??[具體數(shù)值]mmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：[詳細(xì)描述頭顱CT表現(xiàn)，如顱骨骨折部位、顱內(nèi)血腫大小及位置、腦挫裂傷范圍等]。2.胸部CT：[描述胸部CT所見(jiàn)，如肋骨骨折數(shù)量及部位、肺挫傷程度及范圍等]。3.腹部超聲：[說(shuō)明腹部超聲發(fā)現(xiàn)的異常情況，如肝脾損傷的表現(xiàn)等]。4.骨盆及四肢X線：[記錄骨盆及四肢有無(wú)骨折情況及骨折部位]。九、初步診斷1.重型顱腦損傷-腦挫裂傷（[具體部位]）-顱內(nèi)血腫（[具體類型，如硬膜外血腫、硬膜下血腫等]，[具體部位]）-顱骨骨折（[具體部位]）2.胸部損傷-多發(fā)肋骨骨折（[具體部位及數(shù)量]）-肺挫傷（[雙側(cè)或單側(cè)，范圍]）3.腹部損傷待排4.休克待排十、診斷依據(jù)（一）重型顱腦損傷1.有明確的高處墜落史，傷后立即昏迷。2.體格檢查：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，GCS評(píng)分[具體評(píng)分]分，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。3.頭顱CT檢查提示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及顱骨骨折。（二）胸部損傷1.高處墜落暴力作用。2.胸部查體：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可聞及濕啰音。3.胸部CT顯示多發(fā)肋骨骨折及肺挫傷。（三）腹部損傷待排患者高處墜落，腹部可能受到?jīng)_擊，但目前腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，需進(jìn)一步觀察及檢查排除。（四）休克待排患者面色蒼白，結(jié)合高處墜落可能存在的失血情況，目前生命體征不穩(wěn)定，需密切觀察是否發(fā)展為休克。十一、鑒別診斷（一）腦血管疾病患者無(wú)高血壓等腦血管病危險(xiǎn)因素，起病前無(wú)頭痛、頭暈等前驅(qū)癥狀，且有明確的外傷史，頭顱CT可與腦出血、腦梗死等腦血管疾病相鑒別。（二）癲癇發(fā)作后昏迷患者無(wú)癲癇病史，傷后無(wú)抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作表現(xiàn)，故可排除癲癇發(fā)作后昏迷。（三）藥物中毒患者無(wú)藥物接觸史，且現(xiàn)場(chǎng)及家屬均未發(fā)現(xiàn)有藥物中毒跡象，可基本排除藥物中毒導(dǎo)致的昏迷。十二、診療計(jì)劃（一）一般治療1.重癥監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、心電、血壓等，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化。2.保持呼吸道通暢：給予氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣輔助呼吸，定期氣道濕化、吸痰，防止肺部感染及肺不張。3.維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者出入量、血生化結(jié)果，合理補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。4.營(yíng)養(yǎng)支持：早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，若胃腸功能障礙，可聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。（二）專科治療1.顱腦損傷治療-脫水降顱壓：給予甘露醇、呋塞米等藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。-止血：使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸等，防止顱內(nèi)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。-腦保護(hù)：應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂、胞磷膽堿等藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-手術(shù)治療：若顱內(nèi)血腫進(jìn)行性增大，有腦疝形成趨勢(shì)，及時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等。2.胸部損傷治療-肋骨骨折固定：對(duì)于多根多處肋骨骨折，可采用胸帶外固定或手術(shù)內(nèi)固定，減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合。-肺挫傷治療：給予吸氧、糖皮質(zhì)激素減輕肺水腫，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。3.腹部損傷觀察及處理密切觀察腹部體征變化，復(fù)查腹部超聲、CT等檢查。若出現(xiàn)腹痛加劇、腹膜刺激征等情況，考慮存在腹腔臟器損傷，及時(shí)行剖腹探查術(shù)。（三）防治并發(fā)癥1.肺部感染：加強(qiáng)呼吸道管理，定期翻身、拍背，合理應(yīng)用抗生素。2.應(yīng)激性潰瘍：給予質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑等，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。3.深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素等藥物預(yù)防。（四）康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，盡早進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體功能鍛煉、針灸、理療等，促進(jìn)神經(jīng)功能及肢體功能恢復(fù)。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“高處墜落致意識(shí)喪失[X]小時(shí)”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]高處墜落，傷后立即昏迷。入院查體：昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分[具體評(píng)分]分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體瞳孔直徑]mm，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頭顱CT提示[具體頭顱CT結(jié)果]，胸部CT顯示[胸部CT結(jié)果]，腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，骨盆及四肢X線[具體結(jié)果]。初步診斷為重型顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷待排、休克待排。目前患者病情危重，需積極進(jìn)行搶救治療。給予氣管插管、機(jī)械通氣，維持呼吸道通暢；建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，維持生命體征穩(wěn)定。同時(shí)，給予脫水降顱壓、止血、腦保護(hù)等藥物治療。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及腹部體征變化，復(fù)查相關(guān)檢查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。（二）日常病程記錄[記錄日期][具體時(shí)間]今日查房，患者仍處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分同前。生命體征較前稍平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體心率]次/分，呼吸[具體呼吸頻率]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg，血氧飽和度[具體血氧飽和度值]%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體瞳孔直徑]mm，對(duì)光反射遲鈍。復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫較前無(wú)明顯變化，胸部CT顯示肺挫傷稍有好轉(zhuǎn)。腹部查體無(wú)明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)呼吸道管理，保持氣道通暢，預(yù)防肺部感染。密切觀察患者病情變化，警惕顱內(nèi)血腫擴(kuò)大、肺部感染加重等情況發(fā)生。[記錄日期][具體時(shí)間]患者昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分較前略有提高，為[具體評(píng)分]分。生命體征基本穩(wěn)定，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體心率]次/分，呼吸[具體呼吸頻率]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg，血氧飽和度[具體血氧飽和度值]%。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射較前稍有改善。復(fù)查血生化提示電解質(zhì)基本正常，血常規(guī)示血紅蛋白較前有所上升。目前患者病情有一定好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)治療。調(diào)整脫水藥物劑量，繼續(xù)給予腦保護(hù)、止血等治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者恢復(fù)。[記錄日期][具體時(shí)間]患者意識(shí)狀態(tài)較前有所改善，可自主睜眼，GCS評(píng)分[具體評(píng)分]分。生命體征平穩(wěn)，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，血壓、心率在正常范圍內(nèi)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射較靈敏。復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫有所吸收，肺部CT提示肺挫傷明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，逐漸減少脫水藥物用量。開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療，包括肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。加強(qiáng)與患者家屬溝通，告知病情好轉(zhuǎn)情況及后續(xù)治療注意事項(xiàng)。[記錄日期][具體時(shí)間]患者意識(shí)進(jìn)一步恢復(fù)，可遵囑簡(jiǎn)單動(dòng)作，GCS評(píng)分[具體評(píng)分]分。生命體征穩(wěn)定，已成功脫機(jī)拔管。雙側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，肌張力正常。復(fù)查各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常。目前患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)康復(fù)治療，增加康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食。做好出院前準(zhǔn)備，向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查、繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練等。（四）出院記錄[出院日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“高處墜落致意識(shí)喪失[X]小時(shí)”于[入院日期]入院。入院診斷為重型顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷待排、休克待排。入院后給予積極搶救治療，包括氣管插管、機(jī)械通氣、脫水降顱壓、止血、腦保護(hù)、抗感染等治療措施。經(jīng)過(guò)治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定。復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫吸收，胸部CT提示肺挫傷痊愈。目前患者可自主活動(dòng)，生活基本自理，GCS評(píng)分[具體評(píng)分]分。出院診斷：1.重型顱腦損傷恢復(fù)期-腦挫裂傷（[具體部位]）-顱內(nèi)血腫吸收期（