2025年常見外科休克試題及答案一、單項(xiàng)選擇題1.患者因腹部刀刺傷急診入院，血壓85/50mmHg，心率120次/分，面色蒼白，四肢濕冷，尿量15ml/h。最可能的休克類型是：A.感染性休克B.低血容量性休克C.心源性休克D.過敏性休克答案：B解析：低血容量性休克主要因血容量急劇減少（如創(chuàng)傷失血、體液丟失）引起?；颊哂懈共客鈧?，血壓降低（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（代償性）、皮膚濕冷（外周血管收縮）、尿量減少（腎灌注不足，＜0.5ml/kg/h），均符合低血容量性休克表現(xiàn)。感染性休克多有明確感染灶及全身炎癥反應(yīng)（如高熱、白細(xì)胞升高）；心源性休克常伴心功能障礙（如心肌梗死、心律失常）；過敏性休克有過敏原接觸史及速發(fā)過敏反應(yīng)（如皮疹、喉頭水腫），故排除其他選項(xiàng)。2.休克代償期（早期）的主要病理生理改變是：A.組織細(xì)胞缺氧，乳酸堆積B.毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌松弛C.有效循環(huán)血容量絕對不足D.動(dòng)靜脈短路開放，回心血量增加答案：B解析：休克代償期（微循環(huán)收縮期），交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮（減少真毛細(xì)血管網(wǎng)血流），而毛細(xì)血管后括約?。ㄎ㈧o脈）對兒茶酚胺敏感性較低，收縮不明顯，形成“只出不進(jìn)”的微循環(huán)狀態(tài)。此期通過動(dòng)靜脈短路和直捷通路開放，維持心腦血供（回心血量增加是結(jié)果，非主要改變）。組織細(xì)胞缺氧及乳酸堆積為休克抑制期（微循環(huán)擴(kuò)張期）表現(xiàn)；有效循環(huán)血容量絕對不足是休克的始動(dòng)因素，而非代償期特有改變。3.反映休克患者組織缺氧最敏感的指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.動(dòng)脈血乳酸濃度C.尿量D.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）答案：B解析：乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，組織缺氧時(shí)糖酵解增強(qiáng)，乳酸生成增加。正常血乳酸水平為0.5-1.5mmol/L，休克時(shí)＞2mmol/L提示組織缺氧，＞4mmol/L提示嚴(yán)重缺氧，是反映組織灌注和氧代謝的敏感指標(biāo)。CVP反映右心前負(fù)荷，不能直接反映組織缺氧；尿量反映腎灌注，受腎血管收縮等因素影響；SvO?反映整體氧供與氧耗平衡，需結(jié)合心輸出量分析，敏感性低于乳酸。4.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克，CVP2cmH?O，血壓80/50mmHg，正確的處理措施是：A.快速輸注晶體液B.應(yīng)用血管收縮劑（如去甲腎上腺素）C.給予利尿劑（如呋塞米）D.補(bǔ)充膠體液后觀察答案：A解析：CVP正常范圍為5-12cmH?O，該患者CVP降低（＜5cmH?O）、血壓降低，提示血容量嚴(yán)重不足。根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系（CVP低+BP低=血容量嚴(yán)重不足），應(yīng)快速補(bǔ)液（先晶后膠）。血管收縮劑會(huì)進(jìn)一步減少組織灌注，僅在充分補(bǔ)液后血壓仍低時(shí)使用；利尿劑會(huì)加重血容量丟失；補(bǔ)充膠體需在晶體液擴(kuò)容基礎(chǔ)上，早期以晶體液為主。5.感染性休克患者出現(xiàn)“暖休克”時(shí)，典型的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是：A.心輸出量降低，外周阻力升高B.心輸出量升高，外周阻力降低C.心輸出量正常，外周阻力升高D.心輸出量降低，外周阻力降低答案：B解析：感染性休克分為“暖休克”（高動(dòng)力型）和“冷休克”（低動(dòng)力型）。暖休克多見于早期或革蘭陽性菌感染，表現(xiàn)為心輸出量增加（由于炎癥介質(zhì)如一氧化氮導(dǎo)致心肌收縮力短暫增強(qiáng)）、外周血管阻力降低（血管擴(kuò)張），患者皮膚溫暖干燥、脈搏有力；冷休克為晚期表現(xiàn)，心輸出量降低、外周阻力升高，皮膚濕冷。二、多項(xiàng)選擇題1.低血容量性休克的常見病因包括：A.消化道大出血B.嚴(yán)重?zé)齻鸆.急性胰腺炎（大量腹腔滲液）D.劇烈嘔吐腹瀉答案：ABCD解析：低血容量性休克因血容量丟失（失血或失液）引起。消化道大出血（失血）、嚴(yán)重?zé)齻ㄑ獫{滲出）、急性胰腺炎（腹腔滲液導(dǎo)致第三間隙積液）、劇烈嘔吐腹瀉（體液丟失）均會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，屬于低血容量性休克病因。2.休克患者的監(jiān)測指標(biāo)中，屬于有創(chuàng)監(jiān)測的是：A.動(dòng)脈血?dú)夥治鯞.中心靜脈壓（CVP）C.肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）D.尿量答案：BC解析：有創(chuàng)監(jiān)測需通過穿刺或置管完成。CVP通過中心靜脈導(dǎo)管測量，PCWP通過Swan-Ganz導(dǎo)管（肺動(dòng)脈導(dǎo)管）測量。動(dòng)脈血?dú)夥治隹赏ㄟ^橈動(dòng)脈穿刺（有創(chuàng)）或動(dòng)脈化毛細(xì)血管血（無創(chuàng)），但通常視為有創(chuàng)；尿量通過導(dǎo)尿管測量（無創(chuàng)）。3.休克患者補(bǔ)液的原則包括：A.先晶后膠B.先鹽后糖C.先慢后快D.見尿補(bǔ)鉀答案：ABD解析：補(bǔ)液原則為“先晶后膠”（晶體液快速擴(kuò)容，膠體維持滲透壓）、“先鹽后糖”（優(yōu)先補(bǔ)充電解質(zhì)，避免糖液迅速分布到細(xì)胞內(nèi)）、“先快后慢”（早期快速補(bǔ)液糾正休克，后期減慢）、“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h后補(bǔ)鉀防高鉀）。三、簡答題1.簡述休克抑制期（微循環(huán)擴(kuò)張期）的病理生理變化及臨床表現(xiàn)。答案：休克抑制期（微循環(huán)擴(kuò)張期）因持續(xù)缺血缺氧，組織細(xì)胞釋放大量乳酸、組胺、緩激肽等擴(kuò)血管物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管前括約肌松弛，后括約肌仍收縮（微循環(huán)“只進(jìn)不出”），血液淤滯于真毛細(xì)血管網(wǎng)，血漿外滲，血容量進(jìn)一步減少。同時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白外滲，血液濃縮、黏稠度增加，促進(jìn)DIC發(fā)生。臨床表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降（收縮壓＜70mmHg或測不出），心率更快（＞140次/分），意識模糊或昏迷，皮膚濕冷、發(fā)紺（花斑樣），尿量極少（＜17ml/h或無尿），中心靜脈壓降低，乳酸顯著升高。2.如何鑒別低血容量性休克與感染性休克？答案：鑒別要點(diǎn)包括：（1）病因：低血容量性休克有明確失血/失液史（如創(chuàng)傷、嘔血、腹瀉）；感染性休克有感染灶（如肺炎、腹腔感染）及全身炎癥反應(yīng)（發(fā)熱、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L）。（2）臨床表現(xiàn)：低血容量性休克早期即有皮膚濕冷、尿量減少，為“冷休克”；感染性休克可表現(xiàn)為“暖休克”（早期皮膚溫暖、脈搏有力）或“冷休克”（晚期）。（3）血流動(dòng)力學(xué)：低血容量性休克心輸出量降低、外周阻力升高；感染性休克暖休克心輸出量升高、外周阻力降低，冷休克心輸出量降低、外周阻力升高。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：低血容量性休克血紅蛋白/血細(xì)胞比容降低（失血）或升高（失液濃縮）；感染性休克C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高，血培養(yǎng)可能陽性。（5）CVP/PCWP：低血容量性休克CVP/PCWP降低；感染性休克早期因血管擴(kuò)張可能正?；蚪档停笃谝蛐募∫种瓶赡苌?。3.簡述休克患者使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)。答案：（1）優(yōu)先充分補(bǔ)液：血管活性藥物不能替代容量復(fù)蘇，需在糾正低血容量基礎(chǔ)上使用。（2）根據(jù)休克類型選擇藥物：低血容量性休克以補(bǔ)液為主，僅在補(bǔ)液后血壓仍低時(shí)用多巴胺（增強(qiáng)心肌收縮）；感染性休克首選去甲腎上腺素（收縮外周血管，提升血壓），合并心肌抑制時(shí)加用多巴酚丁胺（增強(qiáng)心輸出量）；過敏性休克用腎上腺素（收縮血管、抗過敏）。（3）控制劑量和速度：小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管，中劑量（5-10μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮，大劑量（＞10μg/kg/min）收縮血管；去甲腎上腺素起始劑量0.03-0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓調(diào)整。（4）監(jiān)測指標(biāo)：使用過程中密切監(jiān)測血壓、CVP、尿量、乳酸，避免過度血管收縮導(dǎo)致組織灌注惡化。（5）逐漸減量：休克糾正后需逐漸降低藥物劑量，避免突然停藥引起血壓驟降。四、病例分析題患者，男性，45歲，因“上腹部疼痛8小時(shí)，加重伴意識模糊2小時(shí)”急診入院。既往有“膽囊結(jié)石”病史3年。查體：T39.5℃，P135次/分，R28次/分，BP75/40mmHg（去甲腎上腺素維持中）。神志模糊，皮膚濕冷，鞏膜黃染，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），墨菲征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，血乳酸5.8mmol/L，血肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L），PCT12ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。腹部B超：膽囊增大（10cm×5cm），壁增厚（0.6cm），內(nèi)見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（膽總管直徑1.2cm）。問題：1.該患者最可能的休克類型及診斷依據(jù)是什么？2.需進(jìn)一步完善哪些檢查？3.簡述當(dāng)前的急救處理措施。答案：1.最可能的休克類型：感染性休克（冷休克）。診斷依據(jù)：（1）病因：有膽囊結(jié)石病史，現(xiàn)出現(xiàn)上腹痛、高熱（T39.5℃）、鞏膜黃染（膽道梗阻表現(xiàn)），腹部B超提示膽囊增大、壁增厚、膽管擴(kuò)張，符合急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）診斷（Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：加休克、意識障礙）。（2）休克表現(xiàn)：血壓降低（75/40mmHg）需血管活性藥物維持，心率增快（135次/分），皮膚濕冷（外周血管收縮），意識模糊（腦灌注不足），血乳酸升高（5.8mmol/L，提示嚴(yán)重缺氧），PCT顯著升高（12ng/ml，提示細(xì)菌感染）。（3）血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：冷休克表現(xiàn)（皮膚濕冷），符合感染性休克晚期改變。2.需進(jìn)一步檢查：（1）血培養(yǎng)+藥敏：明確病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。（2）凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）：評估是否合并DIC。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治觯毫私馑釅A平衡（乳酸升高提示代謝性酸中毒）、氧合狀態(tài)（休克時(shí)可能合并ARDS）。（4）腹部CT或MRCP：更清晰顯示膽道梗阻部位及程度（B超可能受腸氣干擾）。（5）心肌酶譜、BNP：排除心源性休克（患者無胸痛、ECG無ST段改變，可能性低，但需鑒別）。3.急救處理措施：（1）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）：①液體復(fù)蘇：在30分鐘內(nèi)輸注晶體液500-1000ml（如生理鹽水），根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、平均動(dòng)脈壓（MAP≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）調(diào)整補(bǔ)液量。②血管活性藥物：目前已用去甲腎上腺素維持血壓，需監(jiān)測MAP，若補(bǔ)液后血壓仍低，可聯(lián)合多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）改善心輸出量。（2）控制感染：①經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如三代頭孢+抗厭氧菌藥物，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌（膽道感染常見病原菌為大腸桿菌、克雷伯菌、脆弱擬桿菌）。②盡快解除膽道梗阻：AOSC的關(guān)鍵治療是緊急膽道減壓，可選擇經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）或內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD），病情穩(wěn)定后評估是否手術(shù)（膽囊切除+膽總管切開取石）。（3）支持治療：①糾正酸中毒：動(dòng)脈血?dú)馓崾緋H＜7.2時(shí)，可靜脈輸注5%碳酸氫鈉（劑量=（正常BE-實(shí)測BE）×體重×0.4，分次給予）。②保護(hù)重要臟器功能：維持尿量（必要時(shí)用小劑量多巴胺2-5μg/kg/min擴(kuò)張腎血管），監(jiān)測肌酐變化（患者血肌酐180μmol/L，提示急性腎損傷，避免使用腎毒性藥物）；機(jī)械通氣（若呼吸頻率＞30次/分、氧合指數(shù)＜300，需氣管插管）。③控制體溫：物理降溫（冰袋、降溫毯），避免使用激素退熱（可能掩蓋感染）。（4）監(jiān)測指標(biāo)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?），每小時(shí)記錄尿量，每2-4小時(shí)復(fù)查乳酸（目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)降至正常）、血?dú)?、CVP，每日復(fù)查血常規(guī)、PCT（評估感染控制情況）。五、判斷題1.休克患者尿量＜0.5ml/kg/h即可診斷為急性腎損傷。（×）解析：尿量減少是腎灌注不足的表現(xiàn)，但休克糾正后尿量可恢復(fù)，僅為功能性腎損傷；急性腎損傷需滿足血肌酐升高（48小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%）或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上。2.過敏性休克的首選治療是糖皮質(zhì)激素。（×）解析：過敏性休克需立即肌注腎上腺素（0.3-0.5mg，1:1000溶液），可快速收縮血管、緩解支氣管痙攣；糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10-20mg靜注）為二線用藥，用于減輕過敏反應(yīng)的遲發(fā)相。3.休克患者均需常規(guī)使用碳酸氫鈉糾正酸中毒。（×）解析：輕度代謝性酸中毒（pH＞7.2）可通過補(bǔ)液糾正組織灌注后自行緩解；僅當(dāng)pH＜7.2時(shí)，為避免心肌抑制和血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，可少量使用碳酸氫鈉。六、名詞解釋1.有效循環(huán)血容量答案：指