2025年病案首頁填寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（試行）》，主要診斷的選擇原則中，以下哪項描述錯誤？A.主要診斷是經綜合治療后出院時仍未解決的疾病B.主要診斷應是本次住院的醫(yī)療重點和核心C.當存在多個手術或操作時，主要手術或操作應是風險最高、難度最大的D.產科主要診斷應選擇產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病2.患者因“急性闌尾炎”入院，行“腹腔鏡下闌尾切除術”，術后恢復良好出院。其主要診斷應選擇：A.急性闌尾炎（K35.9）B.腹腔鏡下闌尾切除術（0F840ZZ）C.闌尾切除術（0F840ZZ）D.術后恢復期（Z48.3）3.關于手術操作編碼（ICD-9-CM-3）的填寫要求，以下正確的是：A.手術日期應填寫為患者入院當天B.手術級別根據(jù)醫(yī)院自行制定的標準填寫C.急診手術需在“手術/操作日期”欄標注“急診”D.同一患者同一次住院期間進行多次手術時，按手術時間順序填寫4.新生兒出生體重的記錄要求是：A.僅記錄出生時的實際體重（克）B.記錄出生時體重（千克），精確到小數(shù)點后1位C.記錄出生時體重（克），精確到十位D.低出生體重兒需標注“低體重”，正常體重無需具體數(shù)值5.患者因“2型糖尿病”入院調整血糖，住院期間發(fā)現(xiàn)“膽囊結石”，但未進行膽囊相關治療。其其他診斷應填寫：A.僅填寫2型糖尿病（E11.9）B.2型糖尿?。‥11.9）和膽囊結石（K80.9）C.僅填寫膽囊結石（K80.9）D.需注明“膽囊結石未治療”6.關于“入院病情”的填寫，以下哪項屬于“有”（代碼1）？A.入院時已發(fā)生但未確診的疾病B.入院后新發(fā)生的并發(fā)癥C.入院時已明確診斷的疾病D.入院時未提及，出院時發(fā)現(xiàn)的隱匿性疾病7.患者因“高血壓3級（極高危）”入院，住院期間發(fā)生“急性左心衰竭”，經治療后心衰緩解，血壓控制出院。主要診斷應選擇：A.高血壓3級（極高危）（I10）B.急性左心衰竭（I50.1）C.高血壓性心臟病伴心力衰竭（I11.0）D.高血壓（I10）8.手術操作名稱的填寫要求不包括：A.應使用規(guī)范的中文名稱B.需注明手術入路（如腹腔鏡、開腹）C.可簡寫為“闌尾切除”等通用術語D.需包含關鍵操作步驟（如“吻合”“切除”）9.關于“離院方式”的填寫，患者因病情好轉要求出院（非醫(yī)囑離院），應選擇：A.治愈（1）B.好轉（2）C.未愈（3）D.其他（9）10.損傷、中毒患者的“外部原因”填寫要求是：A.僅填寫致傷物（如“刀”）B.需描述事件發(fā)生的時間、地點、原因（如“2023-10-05在家中滑倒摔傷”）C.填寫ICD-10中的損傷中毒編碼（如S52.5）D.無需填寫，由編碼員自行推斷二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.以下屬于“主要診斷選擇錯誤”的情況有：A.將本次住院非治療重點的慢性疾病作為主要診斷B.因并發(fā)癥入院時，將原發(fā)病作為主要診斷C.產科分娩患者將“足月順產”作為主要診斷（無并發(fā)癥）D.腫瘤患者因化療入院時，將“惡性腫瘤”作為主要診斷2.需在“過敏史”欄填寫的內容包括：A.青霉素過敏（明確記錄）B.自述“無藥物過敏”但未核實C.食物過敏（如“蝦過敏”）D.既往有輸血反應史3.關于“手術/操作級別”的填寫依據(jù)，正確的是：A.一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低B.二級手術：有一定風險、過程復雜、技術難度較高C.三級手術：風險較高、過程較復雜、技術難度大D.四級手術：風險高、過程復雜、技術難度大4.以下哪些情況需要填寫“病理診斷”？A.胃息肉切除術（術后病理：炎性息肉）B.剖宮產術（無病理檢查）C.肺癌根治術（術后病理：肺腺癌）D.骨折內固定取出術（無病理檢查）5.關于“住院費用”的填寫要求，正確的是：A.總費用需與住院收費票據(jù)一致B.自費費用包括醫(yī)保報銷后患者自付部分C.材料費、藥費需分項填寫D.可只填寫總費用，無需拆分明細三、判斷題（每題2分，共10分）1.門（急）診診斷必須與入院診斷完全一致，否則視為填寫錯誤。（）2.新生兒出生孕周應填寫為“周+天”（如39周+2天）。（）3.患者因“腦梗死”入院，住院期間并發(fā)“肺部感染”，主要診斷應選擇“肺部感染”。（）4.手術操作編碼應使用ICD-10，診斷編碼使用ICD-9-CM-3。（）5.“血型”欄應填寫實際檢測結果（如“A型”），未檢測時填寫“未查”。（）四、案例分析題（共55分）（一）基礎案例（20分）患者張某，女，65歲，主因“反復胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往史：高血壓病10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服藥，血壓控制可）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）。入院查體：BP150/95mmHg，心率92次/分，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖：ST段壓低（V3-V5）。心肌酶：肌鈣蛋白I0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅱ級（NYHA分級）；2.高血壓病3級（極高危）；3.2型糖尿病。住院第3日行“冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈介入治療（PCI）”，于前降支置入支架1枚。術后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽、咳黃痰，胸部CT提示“右下肺肺炎”，予抗感染治療后體溫正常，咳嗽緩解。住院14天，病情穩(wěn)定出院。問題：1.該患者的主要診斷應選擇哪項？請說明依據(jù)。（5分）2.其他診斷應如何排序？請列出順序并說明理由。（5分）3.手術操作應填寫哪些內容？包括名稱、編碼、級別、日期。（5分）4.“入院病情”欄中，“右下肺肺炎”的代碼應填寫什么？說明原因。（5分）（二）復雜案例（35分）患者李某，男，42歲，因“車禍致右下肢疼痛、活動受限2小時”急診入院。查體：右大腿腫脹、畸形，可觸及骨擦感；右足背動脈搏動減弱，足趾感覺減退。X線：右股骨中段粉碎性骨折；CT：右側髖臼前緣骨折。入院診斷：1.右股骨中段粉碎性骨折（S72.301）；2.右側髖臼前緣骨折（S72.811）；3.右下肢神經損傷（S74.901）。急診在全麻下行“右股骨骨折切開復位內固定術+右髖臼骨折切開復位內固定術”，術中發(fā)現(xiàn)股動脈挫傷，予“股動脈修補術”。術后第7天，切口出現(xiàn)紅腫、滲液，細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，診斷“手術切口感染（T81.401）”，予清創(chuàng)、抗感染治療。術后14天切口愈合，住院21天出院。問題：1.主要診斷應選擇哪項？說明依據(jù)。（5分）2.手術操作應按什么順序填寫？列出所有手術名稱及編碼（ICD-9-CM-3）。（10分）3.其他診斷包括哪些？如何排序？（10分）4.“離院方式”應填寫什么？“入院途徑”應填寫什么？（5分）5.“外部原因”應如何描述？（5分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：A解析：主要診斷是本次住院的醫(yī)療重點和核心，應是經治療后出院時已解決或仍需繼續(xù)治療的疾病，而非“未解決”的疾?。赡転槠渌\斷）。2.答案：A解析：主要診斷應選擇本次住院的核心疾病“急性闌尾炎”（K35.9），手術為治療手段，不作為診斷。3.答案：D解析：手術日期應為實際手術日期；手術級別需按《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》分級；急診手術無需在日期欄標注“急診”，但需在“手術類型”欄說明。4.答案：A解析：新生兒出生體重需記錄實際體重（克），精確到個位，如“3200克”。5.答案：B解析：其他診斷應包括所有住院期間明確診斷的疾病，無論是否治療，故需填寫2型糖尿病和膽囊結石。6.答案：C解析：“入院病情”代碼1指入院時已明確診斷的疾??；代碼2為入院時未確診但懷疑存在；代碼3為入院后新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)。7.答案：C解析：高血壓性心臟病伴心力衰竭（I11.0）是高血壓的并發(fā)癥，且本次住院因心衰加重入院，應作為主要診斷。8.答案：C解析：手術名稱需規(guī)范全稱，不可簡寫，如“腹腔鏡下闌尾切除術”不可簡寫為“闌尾切除”。9.答案：B解析：患者病情好轉但要求出院（非醫(yī)囑離院），離院方式為“好轉（2）”；醫(yī)囑離院為“其他（9）”。10.答案：B解析：外部原因需詳細描述事件的時間、地點、原因（如“2023-10-05在家中滑倒摔傷”），對應ICD-10的V/Y編碼。二、多項選擇題1.答案：ABD解析：C項正確，無并發(fā)癥的產科分娩主要診斷為“單胎順產”（O80）；A、B、D均未以治療重點為主要診斷。2.答案：ACD解析：過敏史需填寫明確的過敏信息（如青霉素、食物、輸血反應），自述“無”但未核實的需標注“未確認”，不可直接填“無”。3.答案：ACD解析：二級手術為“有一定風險、過程復雜程度一般、技術難度中等”，B項描述錯誤。4.答案：AC解析：病理診斷僅填寫有病理檢查的情況，如息肉切除、腫瘤手術；剖宮產、內固定取出無病理檢查，無需填寫。5.答案：ABC解析：住院費用需分項填寫（如藥費、材料費），總費用與票據(jù)一致，自費費用為患者自付部分。三、判斷題1.×解析：門急診診斷與入院診斷可能因進一步檢查調整，無需完全一致，但需記錄差異。2.√解析：新生兒出生孕周需精確到“周+天”，如“39周+2天”。3.×解析：腦梗死為原發(fā)病，肺部感染為并發(fā)癥，主要診斷應選擇原發(fā)病“腦梗死”。4.×解析：診斷編碼使用ICD-10，手術操作編碼使用ICD-9-CM-3。5.√解析：血型未檢測時填寫“未查”，檢測后填寫具體類型（如“A型”）。四、案例分析題（一）基礎案例1.主要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛（I20.0）依據(jù)：患者因“反復胸悶、胸痛加重”入院，治療重點為冠心病的介入治療，符合“本次住院的醫(yī)療核心”原則。2.其他診斷排序：①心功能Ⅱ級（NYHA分級）（I50.9）②高血壓病3級（極高危）（I10）③2型糖尿病（E11.9）④右下肺肺炎（J18.9）理由：其他診斷按與主要診斷的關聯(lián)程度、病情嚴重程度排序，心功能分級為主要診斷的并發(fā)癥，優(yōu)先于基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?，肺部感染為住院期間新發(fā)，最后填寫。3.手術操作填寫：名稱：冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈介入治療（PCI）編碼：冠狀動脈造影（36.09）、PCI（36.06）級別：三級（根據(jù)《心血管介入診療技術管理規(guī)范》）日期：住院第3天（具體日期如“2023-11-05”）4.“入院病情”代碼：3（入院后新發(fā)生）原因：肺部感染為入院第5天出現(xiàn)，屬于住院期間新發(fā)疾病，故代碼為3。（二）復雜案例1.主要診斷：右股骨中段粉碎性骨折（S72.301）依據(jù)：患者因車禍致右下肢損傷入院，右股骨骨折為最嚴重、需優(yōu)先處理的損傷，符合“主要診斷為導致入院的主要原因”原則。2.手術操作順序（按時間順序）：①右股骨骨折切開復位內固定術（79.39）②右髖臼骨折切開復位內固定術（79.39）③股動脈修補術（38.15）解析：手術按實施時間先后填寫，同一患者多次手術需依次排列，編碼根據(jù)ICD-