蛇咬傷蛇咬傷疾病概述蛇咬傷（snakebite）指被蛇牙咬入了肉，特別是指被通過蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬入后所造成的一個傷口。被無毒的蛇咬了以后，就像治療一個針眼大小的傷口一樣。而被毒蛇咬傷，可能很嚴重，這要由受傷者形體的大小、咬傷的部位、蛇毒注入的量、蛇毒吸收到病人血循環(huán)的速度以及被咬和應用特異的抗蛇毒血清間隔時間的長短而定。全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種，威脅著十億人口的廣大地區(qū)。估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10％。我國兩廣地區(qū)蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，分布有地區(qū)性。例如：蛙蛇多在閩、粵、臺諸省；眼鏡蛇類也多在南方；五步蛇、竹葉膏等多在長江流域和漸、閩；而蝗蛇分布廣。有劇毒、危害劇大的有10種，如眼鏡王蛇、眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、五步蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青（青竹蛇）、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。我國兩廣地區(qū)蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五。疾病分類

蛇分為毒蛇和無毒蛇兩大類，有毒蛇頭部多為三角形，有毒腺，能分泌毒液，蛇的齒痕較深，呈品字形、八字或倒八字形。無毒蛇的齒痕較淺，呈細密行形或半環(huán)狀。蛇毒是含有多種毒蛋白，溶組織酶，以及多肽的復合物，按毒性分為神經毒，血液毒和混合毒。神經毒蛇有：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇，神經毒對中樞神經和神經肌肉節(jié)點有選擇性毒性作用。血液毒的蛇常見于竹葉青、五步蛇、蝰蛇（圖）。血液毒對細胞、血管內皮及組織有破壞作用。可引起出血、溶血、休克等?；旌隙炯嬗猩窠浂竞突旌隙镜奶攸c，常見于眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇咬傷。疾病描述普通（無毒）的蛇咬傷只在人體傷處皮膚留下細小的齒痕，輕度刺痛，有的可起小水疤，無全身性反應?？捎?0％酒精消毒，外加于紗布包扎，一般無不良后果。毒蛇咬傷在傷處可留一對較深的齒痕，固有蛇毒進入組織、并進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒．必須急救治療。蛇咬傷臨床表現(xiàn)

毒蛇咬傷按毒性而分不同的臨床表現(xiàn)：（1）神經毒型中毒主要表現(xiàn)為神經系統(tǒng)損害癥狀。由銀環(huán)蛇。金環(huán)蛇和海蛇咬傷所引起。其臨床特點是蛇毒吸收快，局部癥狀不明顯，病情發(fā)展慢，易被忽視，一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀，則病情危重。

①局部僅有麻癢感或麻木感。不紅、不腫、無疼痛。②在咬傷后1～3小時開始出現(xiàn)全身中毒癥狀，出現(xiàn)視物模糊，眼險下垂，嗜睡，四肢無力、惡心、嘔吐、聲音嘶啞、張口及吞咽困難、共濟失調、牙關緊閉等。嚴重者四肢癱瘓、驚厥，進行性呼吸困難，昏迷、休克等。

③海蛇咬傷者則可引起模紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿。其后肌力恢復較慢。

④病程較短，若能度過1～2天的危險期，很快痊愈。（2）血循毒型主要表現(xiàn)為血液及循環(huán)系統(tǒng)的中毒癥狀。常為蝰蛇、竹葉青、尖吻蝮及烙鐵頭等毒蛇咬傷所致。特點是局部癥狀重，全身中毒癥狀明顯，發(fā)病急。①局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴出血、水疤，皮下瘀斑甚至局部組織壞死，并迅速向肢體上端蔓延，附近或區(qū)域淋巴結腫痛。②全身癥狀有胸悶、氣促、心悸、煩躁不安、發(fā)熱、譫妄及全身廣泛性出血，如咯血、嘔血、鼻血、便血、血尿等。嚴重者出現(xiàn)黃疽、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至循環(huán)衰竭和腎功能衰竭。（3）混合毒型主要由眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蜂蛇等咬傷引起。臨床表現(xiàn)特點為發(fā)病急，局部與全身癥狀均明顯。①局部劇痛。紅腫、水皰、血皰，并迅速向肢體上端蔓延，皮下瘀斑甚至組織壞死。局部淋巴結腫痛。②頭暈、視物模糊、復視、眼瞼下垂、全身肌肉疼痛、肌肉無力、牙關緊閉、語言障礙、吞咽困難、頸項強直、心動過速、心律紊亂、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少和尿閉，嚴重者有驚厥、昏迷、休克、呼吸麻痹、心跳驟停等。病理生理

蛇毒含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸納為三類：1、神經毒:先使傷處發(fā)麻，并向近心側蔓延湛而引起頭暈、視力模糊、眼險下垂、語言不清、肢體軟癱、吞咽和呼吸困難等；最后可導致呼吸循環(huán)衰竭。2、血循毒:可使傷處腫痛，并向近心側蔓延，鄰近淋巴結也有腫痛；并引起惡寒發(fā)熱、心率和心律失常、煩躁不安或譫妄，還有皮膚紫斑、血尿和尿少、黃染等：最后可導致心、腎、腦等的衰竭。3、混合毒:兼有神經毒和血循毒的作用，但如眼鏡蛇和蝮蛇的混合毒，對神經和血液循環(huán)的作用各有偏重實驗室檢查

（1）毒蛇鑒定①無毒蛇咬傷往往只有局部牙痕處刺痛，一般無全身癥狀。②可根據打死的蛇標本鑒定是否為毒蛇，或屬哪一種毒蛇。③根據地區(qū)及咬傷時間判斷，在高山區(qū)咬傷多考慮尖吻蝮、竹葉青、烙鐵頭；在平原及丘陵地區(qū)咬傷多考慮銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝮蛇；沿海地區(qū)多考慮海蛇咬傷；夜間咬傷首先考慮金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及烙鐵頭；白天咬傷多考慮眼鏡蛇和眼鏡王蛇。④根據毒蛇的牙痕形態(tài)及牙距判斷。一般無毒蛇咬傷，局部僅留下2～4行均勻而細小的牙痕。而毒蛇咬傷者局部常有兩個比較大而深的牙痕。眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圓形；銀環(huán)蛇及金環(huán)蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹葉青及烙鐵頭蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼鏡王蛇及尖吻蛇咬傷牙距較寬，一般約為1．5～3.0cm左右。其他毒蛇咬傷牙距約在0.5～1.0cm左右。（2）中和毒素試驗在無法確定為哪一種毒蛇咬傷時，可取相應單價抗蛇毒血清，皮膚過敏試驗陰性者，靜脈一次注入，觀察病情，如見好轉，即可確診。否則，可更換另一種抗蛇毒血清，重復試驗。（3）血常規(guī)檢查血循毒類蛇傷時，紅細胞及血紅蛋白減少，嚴重者血小板減少，凝血時間延長，纖維蛋白原下降以及3P試驗（魚精蛋白副凝固試驗）陽性。（4）尿常規(guī)檢查混合毒類及血循毒類蛇傷時，尿中有蛋白、管型及紅細胞；蝮蛇及蛙蛇傷時，尿血紅蛋白定性反應陽性；海蛇傷時，尿肌球蛋白定性反應陽性。（5）血鉀增高、血非蛋白氮上升，見于血循毒類蛇及海蛇咬傷。治療方案毒蛇咬傷的急救1、就地處理：在現(xiàn)場立即用繩子、布條、止血帶或其他系帶結扎傷口近端。以阻止毒液吸收。結扎以阻斷淋巴和靜脈回流為度，隔15～20分鐘放松2～3分鐘。忌奔跑。用清水、鹽水、肥皂水或0.1％高錳酸鉀溶液。用刀片或植物刺，騷刮傷口，剔出毒牙。完成后急送醫(yī)院。

來到醫(yī)院的處理：到達醫(yī)療單位后，進一步擴創(chuàng)，胰蛋自酶有直接解蛇毒作用，可取2000-6000U加于0.05％普魯卡因或注射用水10-20ml，封閉傷口外周或近側，需要時隔12-24小時可重復。擴創(chuàng)排毒在結扎和沖洗之后，用消毒的手術刀，在局部作十字口切開，以促使毒液排出。之后將傷口泡在稀釋的高錳酸鉀溶液中，大概20~30分鐘，再用黃連液濕敷傷口。對癥處理：①呼吸衰竭可給予氧氣吸入及呼吸興奮劑。呼吸停止時應及時作氣管插管或氣管切開等，進行人工輔助呼吸。②循環(huán)衰竭廣泛出血失血性休克者，可適當補液，應用升壓藥物及腎上腺皮質激素。早期可選用白藥、三七等止血藥。③急性腎功能衰竭a．根據尿量，限制進液量；b．早期可用利尿劑；C．血或肌紅蛋白尿時，用5％碳酸氫鈉200～400ml／日，靜脈滴入，以堿化尿液。d．有尿毒癥或高血鉀癥者，經一般治療無效時，應及時行血液或腹膜透析治療。治療1、蛇藥是治療毒蛇咬傷有效的中成藥，有南通(季德勝)蛇藥，上海蛇藥、廣州(伺曉生)蛇藥等；可以口服或敷貼局部，有的還有注射劑，用法見說明書。此外還有一部分新鮮草藥也對毒蛇咬傷有療效，如七葉一枝花、八角蓮，半邊蓮、田薹黃、白花蛇舌草等。2、抗蛇毒血清有單價的和多價的兩種，單價抗毒血清對已知的蛇類咬傷有較好的效果。用前須作過敏試驗，結果陽性應用脫敏注射法。國內各種抗蛇毒血清的每次常用量：蝮蛇咬傷：一般注射抗蝮蛇毒血清6000單位。五步蛇咬傷：一般注射抗五步蛇毒血清8000單位。銀環(huán)蛇咬傷：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000單位。眼鏡蛇咬傷：一般注射抗眼鏡蛇毒血清2000單位。金環(huán)蛇咬傷：一般注射抗金環(huán)蛇毒血清5000單位。蝰蛇咬傷：一般注射抗蝰蛇毒血清5000單位。烙鐵頭咬傷：一般注射抗蝮蛇毒血清6000單位。竹葉青咬傷：一般注射抗蝮蛇毒血清6000單位。眼鏡蛇王咬傷：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000單位。金環(huán)蛇咬傷：亦可注射抗銀環(huán)蛇毒血清5000單位。\注：精制抗新疆蝮蛇毒血清和精制多價抗海蛇毒血清的注射量不詳，用時請參閱產品說明書，不能滿目亂用。足量使用抗蛇毒血清的意義和具體用法原則上，抗蛇毒血清的用量應超過注入的毒蛇量，才能徹底中和進入人體內蛇毒的毒性，如果用量不足直接影響療效。另外，準確確定抗蛇毒血清的用量，一般來說亦是根據咬傷時毒蛇的排毒量（如蛇種、蛇體大小、蛇是否吞食過食物、咬傷季節(jié)等進行估計）來確定的。臨床上只能根據癥狀的輕重和發(fā)展速度來估計抗蛇毒血清的用量。如傷后數小時內病情發(fā)展很快，表明體內蛇毒量較大，必須使用略大于產品說明書上的劑量。病情非常嚴重者可用說明書上規(guī)定劑量的3~6倍。一般中毒者可按說明書上規(guī)定劑量一次注射即可。要特別提出的是兒童劑量應和成人相同，絕不能減少。總之，要一次注射足量的抗蛇毒血清才能收到理想的療效，多次間斷使用不如一次給足好。抗蛇毒血清通常采用靜脈注射，也可做肌肉注射或皮下注射。靜脈注射比肌肉注射效用快、效果好，一般情況下采用靜脈滴注，這樣易控制和處理過敏反應。但在非常緊急的情況下，可以用5%葡萄糖或生理鹽水適當稀釋后緩慢推注，在10~15注完為宜。皮試方法：取0.1毫升抗蛇毒血清加1.9毫升氯化鈉注射液，即20倍稀釋。在前臂掌側皮內注射0.1毫升，經20~30分鐘，注射部位皮丘在2厘米以內，且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性，可直接注射。弱陽性可疑者，預先注射普爾敏10毫克（兒童劑量根據體重酌減），15分鐘后再注射本品。弱陽性者應采取脫敏性注射法，用氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍，分數次做皮下注射，每次觀察10~20分鐘。第一次注射0.4毫升，如無反應可酌情增加量注射。注射觀察3次以上，無異常反應者，即可作靜脈、皮下或肌肉注射。注射前將制品放在37℃水中加溫數分鐘。注射時速應慢，開始每分鐘不超過1毫升，以后亦不宜超過4毫升。注射時如有異常反應，應立即停止注射。遇有血清過敏反應，立即肌肉注射撲爾敏。必要時，應用地塞米松5毫克，加入25%~50%葡萄糖注射液20毫升做靜脈注射，或氫化可的松琥珀酸鈉135毫克，或氫化可的松100毫克加入25%~50%葡萄糖注射液40毫升做靜脈注射；亦可靜脈滴注。3、防治合并感染可用抗菌藥。4、適當使用激素：地塞米松10mg，氫化可的松200~300mg5、肌注破傷風抗毒素無論被哪種毒蛇咬傷，凡遇有傷口污染或做過自救處理者，應同時注射破傷風抗毒素1500~3000單位。注射前，應先做皮膚過敏試驗，陰性者才可應用。6、對各種器官功能不全或休克，出血傾向等，必須采取相應的治療措施。7、此外，治療過程中禁用中樞神經抑制劑、肌松弛劑：腎上腺素和抗凝劑。中醫(yī)療法治蛇傷

根據中理論、蛇毒性質及中毒癥狀，將蛇傷歸納為風毒型、火毒型和風火毒型三大類。中醫(yī)辨證論治就是根據中醫(yī)理論和毒蛇咬傷中毒的臨床表現(xiàn)，采用中醫(yī)辨證分型論證的方法來治療毒蛇咬傷，效果較好?，F(xiàn)將具體分型及施治方法分列如下：風毒型海蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇等均屬風毒型蛇類（神精毒），咬傷后都具有風邪致病的特點，均以風毒癥為主。治療原則：祛風止痙，疏風解毒。常用處方：半邊蓮30克，野菊花、龍膽草、制南星、川貝、香白芷、全蝎、防風、白附子各10克，徐長卿后下、青木香各12克，蟬衣、蜈蚣個6克，生大黃20克，生甘草5克。水煎服，每日2~3次。若風毒肆擾，出現(xiàn)動風之重癥，即抽搐頻繁，可重加全蝎、蜈蚣等蟲類藥材?；鸲拘?/p>

五步蛇、蝰蛇、烙鐵頭、竹葉青等均屬火毒型蛇類（血循毒），咬傷后都具有火邪致病的特征，均以火毒癥為主。治療原則：清熱解毒，涼血止血。常用處方：半邊蓮、生地各30克，蒲公英、紫花地丁、黃岑各15克，焦梔、川貝、川柏、丹皮、白芷各10克，生大黃20克，犀角1克（磨粉沖服）或水牛角60克，生甘草6克。水煎服，每日2~3次。若火毒積盛，出血不止者重加犀角。風火毒型

蝮蛇、眼鏡王蛇、眼鏡蛇等均屬風火毒型蛇類（混合毒）,咬傷后具有風、火二邪致病的特性。均兼有風火毒癥，或以風毒癥為主，或以火毒癥為重。治療原則：清熱解毒，熄風定驚，涼血止血。常用處方：半邊蓮、白茅根、生地各30克，黃岑、黃連、黃柏、丹皮、全蝎、川貝各10克，青木香、生大黃各20克，許長卿后下15克，夏枯草12克，蜈蚣3克。亦是水煎服，每日2~3次。若火毒偏盛加梔子、知母。風毒偏盛重加全蝎、蜈蚣。中醫(yī)蛇傷治療原則

蛇毒為燥烈之物，其毒性致經絡、氣血、直至臟腑受害。因此，中醫(yī)對蛇傷的治療原則應以清熱解毒為主，進行辨證施治，才能治療及時，并獲滿意的結果。中醫(yī)將蛇傷分為三個階段，略表如下：⑴蛇傷早期24小時以內的蛇傷。應以外治、內治相結合。外治以急救排毒為主，內治以清熱解毒、通二便排毒為先。根據民間“蛇毒不瀉，蛇毒內結”及“二便不通，蛇毒內攻”的實踐經驗，通二便至關重要。據文獻報道，約2小時從腎臟排出30%的毒素，5小時可排出70%。因此，保護腎臟是重中之重的關鍵問題。利尿可首選車前子、澤瀉、木通等。通便可用大黃、元明粉、藩瀉液、烏桕、虎杖等。⑵蛇傷中期24~72小時左右。此期火氣盛，以清熱解毒為主，佐以養(yǎng)陰涼血。風毒盛，以祛內風為主，佐以解毒。⑶蛇傷后期急性中毒期已過，無全身中毒癥狀。治療以滋陰養(yǎng)血或以溫補氣血為主。中醫(yī)治蛇傷的“隨癥選藥”

被毒蛇咬傷后，癥狀大多較復雜，并且變化也快。在蛇傷的救治過程中，除出現(xiàn)主要癥狀外，往往會出現(xiàn)某一特別突出的癥狀。此時，可以在常用處方的基礎上進行隨癥選藥，力求完善對癥下藥的方針。蛇毒