醫(yī)院護(hù)理安全管理制度范本一、總則（一）目的為保障患者護(hù)理安全，防范護(hù)理不良事件發(fā)生，規(guī)范護(hù)理操作行為，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)）；2.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）；3.《護(hù)理安全管理規(guī)范》（WS/T____）；4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕15號(hào)）；5.醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有護(hù)理人員（含執(zhí)業(yè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士）及所有護(hù)理活動(dòng)（包括門診、住院、手術(shù)、急診等場(chǎng)景的護(hù)理操作）。二、護(hù)理安全管理組織架構(gòu)與職責(zé)（一）護(hù)理安全管理委員會(huì)1.組成：由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，護(hù)理部主任、感控科主任、醫(yī)務(wù)科主任、科室護(hù)士長(zhǎng)代表（每科1名）為成員。2.職責(zé)：（1）制定、修訂醫(yī)院護(hù)理安全管理制度及流程；（2）定期召開(kāi)護(hù)理安全會(huì)議（每季度1次），分析護(hù)理不良事件趨勢(shì)，提出系統(tǒng)性改進(jìn)措施；（3）監(jiān)督護(hù)理部及科室護(hù)理安全管理工作落實(shí)情況；（4）協(xié)調(diào)解決護(hù)理安全管理中的重大問(wèn)題（如跨部門的不良事件處理）。（二）護(hù)理部安全管理職責(zé)1.組織實(shí)施護(hù)理安全管理制度，制定年度護(hù)理安全工作計(jì)劃；2.開(kāi)展護(hù)理安全培訓(xùn)（每年不少于4次），考核護(hù)士對(duì)安全制度的掌握情況；3.每月組織護(hù)理安全質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)、高風(fēng)險(xiǎn)患者管理、不良事件報(bào)告等情況；4.接收并處理科室上報(bào)的護(hù)理不良事件，組織根因分析（RCA），提出整改意見(jiàn)；5.定期向護(hù)理安全管理委員會(huì)匯報(bào)護(hù)理安全工作情況（每季度1次）。（三）科室護(hù)理安全管理小組1.組成：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2-3名資深護(hù)士（N2級(jí)及以上）為成員。2.職責(zé)：（1）每日檢查科室護(hù)理安全情況（如輸液管路是否通暢、患者約束是否適當(dāng)）；（2）對(duì)新入院、手術(shù)、危重患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（24小時(shí)內(nèi)完成），制定個(gè)性化防控措施；（3）指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)護(hù)理安全制度，糾正不規(guī)范操作；（4）接收護(hù)士上報(bào)的不良事件，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并協(xié)助調(diào)查。（四）護(hù)士個(gè)人安全職責(zé)1.嚴(yán)格遵守護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，不擅自簡(jiǎn)化流程；2.主動(dòng)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、壓瘡、輸液外滲），及時(shí)記錄并報(bào)告異常情況；3.發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件或安全隱患時(shí)，立即采取補(bǔ)救措施（如停止錯(cuò)誤操作、搶救患者），并向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；4.參加護(hù)理安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。三、護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估范圍與頻率1.評(píng)估范圍：新入院患者、手術(shù)患者、危重患者（如ICU患者）、長(zhǎng)期臥床患者、老年患者（≥65歲）、精神障礙患者等。2.評(píng)估頻率：（1）新入院患者：24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；（2）危重患者：每日評(píng)估1次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；（3）手術(shù)患者：術(shù)前1天、術(shù)后返回病房時(shí)各評(píng)估1次；（4）長(zhǎng)期臥床患者：每周評(píng)估1次，皮膚情況變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。（二）高風(fēng)險(xiǎn)患者管理1.跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者：（1）使用《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》（如Morse量表）評(píng)估，得分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)；（2）防控措施：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)；使用床欄；告知患者及家屬起床時(shí)緩慢起身；加強(qiáng)巡視（每30分鐘1次）；協(xié)助患者如廁。2.壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者：（1）使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》評(píng)估，得分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)；（2）防控措施：每2小時(shí)翻身1次；使用減壓床墊；保持皮膚清潔干燥；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。3.輸液外滲高風(fēng)險(xiǎn)患者：（1）評(píng)估因素：靜脈條件差（如老年患者、化療患者）、輸注刺激性藥物（如甘露醇、化療藥）；（2）防控措施：選擇粗直靜脈；使用留置針或中心靜脈導(dǎo)管；加強(qiáng)巡視（每15-30分鐘1次）；告知患者如有疼痛、腫脹立即告知護(hù)士。（三）環(huán)境與設(shè)備安全管理1.環(huán)境安全：保持病房整潔，地面干燥（避免積水）；光線充足（夜間開(kāi)啟地?zé)簦蛔呃葻o(wú)障礙物（如雜物、輪椅）；衛(wèi)生間安裝扶手。2.設(shè)備安全：（1）護(hù)理設(shè)備（如輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、吸痰器）指定專人負(fù)責(zé)，每周檢查1次性能；（2）使用前檢查設(shè)備是否正常（如輸液泵是否有報(bào)警功能），使用后清潔、消毒；（3）發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，立即停止使用，貼上“故障”標(biāo)識(shí)，通知設(shè)備科維修，并更換備用設(shè)備。（四）護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)管理1.護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)，必須佩戴必要的防護(hù)用品（如接觸血液、體液時(shí)戴手套，處理化療藥物時(shí)戴護(hù)目鏡）；2.處理銳器（如注射器、輸液針）時(shí)，使用銳器盒，避免徒手傳遞；3.發(fā)生銳器傷后，立即擠出傷口血液，用碘伏消毒，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和感控科，24小時(shí)內(nèi)完成暴露登記，根據(jù)情況注射乙肝疫苗或進(jìn)行HIV檢測(cè)。四、核心護(hù)理操作安全管理制度（一）查對(duì)制度1.三查：操作前查（核對(duì)患者信息、操作內(nèi)容）、操作中查（核對(duì)藥品/物品是否正確）、操作后查（核對(duì)操作效果、患者反應(yīng)）。2.八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。3.特殊操作查對(duì)：輸血時(shí)雙人查對(duì)（護(hù)士與輸血科人員查對(duì)，護(hù)士與護(hù)士查對(duì)）；手術(shù)時(shí)查對(duì)患者姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三次查對(duì)）。（二）分級(jí)護(hù)理制度1.特級(jí)護(hù)理：（1）適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者（如心跳驟停術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷）；（2）護(hù)理措施：專人護(hù)理（24小時(shí)監(jiān)護(hù)）；每15-30分鐘測(cè)量生命體征1次；嚴(yán)密觀察病情變化，做好護(hù)理記錄；協(xié)助患者完成生活護(hù)理（如進(jìn)食、翻身、洗漱）。2.一級(jí)護(hù)理：（1）適用對(duì)象：病情較重，需要絕對(duì)臥床休息的患者（如術(shù)后第一天、急性心肌梗死）；（2）護(hù)理措施：每1小時(shí)巡視1次；測(cè)量生命體征每2小時(shí)1次；協(xié)助患者翻身、拍背；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)。3.二級(jí)護(hù)理：（1）適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，需要限制活動(dòng)的患者（如慢性心力衰竭、糖尿病并發(fā)癥）；（2）護(hù)理措施：每2小時(shí)巡視1次；測(cè)量生命體征每4小時(shí)1次；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)活動(dòng)。4.三級(jí)護(hù)理：（1）適用對(duì)象：病情穩(wěn)定，生活能自理的患者（如慢性支氣管炎緩解期、術(shù)后恢復(fù)期）；（2）護(hù)理措施：每3小時(shí)巡視1次；測(cè)量生命體征每日2次；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理（如服藥、活動(dòng)）。（三）交接班制度1.交班內(nèi)容：患者病情（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)）、治療護(hù)理措施（如輸液速度、引流管情況）、特殊用藥（如胰島素、抗凝藥）、物品（如患者的假牙、眼鏡）、注意事項(xiàng)（如防跌倒、防壓瘡）。2.交班方式：口頭交班與書(shū)面交班結(jié)合，重點(diǎn)患者（如危重患者、手術(shù)患者）床頭交班。3.交班要求：交班者要如實(shí)報(bào)告患者情況，接班者要認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后簽字。（四）輸液輸血安全制度1.輸液安全：（1）輸液前檢查液體質(zhì)量（如有無(wú)渾濁、沉淀、過(guò)期）；（2）選擇合適的靜脈（如輸注刺激性藥物選擇粗直靜脈）；（3）調(diào)節(jié)輸液速度（如一般患者40-60滴/分鐘，兒童20-40滴/分鐘，危重患者根據(jù)病情調(diào)整）；（4）輸液過(guò)程中每15-30分鐘巡視1次，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難）。2.輸血安全：（1）輸血前核對(duì)血型、交叉配血結(jié)果、血液有效期；（2）輸血時(shí)先慢后快（前15分鐘滴速≤20滴/分鐘），觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)；（3）輸血后保留血袋24小時(shí)，以便必要時(shí)檢測(cè)。（五）用藥安全制度1.護(hù)士必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改醫(yī)囑；2.給藥前核對(duì)患者信息、藥品信息（如藥名、劑量、用法）；3.告知患者用藥目的、注意事項(xiàng)（如抗生素要按時(shí)服用，降壓藥要晨起空腹服用）；4.觀察患者用藥反應(yīng)（如服用阿司匹林后有無(wú)出血傾向，使用青霉素后有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)）；5.對(duì)易混淆的藥品（如利多卡因與丁卡因），要分開(kāi)存放，標(biāo)注明顯標(biāo)識(shí)。（六）手術(shù)與有創(chuàng)操作護(hù)理安全制度1.術(shù)前護(hù)理：（1）核對(duì)患者信息、手術(shù)部位（用記號(hào)筆標(biāo)記）；（2）告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)（如禁食禁水時(shí)間、手術(shù)流程）；（3）準(zhǔn)備好手術(shù)用物（如手術(shù)衣、器械、藥品）。2.術(shù)中護(hù)理：（1）配合醫(yī)生操作，傳遞器械時(shí)要準(zhǔn)確、及時(shí)；（2）觀察患者生命體征（如血壓、心率、血氧飽和度），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；（3）保持手術(shù)區(qū)域清潔，避免感染。3.術(shù)后護(hù)理：（1）護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士交接病情（如手術(shù)方式、出血量、引流管情況）；（2）觀察患者術(shù)后反應(yīng)（如疼痛、出血、發(fā)熱），及時(shí)處理；（3）指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)（如翻身、進(jìn)食、活動(dòng)）。五、護(hù)理不良事件管理（一）不良事件定義與分類1.定義：護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃內(nèi)的、可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者傷害的事件。2.分類（按嚴(yán)重程度）：（1）Ⅰ級(jí)（警告事件）：非預(yù)期的死亡或嚴(yán)重傷害（如因護(hù)理失誤導(dǎo)致患者死亡）；（2）Ⅱ級(jí)（不良事件）：導(dǎo)致患者傷害，需要額外治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間（如輸液外滲導(dǎo)致皮膚壞死）；（3）Ⅲ級(jí)（未遂事件）：差點(diǎn)發(fā)生但未造成傷害的事件（如護(hù)士差點(diǎn)給錯(cuò)藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正）。（二）報(bào)告流程與時(shí)限1.報(bào)告流程：護(hù)士發(fā)現(xiàn)不良事件→立即采取補(bǔ)救措施→向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告→護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部→護(hù)理部48小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門。2.時(shí)限要求：Ⅰ級(jí)事件要立即報(bào)告（30分鐘內(nèi)），Ⅱ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，Ⅲ級(jí)事件48小時(shí)內(nèi)報(bào)告。（三）事件調(diào)查與分析1.護(hù)理部接到報(bào)告后，組織調(diào)查小組（由護(hù)理部主任、科室護(hù)士長(zhǎng)、感控科人員組成）；2.采用RCA根因分析方法，找出導(dǎo)致事件的根本原因（如制度缺陷、流程漏洞、人員培訓(xùn)不足）；3.調(diào)查內(nèi)容包括：事件經(jīng)過(guò)、患者情況、護(hù)理操作流程、相關(guān)人員資質(zhì)、環(huán)境與設(shè)備情況。（四）整改與反饋1.根據(jù)根因分析結(jié)果，制定整改措施（如修訂制度、優(yōu)化流程、加強(qiáng)培訓(xùn)）；2.護(hù)理部跟蹤整改措施落實(shí)情況（每月檢查1次）；3.將整改結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員（如科室護(hù)士會(huì)通報(bào)整改情況）。（五）非懲罰性報(bào)告機(jī)制1.對(duì)于主動(dòng)報(bào)告的不良事件，不追究護(hù)士的個(gè)人責(zé)任（除非是故意或嚴(yán)重失職）；2.禁止對(duì)報(bào)告者進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)；3.鼓勵(lì)護(hù)士報(bào)告未遂事件，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。六、護(hù)理人員資質(zhì)與安全培訓(xùn)（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理1.護(hù)士必須取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并在醫(yī)院注冊(cè)；2.實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士不能獨(dú)立從事護(hù)理操作，必須在帶教老師（N2級(jí)及以上）的指導(dǎo)下工作；3.護(hù)理部定期核查護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)（每年1次），確保資質(zhì)有效。（二）崗前與崗位培訓(xùn)1.崗前培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理安全管理、核心操作規(guī)范、患者溝通技巧、應(yīng)急處理；（2）培訓(xùn)時(shí)間：不少于3天；（3）考核：理論考核（滿分100分，≥80分合格）+操作考核（如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇）。2.崗位培訓(xùn)：（1）培訓(xùn)內(nèi)容：最新法律法規(guī)（如《護(hù)士條例》修訂）、不良事件案例分析、新操作技術(shù)（如PICC置管護(hù)理）；（2）培訓(xùn)頻率：每月1次；（3）考核：每季度1次，考核不合格者要重新培訓(xùn)。（三）繼續(xù)教育與考核1.護(hù)士每年必須完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分（Ⅰ類學(xué)分5分，Ⅱ類學(xué)分20分）；2.繼續(xù)教育內(nèi)容包括護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理新技術(shù)等；3.護(hù)理部每年對(duì)護(hù)士繼續(xù)教育情況進(jìn)行考核，未完成學(xué)分者不能晉升職稱。七、患者與家屬溝通管理（一）知情同意管理1.對(duì)于手術(shù)、輸血、特殊檢查（如活檢）、特殊治療（如化療）等，必須取得患者或家屬的書(shū)面同意；2.護(hù)士要向患者解釋操作的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，確?；颊呃斫?；3.知情同意書(shū)要由患者或家屬簽字，并存入病歷。（二）患者教育與指導(dǎo)1.教育內(nèi)容：根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化教育計(jì)劃（如糖尿病患者指導(dǎo)飲食、用藥、血糖監(jiān)測(cè)；手術(shù)患者指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)）；2.教育方式：口頭講解、書(shū)面材料（如健康教育手冊(cè)）、示范操作（如指導(dǎo)患者使用胰島素筆）；3.教育效果評(píng)價(jià)：通過(guò)提問(wèn)或操作考核，評(píng)價(jià)患者對(duì)教育內(nèi)容的掌握情況（如讓患者演示胰島素筆的使用方法）。（三）投訴處理流程1.患者或家屬投訴時(shí)，護(hù)士要耐心傾聽(tīng)，表示理解（如“我知道您很擔(dān)心，我會(huì)盡力幫您解決”）；2.立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)調(diào)查情況（如查看護(hù)理記錄、詢問(wèn)相關(guān)護(hù)士）；3.24小時(shí)內(nèi)給予患者反饋（如解決問(wèn)題、道歉、解釋原因）；4.記錄投訴內(nèi)容和處理結(jié)果（存入患者病歷或投訴登記本）。八、應(yīng)急管理與演練（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.護(hù)理部制定常見(jiàn)突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案（如心跳驟停搶救、輸血反應(yīng)處理、火災(zāi)疏散、突發(fā)公共衛(wèi)生事件護(hù)理應(yīng)對(duì)）；2.應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容包括：事件定義、處理流程、責(zé)任分工、物資準(zhǔn)備；3.應(yīng)急預(yù)案要定期修訂（每2年1次），根據(jù)實(shí)際情況更新（如新冠肺炎疫情期間修訂疫情防控應(yīng)急預(yù)案）。（二）應(yīng)急演練與評(píng)估1.演練頻率：每季度開(kāi)展1次應(yīng)急演練（如心跳驟停搶救演練、輸液反應(yīng)處理演練）；2.演練內(nèi)容：模擬真實(shí)場(chǎng)景（如病房?jī)?nèi)患者突然心跳驟停，護(hù)士進(jìn)行搶救）；3.評(píng)估與改進(jìn)：演練后，由護(hù)理部組織評(píng)估（如搶救流程是否熟練、物資準(zhǔn)備是否充分），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案。（三）突發(fā)情況處置流程1.護(hù)士發(fā)現(xiàn)突發(fā)情況（如患者心跳驟停），立即采取措施（如胸外心臟按壓、呼叫醫(yī)生）；2.報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（如醫(yī)生、麻醉科）；3.配合醫(yī)生進(jìn)行處理（如給藥、除顫）；4.記錄事件經(jīng)過(guò)和處理結(jié)果（如搶救時(shí)間、用藥情況、患者反應(yīng)）；5.事件結(jié)束后，向護(hù)理部報(bào)告（24小時(shí)內(nèi)）。九、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理安全質(zhì)量檢查1.檢查頻率：護(hù)理部每月組織1次護(hù)理安全質(zhì)量檢查；2.檢查內(nèi)容：核心制度落實(shí)情況（如查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度）、高風(fēng)險(xiǎn)患者管理情況（如跌倒/壓瘡評(píng)估與防控）、不良事件報(bào)告情況、環(huán)境與設(shè)備安全情況；3.檢查方式：現(xiàn)場(chǎng)查看（如查看護(hù)理記錄、詢問(wèn)患者）、查閱資料（如不良事件報(bào)告表、培訓(xùn)記錄）；4.結(jié)果反饋：護(hù)理部將檢查結(jié)果反饋給科室（如書(shū)面通報(bào)、護(hù)士會(huì)通報(bào)），科室要制定整改措施（3天內(nèi)完成），護(hù)理部跟蹤整改效果（1周內(nèi)復(fù)查）。（二）患者滿意度調(diào)查1.調(diào)查頻率：每季度開(kāi)展1次患者滿意度調(diào)查；2.調(diào)查內(nèi)容：護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)、護(hù)理安全情況、患者教育效果；3.調(diào)查方式：?jiǎn)柧硇钦{(diào)查、