病毒性肝炎臨床診療操作指南一、前言病毒性肝炎是由肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）引起的以肝臟炎癥和壞死為主要特征的傳染性疾病，全球約20億人曾感染肝炎病毒，其中慢性感染者約3.25億（主要為乙肝、丙肝）。我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，乙肝病毒（HBV）攜帶者約8600萬(wàn)，丙肝病毒（HCV）感染者約1000萬(wàn)，甲肝、戊肝每年新發(fā)病例約10萬(wàn)例。規(guī)范病毒性肝炎的診療流程，對(duì)降低疾病傳播、減少肝硬化、肝癌等并發(fā)癥具有重要意義。本指南基于世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年《病毒性肝炎防治指南》、歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）2022年《乙肝/丙肝臨床實(shí)踐指南》、中國(guó)《病毒性肝炎防治指南（2022年版）》及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀》發(fā)表的RCT研究）制定，適用于成人及兒童病毒性肝炎的臨床診療，旨在為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的診療方案。二、診斷流程（一）臨床診斷病毒性肝炎的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為：急性肝炎：乏力、納差、惡心、嘔吐、厭油、尿黃、肝區(qū)不適，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱（甲肝、戊肝多見(jiàn)）、黃疸（皮膚/鞏膜黃染）。慢性肝炎：多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，或僅有輕度乏力、肝區(qū)隱痛，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)（如腹水、脾大、上消化道出血）。重型肝炎（肝衰竭）：短期內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、黃疸迅速加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）、凝血功能障礙（INR≥1.5），可伴有肝性腦病、腹水等。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷1.甲型肝炎（HAV）確診依據(jù)：血清抗HAV-IgM陽(yáng)性（發(fā)病后1-2周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)4-8周）；或急性期抗HAV-IgG陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。輔助檢查：肝功能（ALT、AST顯著升高，可達(dá)正常上限10倍以上）、凝血功能（重型病例INR升高）。2.乙型肝炎（HBV）確診依據(jù)：血清HBsAg陽(yáng)性（提示現(xiàn)癥感染）；或HBVDNA陽(yáng)性（定量檢測(cè)≥10^2copies/mL）。分期診斷：急性乙肝：HBsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間＜6個(gè)月，伴ALT升高、抗HBc-IgM陽(yáng)性（滴度＞1:1000）。慢性乙肝：HBsAg陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月，或有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣）、肝纖維化/肝硬化證據(jù)。病情評(píng)估：肝功能（ALT、AST、膽紅素、白蛋白）、HBVDNA定量、甲胎蛋白（AFP）、腹部B超/CT（評(píng)估肝纖維化、肝硬化、肝癌）、肝硬度檢測(cè)（如FibroScan）。3.丙型肝炎（HCV）確診依據(jù)：血清抗HCV陽(yáng)性（提示感染）且HCVRNA陽(yáng)性（定量檢測(cè)≥10^2IU/mL）。輔助檢查：肝功能（ALT多輕度升高，部分患者正常）、HCV基因型檢測(cè)（指導(dǎo)抗病毒治療）、肝硬度檢測(cè)（評(píng)估肝纖維化程度）。4.丁型肝炎（HDV）確診依據(jù)：同時(shí)有HBV感染（HBsAg陽(yáng)性），且血清抗HDV陽(yáng)性或HDVRNA陽(yáng)性。臨床特點(diǎn)：多與HBV重疊感染，病情較單純HBV感染更重，易進(jìn)展為肝硬化。5.戊型肝炎（HEV）確診依據(jù)：血清抗HEV-IgM陽(yáng)性（發(fā)病后1-2周內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)2-3個(gè)月）；或抗HEV-IgG陽(yáng)性且滴度隨時(shí)間升高（恢復(fù)期較急性期升高4倍以上）；或HEVRNA陽(yáng)性。輔助檢查：肝功能（ALT、AST升高，重型病例膽紅素顯著升高）、凝血功能（重型病例INR升高）。（三）鑒別診斷需與以下疾病鑒別：非病毒性肝炎：藥物性肝炎（有用藥史）、酒精性肝炎（有長(zhǎng)期飲酒史）、自身免疫性肝炎（抗核抗體、抗平滑肌抗體陽(yáng)性）、脂肪性肝炎（B超提示脂肪肝）。其他傳染性疾病：巨細(xì)胞病毒（CMV）肝炎、EB病毒（EBV）肝炎（血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞增多）。三、治療原則（一）一般治療休息：急性肝炎患者需臥床休息，直至肝功能恢復(fù)正常；慢性肝炎患者避免過(guò)度勞累。飲食：清淡、易消化飲食，避免飲酒及辛辣、油膩食物；重型肝炎患者需限制蛋白質(zhì)攝入（每日＜0.5g/kg），預(yù)防肝性腦病。避免肝毒性藥物：如對(duì)乙酰氨基酚、酮康唑等，如需用藥需咨詢醫(yī)生。（二）對(duì)癥支持治療保肝降酶：適用于ALT、AST升高的患者，常用藥物有甘草酸制劑（如復(fù)方甘草酸苷）、還原型谷胱甘肽、雙環(huán)醇。退黃：適用于膽紅素升高的患者，常用藥物有茵梔黃口服液、腺苷蛋氨酸。糾正凝血功能障礙：重型肝炎患者需補(bǔ)充維生素K1、新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物。人工肝支持治療：適用于重型肝炎（肝衰竭）患者，可清除體內(nèi)毒素、補(bǔ)充凝血因子，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間。（三）抗病毒治療1.甲型肝炎（HAV）、戊型肝炎（HEV）均為自限性疾病，無(wú)需抗病毒治療，僅需支持對(duì)癥治療。重型病例需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥。2.乙型肝炎（HBV）治療指征：慢性乙肝患者：ALT≥2×ULN（正常上限），且HBVDNA≥10^5copies/mL（HBeAg陽(yáng)性）或≥10^4copies/mL（HBeAg陰性）；或肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G2或纖維化≥S2。重型乙肝/肝衰竭患者：無(wú)論HBVDNA水平如何，均需立即抗病毒治療。肝硬化患者：無(wú)論ALT、HBVDNA水平如何，均需長(zhǎng)期抗病毒治療。藥物選擇：核苷（酸）類似物（NAs）：一線藥物包括恩替卡韋（ETV，0.5mg/日）、替諾福韋酯（TDF，300mg/日）、丙酚替諾福韋（TAF，25mg/日），具有抗病毒作用強(qiáng)、耐藥率低的特點(diǎn)，適用于大多數(shù)患者（包括孕婦、兒童）。干擾素（IFN）：包括普通干擾素（每周3次肌注）、聚乙二醇干擾素α（每周1次皮下注射），適用于年輕、肝功能較好、無(wú)肝硬化的患者，療程為12-24個(gè)月。需注意干擾素的禁忌證（如嚴(yán)重抑郁癥、自身免疫性疾病、妊娠）。治療監(jiān)測(cè)：抗病毒治療期間，每3個(gè)月檢測(cè)肝功能、HBVDNA；每6個(gè)月檢測(cè)AFP、腹部B超、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-II）（篩查肝癌）。核苷（酸）類似物治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，停藥后易復(fù)發(fā)；干擾素治療需監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（如發(fā)熱、骨髓抑制、精神異常）。3.丙型肝炎（HCV）治療目標(biāo)：清除HCVRNA，實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR12，治療結(jié)束后12周HCVRNA陰性），降低肝硬化、肝癌風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇：基因1型：索磷布韋維帕他韋（SOF/VEL），療程12周。基因2型：索磷布韋（SOF）加利巴韋林（RBV），療程12周。基因3型：SOF/VEL加RBV，療程12周?；?-6型：SOF/VEL，療程12周。注意事項(xiàng)：治療前需檢測(cè)HCV基因型、肝功能、腎功能（肌酐清除率）、血常規(guī)（利巴韋林需監(jiān)測(cè)血紅蛋白）。直接抗病毒藥物（DAA）不良反應(yīng)少，常見(jiàn)頭痛、乏力，多數(shù)可耐受。合并乙肝患者需同時(shí)治療HBV，避免HCV清除后HBV再激活。4.丁型肝炎（HDV）治療原則：主要治療HBV感染，因?yàn)镠DV依賴HBV復(fù)制。藥物選擇：干擾素α（每周3次，療程12-24個(gè)月），可抑制HDV復(fù)制；核苷（酸）類似物對(duì)HDV無(wú)效。四、特殊人群管理（一）孕婦乙型肝炎：孕婦HBVDNA≥10^6copies/mL時(shí)，孕24-28周開(kāi)始服用替諾福韋酯（TDF），降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)后停藥，定期監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA。丙型肝炎：孕婦HCVRNA陽(yáng)性時(shí)，需避免母乳喂養(yǎng)（如乳頭破損）；產(chǎn)后6個(gè)月開(kāi)始DAA治療。戊型肝炎：孕婦感染HEV易進(jìn)展為重型肝炎，需密切監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)終止妊娠。（二）兒童乙型肝炎：兒童慢性乙肝患者，若ALT≥2×ULN且HBVDNA≥10^4copies/mL，需抗病毒治療，藥物選擇恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF），療程至少3年。丙型肝炎：兒童HCVRNA陽(yáng)性時(shí)，需用DAA治療，如索磷布韋維帕他韋（SOF/VEL），療程12周，療效與成人相似。（三）老年人老年人病毒性肝炎患者：需注意藥物不良反應(yīng)，如干擾素的骨髓抑制、核苷（酸）類似物的腎毒性（如TDF需監(jiān)測(cè)肌酐清除率）。合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓）：需調(diào)整藥物劑量，避免藥物相互作用（如DAA與降壓藥、降糖藥合用需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。（四）合并HIV感染乙型肝炎：HIV/HBV合并感染患者，需同時(shí)治療兩者，選擇對(duì)HIV和HBV均有效的藥物（如TDF+拉米夫定+依非韋倫）。丙型肝炎：HIV/HCV合并感染患者，DAA治療方案與單純HCV感染相同，但需注意藥物相互作用（如蛋白酶抑制劑與DAA合用需調(diào)整劑量）。五、隨訪與監(jiān)測(cè)（一）急性肝炎甲型、戊型肝炎：治療后每2周監(jiān)測(cè)肝功能，直至恢復(fù)正常；治愈后無(wú)需長(zhǎng)期隨訪。乙型肝炎：急性乙肝患者需隨訪6個(gè)月，監(jiān)測(cè)HBsAg、HBVDNA，若6個(gè)月后HBsAg仍陽(yáng)性，轉(zhuǎn)為慢性乙肝。（二）慢性肝炎乙型肝炎：抗病毒治療患者每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA；每6個(gè)月監(jiān)測(cè)AFP、腹部B超、肝硬度檢測(cè)；每12個(gè)月監(jiān)測(cè)乙肝五項(xiàng)（HBsAg、HBeAg、抗HBe）。丙型肝炎：DAA治療結(jié)束后12周監(jiān)測(cè)HCVRNA（確認(rèn)SVR12）；治愈后每6個(gè)月監(jiān)測(cè)AFP、腹部B超，預(yù)防肝癌。肝硬化患者：每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能、AFP、凝血功能；每6個(gè)月監(jiān)測(cè)腹部B超、胃鏡（篩查食管胃底靜脈曲張）。（三）重型肝炎（肝衰竭）住院期間：每日監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能、電解質(zhì)；每2-3天監(jiān)測(cè)腹部B超。出院后：每1-2周監(jiān)測(cè)肝功能，直至恢復(fù)正常；每3個(gè)月監(jiān)測(cè)AFP、腹部B超，預(yù)防肝癌。六、并發(fā)癥處理（一）肝硬化腹水：限制鈉鹽攝入（每日＜2g）；使用利尿劑（如螺內(nèi)酯+呋塞米）；必要時(shí)腹腔穿刺放腹水（每次＜5000mL）。上消化道出血：禁食；使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、生長(zhǎng)抑素；內(nèi)鏡下止血（如套扎術(shù)）。肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入；使用乳果糖（每日30-60mL）、門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸；必要時(shí)人工肝支持。（二）肝癌早期診斷：每6個(gè)月監(jiān)測(cè)AFP、腹部B超（或增強(qiáng)CT/MRI），對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肝硬化、HBVDNA陽(yáng)性），需增加監(jiān)測(cè)頻率。治療方案：手術(shù)切除（早期肝癌）、介入治療（如TACE）、靶向治療（如索拉非尼）、免疫治療（如PD-1抑制劑）、肝移植（終末期肝癌）。七、預(yù)防措施（一）疫苗接種甲型肝炎：甲肝疫苗（減毒活疫苗或滅活疫苗），適用于1歲以上人群，接種后保護(hù)率＞95%。乙型肝炎：乙肝疫苗（全程3針，0、1、6個(gè)月），適用于所有未感染HBV的人群，接種后需檢測(cè)抗HBs（≥10mIU/mL為有效）。丙型肝炎：目前無(wú)疫苗，需通過(guò)切斷傳播途徑預(yù)防。（二）切斷傳播途徑血液傳播：避免共用注射器、牙刷、剃須刀；輸血/血制品需檢測(cè)HBV、HCV。性傳播：使用安全套，避免多性伴侶。母嬰傳播：乙肝孕婦需服用抗病毒藥物（如TDF），新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白（HBIG），保護(hù)率＞95%。（三）提高awareness開(kāi)展健康教育，普及病毒性肝炎的傳播途徑、預(yù)防方法；鼓勵(lì)高危人群（如靜脈吸毒者、性工作者）進(jìn)行篩查。八、參考文獻(xiàn)1.WorldHealthOrganization.Globalhepatitisreport2023[R].Geneva:WHO,2023.2.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesforhepatitisBvirusinfection[J].JHepatol,2022,76(1):____.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治指南（2022年版）[J].中華肝臟病雜志,2022,30(12):____.4.LokAS,McMahonBJ.Chronic