2025年藥物洗脫支架的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入培訓(xùn)試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下關(guān)于新型無(wú)聚合物藥物洗脫支架（BP-DES）的描述，錯(cuò)誤的是：A.采用金屬支架平臺(tái)直接載藥技術(shù)B.避免了聚合物引起的慢性炎癥反應(yīng)C.藥物釋放動(dòng)力學(xué)與含聚合物支架無(wú)差異D.臨床研究顯示晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)可能更低答案：C解析：無(wú)聚合物支架通過(guò)表面涂層或刻蝕技術(shù)載藥，藥物釋放動(dòng)力學(xué)更可控（如早期快速釋放+持續(xù)低劑量），與含聚合物支架的雙相釋放模式存在差異。2.生物可吸收支架（BRS）在小血管病變（直徑＜2.5mm）中應(yīng)用受限的主要原因是：A.徑向支撐力不足導(dǎo)致晚期管腔丟失B.聚合物降解產(chǎn)物引發(fā)急性炎癥C.影像學(xué)評(píng)估（如OCT）難以識(shí)別支架輪廓D.術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)間需延長(zhǎng)至24個(gè)月答案：A解析：小血管病變對(duì)支架的徑向支撐力要求更高，BRS在降解過(guò)程中機(jī)械強(qiáng)度逐漸下降，易導(dǎo)致晚期管腔丟失，臨床研究（如ABSORBCohortB）顯示小血管病變靶病變血運(yùn)重建（TLR）率顯著升高。3.針對(duì)糖尿病患者的藥物洗脫支架選擇，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持優(yōu)先考慮：A.第一代紫杉醇洗脫支架（PES）B.第二代依維莫司洗脫支架（EES）C.生物可吸收支架（BRS）D.鈷鉻合金平臺(tái)的佐他莫司洗脫支架（ZES）答案：B解析：EXCEL研究亞組分析顯示，糖尿病患者使用EES的1年TLR率（2.9%）顯著低于金屬裸支架（BMS，10.7%），且優(yōu)于部分其他DES；BRS在糖尿病患者中的長(zhǎng)期安全性（如支架內(nèi)血栓）數(shù)據(jù)仍有限。4.以下哪項(xiàng)技術(shù)不屬于“智能支架”的研發(fā)方向？A.集成微傳感器監(jiān)測(cè)血管壁應(yīng)力B.光熱響應(yīng)型藥物釋放系統(tǒng)C.基于患者基因組學(xué)的個(gè)性化涂層設(shè)計(jì)D.增加支架梁厚度以提升徑向支撐力答案：D解析：智能支架強(qiáng)調(diào)功能集成（如監(jiān)測(cè)、響應(yīng)釋放）或個(gè)性化設(shè)計(jì)，增加支架梁厚度屬于傳統(tǒng)機(jī)械性能優(yōu)化，與“智能”概念無(wú)關(guān)。5.中國(guó)自主研發(fā)的完全可降解鐵基支架（Fe-BRS）的核心優(yōu)勢(shì)是：A.降解速度快（6-12個(gè)月完全吸收）B.降解產(chǎn)物無(wú)生物毒性（鐵離子可代謝）C.徑向支撐力優(yōu)于聚合物BRSD.影像學(xué)顯影性與金屬支架一致答案：B解析：鐵基支架的降解產(chǎn)物為鐵離子，可通過(guò)人體鐵代謝途徑排出，生物相容性優(yōu)于鎂基（降解過(guò)快，氫氣蓄積）或聚合物基（降解產(chǎn)物酸性）支架；其降解周期約1-2年，徑向支撐力初期與金屬支架接近但隨降解逐漸下降，顯影性因鐵的X線阻射性弱于鈷鉻合金。6.多靶點(diǎn)藥物洗脫支架（如同時(shí)載有抗增殖藥物和抗炎藥物）的理論優(yōu)勢(shì)不包括：A.抑制血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖B.減輕支架植入后的急性炎癥反應(yīng)C.促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞黏附與覆蓋D.完全避免再狹窄發(fā)生答案：D解析：多靶點(diǎn)藥物可協(xié)同抑制增殖和炎癥，但再狹窄受患者自身因素（如糖尿病、小血管）、操作因素（如支架貼壁不良）影響，無(wú)法“完全避免”。7.基于光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的“虛擬支架”技術(shù)主要用于：A.術(shù)前評(píng)估病變長(zhǎng)度以選擇支架尺寸B.術(shù)后即刻判斷支架貼壁情況C.預(yù)測(cè)不同支架類型在特定病變中的再狹窄風(fēng)險(xiǎn)D.監(jiān)測(cè)支架降解過(guò)程中的結(jié)構(gòu)完整性答案：C解析：虛擬支架技術(shù)通過(guò)OCT獲取病變?nèi)S結(jié)構(gòu)，結(jié)合生物力學(xué)模型模擬不同支架（如BRS、薄梁DES）植入后的應(yīng)力分布，預(yù)測(cè)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，輔助個(gè)體化選擇。8.以下關(guān)于“晚期管腔丟失”（LLL）的描述，正確的是：A.LLL僅見于生物可吸收支架B.LLL是評(píng)估支架長(zhǎng)期有效性的核心指標(biāo)C.LLL主要由支架斷裂引起D.第二代DES的LLL率已降至0.1mm以下答案：B解析：LLL反映支架植入后6-12個(gè)月管腔直徑的縮小程度，是再狹窄的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)；第二代DES的LLL通常在0.2-0.3mm（如EES為0.19mm），并非0；生物可吸收支架因降解過(guò)程中支撐力下降，LLL可能更高（如ABSORB研究中為0.38mm）。9.中國(guó)《冠心病介入治療指南（2023）》對(duì)“極晚期支架內(nèi)血栓”（＞1年）的預(yù)防推薦中，不包括：A.選擇生物相容性好的DES（如EES）B.延長(zhǎng)DAPT至12個(gè)月以上（高出血風(fēng)險(xiǎn)患者除外）C.避免支架重疊植入D.常規(guī)術(shù)后6個(gè)月行OCT復(fù)查答案：D解析：指南推薦高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病、多支病變）可考慮延長(zhǎng)DAPT，但不建議常規(guī)OCT復(fù)查；避免支架重疊、選擇低聚合物/無(wú)聚合物DES是關(guān)鍵預(yù)防措施。10.以下哪種支架設(shè)計(jì)有助于減少邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)？A.閉式-cell結(jié)構(gòu)（Closed-cell）B.開式-cell結(jié)構(gòu)（Open-cell）C.增加支架梁厚度D.采用鈷鉻合金平臺(tái)答案：B解析：開式-cell結(jié)構(gòu)支架的網(wǎng)孔更大，邊支通過(guò)性更好，減少主支支架植入后邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)（如CYPHER支架為閉式-cell，ISAR-TEST研究顯示開式-cell支架邊支保留率更高）。11.關(guān)于“支架-血管匹配”（SVD）的臨床意義，錯(cuò)誤的是：A.支架直徑過(guò)小易導(dǎo)致貼壁不良B.支架長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)C.鈣化病變應(yīng)選擇徑向支撐力強(qiáng)的支架（如不銹鋼支架）D.迂曲血管應(yīng)選擇柔韌性好的支架（如鉑鉻合金支架）答案：C解析：鈣化病變需更高的徑向支撐力，鈷鉻合金（徑向支撐力約30-40N/mm）優(yōu)于不銹鋼（約20N/mm），鉑鉻合金柔韌性更優(yōu)但支撐力略低；不銹鋼支架已逐漸被淘汰。12.以下哪項(xiàng)是“可降解聚合物藥物洗脫支架”（BP-DES）相較于“永久聚合物DES”（DP-DES）的優(yōu)勢(shì)？A.藥物釋放更持久（＞12個(gè)月）B.聚合物降解后減少慢性炎癥C.支架梁更?。ǎ?0μm）D.成本更低答案：B解析：可降解聚合物在3-6個(gè)月內(nèi)降解，避免了永久聚合物引起的慢性炎癥反應(yīng)；藥物釋放通常在3個(gè)月內(nèi)完成，支架梁厚度與平臺(tái)材料相關(guān)（如鈷鉻合金可做到60μm以下），成本可能更高。13.中國(guó)“十四五”醫(yī)療器械創(chuàng)新專項(xiàng)中，對(duì)藥物洗脫支架的重點(diǎn)支持方向不包括：A.完全可降解支架的規(guī)?；a(chǎn)工藝B.基于人工智能的支架設(shè)計(jì)優(yōu)化C.多藥物共載技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化D.第一代紫杉醇洗脫支架的產(chǎn)能擴(kuò)大答案：D解析：政策導(dǎo)向?yàn)閯?chuàng)新型支架（如BRS、智能支架），第一代PES因再狹窄率較高已非重點(diǎn)。14.以下關(guān)于“內(nèi)皮化”的描述，正確的是：A.第二代DES的完全內(nèi)皮化時(shí)間為3-6個(gè)月B.生物可吸收支架的內(nèi)皮化速度慢于金屬DESC.抗增殖藥物會(huì)完全抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)D.OCT檢測(cè)到支架梁表面覆蓋≥50%內(nèi)膜即視為完全內(nèi)皮化答案：A解析：第二代DES（如EES）因藥物抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞影響較小，內(nèi)皮化時(shí)間約3-6個(gè)月；BRS因表面聚合物降解可能延遲內(nèi)皮化；抗增殖藥物（如依維莫司）是選擇性抑制，并非完全抑制；OCT定義完全內(nèi)皮化為支架梁表面內(nèi)膜覆蓋厚度＞50μm且無(wú)血栓。15.在“真實(shí)世界”研究（RWS）中，藥物洗脫支架的療效評(píng)估更關(guān)注：A.支架內(nèi)再狹窄率（ISR）B.全因死亡率C.靶病變血運(yùn)重建（TLR）D.支架內(nèi)血栓（ST）答案：B解析：RWS更強(qiáng)調(diào)臨床結(jié)局的全面性，全因死亡率是反映治療獲益的核心指標(biāo)，而ISR、TLR、ST為過(guò)程指標(biāo)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.生物可吸收支架（BRS）的潛在優(yōu)勢(shì)包括：A.恢復(fù)血管舒縮功能B.避免永久金屬異物留存C.便于后續(xù)橋接手術(shù)或再次介入治療D.降低晚期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)答案：ABCD解析：BRS降解后血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)，理論上可恢復(fù)舒縮功能；無(wú)金屬留存減少后續(xù)手術(shù)干擾；降解完成后無(wú)聚合物/金屬刺激，可能降低晚期ST風(fēng)險(xiǎn)（但早期研究顯示急性期ST風(fēng)險(xiǎn)較高）。2.影響藥物洗脫支架藥物釋放動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵因素包括：A.藥物類型（如雷帕霉素衍生物、紫杉醇）B.聚合物類型（永久/可降解）C.支架平臺(tái)材料（鈷鉻/鉑鉻）D.涂層厚度與載藥量答案：ABD解析：藥物釋放主要由藥物本身特性、聚合物降解速率、涂層設(shè)計(jì)決定；支架平臺(tái)材料影響機(jī)械性能，不直接影響藥物釋放（除非平臺(tái)參與載藥，如無(wú)聚合物支架的表面刻蝕技術(shù)）。3.中國(guó)本土企業(yè)在藥物洗脫支架領(lǐng)域的創(chuàng)新方向包括：A.開發(fā)鐵基/鎂基完全可降解支架B.基于亞洲人群病變特征（如小血管、長(zhǎng)病變）的定制化設(shè)計(jì)C.聯(lián)合中藥活性成分（如丹參酮）的藥物涂層D.集成近場(chǎng)通信（NFC）芯片的智能監(jiān)測(cè)支架答案：ABCD解析：本土企業(yè)（如樂(lè)普、微創(chuàng)、先健）已布局可降解金屬支架、小血管專用支架（如FirehawkMini）、中藥涂層（如某些實(shí)驗(yàn)階段產(chǎn)品）及智能支架研發(fā)。4.以下哪些臨床場(chǎng)景推薦使用薄梁（＜60μm）藥物洗脫支架？A.小血管病變（直徑2.25-2.5mm）B.分叉病變（需保留邊支）C.慢性完全閉塞病變（CTO）D.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）答案：ABD解析：薄梁支架柔韌性更好，減少分叉病變邊支丟失；小血管病變中降低支架貼壁不良風(fēng)險(xiǎn)；STEMI患者需要快速內(nèi)皮化，薄梁支架因表面積小、炎癥反應(yīng)輕可能更優(yōu)；CTO病變更關(guān)注徑向支撐力，厚梁支架（如70μm）可能更合適。5.關(guān)于“藥物洗脫支架與基因多態(tài)性”的關(guān)聯(lián)研究，目前已知的有：A.CYP2C19基因慢代謝型患者使用氯吡格雷時(shí)，支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)升高B.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）基因多態(tài)性可能影響內(nèi)皮化速度C.平滑肌細(xì)胞增殖相關(guān)基因（如PDGF）多態(tài)性與再狹窄風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)D.支架涂層聚合物過(guò)敏反應(yīng)與HLA基因型相關(guān)答案：ABCD解析：多項(xiàng)研究證實(shí)CYP2C19慢代謝型與DAPT療效相關(guān)；VEGF基因多態(tài)性影響內(nèi)皮修復(fù)；PDGF基因變異與平滑肌增殖活性相關(guān)；部分聚合物（如聚乳酸）過(guò)敏可能與HLA-B5801等基因型相關(guān)。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述“生物可吸收支架（BRS）在長(zhǎng)病變（＞30mm）中的應(yīng)用挑戰(zhàn)及當(dāng)前解決方案”。答案要點(diǎn)：挑戰(zhàn)：①機(jī)械性能不足：長(zhǎng)病變需要支架提供持續(xù)徑向支撐，BRS在降解過(guò)程中（6-12個(gè)月）機(jī)械強(qiáng)度逐漸下降，易導(dǎo)致晚期管腔丟失（LLL）；②操作難度大：長(zhǎng)病變常需多枚支架重疊，BRS的柔韌性較差（尤其降解前），重疊部位易出現(xiàn)支架貼壁不良或斷裂；③影像學(xué)評(píng)估復(fù)雜：降解過(guò)程中支架輪廓模糊（OCT顯示為低信號(hào)），難以準(zhǔn)確判斷內(nèi)膜覆蓋情況及血栓形成；④成本高昂：BRS單價(jià)約為金屬DES的2-3倍，長(zhǎng)病變需多枚支架，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。解決方案：①材料優(yōu)化：開發(fā)增強(qiáng)型BRS（如添加碳纖維或納米顆粒）提升機(jī)械強(qiáng)度；②設(shè)計(jì)改進(jìn)：采用更薄的支架梁（＜150μm）和開式-cell結(jié)構(gòu)，改善柔韌性和邊支通過(guò)性；③操作指導(dǎo)：推薦IVUS/OCT全程指導(dǎo)，確保支架充分?jǐn)U張（最小管腔面積＞5.5mm2），避免過(guò)度重疊（重疊長(zhǎng)度＜5mm）；④臨床研究：開展長(zhǎng)病變專項(xiàng)研究（如BIOSOLVE-III），探索BRS與金屬DES的療效對(duì)比，制定個(gè)體化選擇標(biāo)準(zhǔn)；⑤醫(yī)保政策：部分地區(qū)已將BRS納入醫(yī)保談判，降低患者負(fù)擔(dān)。2.對(duì)比“無(wú)聚合物藥物洗脫支架（BP-DES）”與“可降解聚合物藥物洗脫支架（DP-DES）”在臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)。答案要點(diǎn)：BP-DES優(yōu)點(diǎn)：①無(wú)聚合物殘留，減少慢性炎癥反應(yīng)，理論上降低晚期支架內(nèi)血栓（ST）風(fēng)險(xiǎn)；②藥物釋放更直接（通過(guò)表面刻蝕或涂層技術(shù)），釋放動(dòng)力學(xué)更可控（如早期快速釋放+低劑量維持）；③部分BP-DES支架梁更?。ㄈ缑蓝亓esoluteOnyx為60μm），改善柔韌性和貼壁性。BP-DES缺點(diǎn)：①載藥量受限（無(wú)聚合物載體），可能影響長(zhǎng)期抗增殖效果；②表面處理技術(shù)要求高（如等離子噴涂、激光刻蝕），工藝復(fù)雜度增加；③部分產(chǎn)品（如紫杉醇洗脫BP-DES）在糖尿病患者中的再狹窄率略高于DP-DES。DP-DES優(yōu)點(diǎn)：①聚合物可作為藥物緩釋載體，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的藥物釋放曲線（如雙相釋放）；②聚合物可改善支架表面生物相容性（如親水性涂層促進(jìn)內(nèi)皮化）；③臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富（如EES的SPIRIT系列研究），長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)充分。DP-DES缺點(diǎn)：①永久聚合物（如DP-DES中的聚對(duì)二甲苯）可能引發(fā)慢性炎癥，增加極晚期ST風(fēng)險(xiǎn)；②可降解聚合物（如聚乳酸）降解過(guò)程中產(chǎn)生酸性代謝物，可能局部刺激血管；③支架梁厚度受聚合物涂層影響（部分DP-DES梁厚＞70μm），柔韌性略差。3.闡述“基于影像-功能學(xué)聯(lián)合指導(dǎo)（IVUS/OCT+FFR）的藥物洗脫支架選擇策略”及其臨床意義。答案要點(diǎn)：策略：①術(shù)前評(píng)估：通過(guò)IVUS/OCT明確病變性質(zhì)（鈣化程度、斑塊負(fù)荷）、血管參考直徑（避免支架過(guò)?。?；FFR判斷病變?nèi)毖嚓P(guān)性（FFR＞0.8可延遲介入）；②術(shù)中指導(dǎo)：IVUS/OCT確保支架充分?jǐn)U張（最小管腔面積＞5.5mm2，支架貼壁良好），F(xiàn)FR評(píng)估支架術(shù)后血流改善（術(shù)后FFR＞0.9提示效果理想）；③個(gè)體化選擇：鈣化病變選徑向支撐力強(qiáng)的鈷鉻合金DES；小血管選薄梁DES；分叉病變選開式-cellDES；血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)低（FFR＜0.75）的長(zhǎng)病變可考慮生物可吸收支架（若患者無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)）。臨床意義：①減少“過(guò)度治療”：FFR排除非缺血性病變，避免不必要的支架植入；②降低并發(fā)癥：IVUS/OCT指導(dǎo)減少支架貼壁不良、邊緣夾層等操作相關(guān)并發(fā)癥；③優(yōu)化療效：根據(jù)病變特征選擇支架類型，降低再狹窄（ISR）和支架內(nèi)血栓（ST）風(fēng)險(xiǎn)；④節(jié)約醫(yī)療資源：避免因支架選擇不當(dāng)導(dǎo)致的二次血運(yùn)重建，降低整體醫(yī)療成本。四、案例分析題（共25分）患者男性，62歲，主因“活動(dòng)后胸痛3個(gè)月，加重1周”入院。既往有2型糖尿病史10年（糖化血紅蛋白7.8%），高血壓病史5年（血壓控制140/90mmHg），吸煙史30年（20支/日）。冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支（LAD）近段90%狹窄，病變長(zhǎng)度25mm，血管參考直徑2.75mm，可見節(jié)段性鈣化；左回旋支（LCX）遠(yuǎn)段50%狹窄（FFR0.85）；右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段70%狹窄（FFR0.72）。輔助檢查：OCT顯示LAD病變處斑塊負(fù)荷82%，最小管腔面積3.2mm2，鈣化弧180°（淺層鈣化）；血生化：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.8mmol/L（目標(biāo)值＜1.8mmol/L）。問(wèn)題1：根據(jù)當(dāng)前指南，該患者的血運(yùn)重建策略應(yīng)如何選擇？（5分）問(wèn)題2：針對(duì)LAD病變，推薦選擇哪種類型的藥物洗脫支架？請(qǐng)說(shuō)明理由。（10分）問(wèn)題3：術(shù)后抗血小板治療（DAPT）方案應(yīng)如何制定？需考慮哪些因素？（10分）答案要點(diǎn)：?jiǎn)栴}1：根據(jù)2023年中國(guó)《冠心病介入治療指南》及SYNTAX評(píng)分（LAD近段鈣化長(zhǎng)病變+RCA中段病變，SYNTAX評(píng)分約18分），患者為中危評(píng)分（13-22分），且RCA病變FFR0.72（＜0.8）提示缺血相關(guān)，LAD為罪犯血管（癥狀相關(guān)）。因患者為糖尿病合并多支病變，指南推薦優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）而非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）（除非SYNTAX評(píng)分＞32分）。因此，血運(yùn)重建策略為：對(duì)LAD近段病變行PCI，RCA中段病變根據(jù)術(shù)中FFR結(jié)果決定是否干預(yù)（若術(shù)后LAD血流改善后RCAFFR仍＜0.8則同期處理）。問(wèn)題2：推薦選擇第二代依維莫司洗脫支架（EES）或佐他莫司洗脫支架（ZES），理由如下：①糖尿病患者：EXCEL研究亞組顯示，糖尿病患者使用EES的1年TLR率（2.9%）顯著低于BMS（10.7%），且優(yōu)于第一代PES（5.6%）；EES的藥物（依維莫司）對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞抑制作用較弱，促進(jìn)內(nèi)皮化（平均內(nèi)皮化時(shí)間3-6個(gè)月），降低ST風(fēng)險(xiǎn)。②鈣化病變：LAD存在淺層鈣化