黑色素瘤護(hù)理查房一、前言作為腫瘤科的護(hù)理組長,每次參與護(hù)理查房時(shí),我總會(huì)想起帶教老師說過的那句話:"腫瘤護(hù)理不是簡單的‘照護(hù)’,而是要和患者一起‘闖關(guān)’——既要守住身體的防線,也要守住心靈的堤壩。"黑色素瘤作為皮膚癌中惡性程度最高的類型,近年來發(fā)病率呈上升趨勢,且早期易被忽視,確診時(shí)多已處于進(jìn)展期。這類患者的護(hù)理涉及皮膚管理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等多個(gè)維度,對護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)能力和人文素養(yǎng)都是不小的挑戰(zhàn)。今天,我們就以本科室近日收治的一位黑色素瘤患者為例,開展一次系統(tǒng)的護(hù)理查房。從病例回顧到護(hù)理評估,從問題分析到措施落實(shí),希望通過這次討論,既能為患者制定更精準(zhǔn)的護(hù)理方案,也能為年輕護(hù)士們梳理出黑色素瘤護(hù)理的關(guān)鍵要點(diǎn)。二、病例介紹我們科近日收治了一位45歲的女性患者,暫且稱她為李姐。記得她入院那天,是丈夫陪著來的,兩人手里攥著一沓外院檢查單,表情都很凝重。李姐坐下后第一句話就是:"護(hù)士,我這個(gè)‘痣’是不是沒救了?"主訴:左足背黑斑增大伴破潰3個(gè)月,加重1周。

現(xiàn)病史:李姐回憶,大約1年前左足背有一顆"普通黑痣",直徑約0.5cm,平時(shí)穿鞋子偶爾摩擦但沒在意。3個(gè)月前,她發(fā)現(xiàn)這顆痣開始"瘋長",顏色變深,邊緣變得不規(guī)則,周圍還長出了小"衛(wèi)星灶"。最近1周,痣表面開始破潰、滲液,走路時(shí)疼痛明顯,這才趕緊來醫(yī)院。外院皮膚鏡檢查提示"高度可疑惡性黑色素瘤",病理活檢確診為"皮膚惡性黑色素瘤(Breslow厚度3.5mm,Clark分級Ⅳ級)",為進(jìn)一步治療收入我科。既往史:體健,無高血壓、糖尿病史,無長期日曬或化學(xué)物質(zhì)接觸史,家族中無腫瘤病史。

輔助檢查:入院后完善全身PET-CT提示左足背原發(fā)灶（約2.5cm×2.0cm）,左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（最大直徑1.8cm,SUV值升高）,余肺、肝等臟器未見轉(zhuǎn)移；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常；心理評估（PHQ-9）得分為12分,提示中度焦慮。李姐性格外向,以前是社區(qū)活動(dòng)組織者,但近3個(gè)月因病灶疼痛和外觀改變,逐漸減少社交,常對丈夫說“不想出門丟人”。她反復(fù)問我們：“是不是必須截肢？轉(zhuǎn)移了嗎？還能活多久？”這些問題里藏著恐懼,也藏著對生的渴望。三、護(hù)理評估了解了李姐的基本情況后,我們需要從身體、心理、社會(huì)支持等多個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)評估,這是制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)。1.身體狀況評估

-皮膚病變:左足背可見一不規(guī)則形病灶,直徑約2.5cm,邊界不清,顏色混雜(黑、棕、紅相間),表面破潰,覆蓋少量血性滲液及黃色分泌物,觸之易出血,周圍皮膚紅腫(范圍約5cm×4cm),皮溫稍高。

-疼痛評估:采用數(shù)字評分法(NRS),靜息時(shí)疼痛2分,行走或觸碰時(shí)達(dá)6分,夜間偶有痛醒(1-2次/晚)。

-活動(dòng)能力:因足背疼痛,李姐行走時(shí)需借助拐杖,步態(tài)跛行,日常穿衣、如廁等生活自理能力部分受限(Barthel指數(shù)評分70分)。

-淋巴結(jié)情況:左側(cè)腹股溝可觸及2枚腫大淋巴結(jié),最大約2.0cm×1.5cm,質(zhì)硬,活動(dòng)度差,無壓痛。2.心理社會(huì)評估

-情緒狀態(tài):李姐常表現(xiàn)出焦慮、自責(zé),多次提到“早知道早點(diǎn)來看”“拖累家人了”。夜間睡眠淺,易驚醒,自述“一閉眼就想病灶會(huì)不會(huì)擴(kuò)散”。

-認(rèn)知水平:對黑色素瘤的了解僅停留在“惡性腫瘤”“治不好”的層面,對治療方式（如手術(shù)范圍、靶向治療）、預(yù)后等信息存在認(rèn)知偏差。

-社會(huì)支持:丈夫全程陪同,態(tài)度積極,但對護(hù)理知識了解有限；兒子在外地工作,每周視頻安慰母親,經(jīng)濟(jì)壓力主要由家庭儲蓄承擔(dān)。3.輔助檢查補(bǔ)充

結(jié)合入院后的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果,李姐目前無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,但存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能（需等待淋巴結(jié)活檢結(jié)果）。肝腎功能正常,無化療禁忌,為后續(xù)治療提供了基礎(chǔ)。四、護(hù)理診斷基于評估結(jié)果,我們梳理出以下主要護(hù)理問題(按優(yōu)先級排序):1.急性疼痛——與腫瘤侵犯周圍組織、皮膚破潰有關(guān)

依據(jù):患者主訴行走及觸碰時(shí)疼痛NRS6分,夜間偶有痛醒,局部紅腫、破潰。2.皮膚完整性受損——與腫瘤浸潤、破潰及滲液刺激有關(guān)

依據(jù):左足背病灶表面破潰,有滲液及分泌物,周圍皮膚紅腫。3.焦慮——與疾病惡性程度高、治療預(yù)后不確定、外觀改變有關(guān)

依據(jù):PHQ-9評分12分(中度焦慮),反復(fù)詢問預(yù)后,睡眠質(zhì)量差,社交回避。4.知識缺乏（特定疾病知識）——與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)

依據(jù):對黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展、治療方式、日常護(hù)理等知識了解不足,存在“截肢”“轉(zhuǎn)移即晚期”等認(rèn)知誤區(qū)。5.潛在并發(fā)癥：感染、淋巴水腫、深靜脈血栓——與皮膚破潰、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活動(dòng)減少有關(guān)

依據(jù)：病灶有滲液及分泌物,局部紅腫；左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大；患者活動(dòng)量減少,下肢血流緩慢。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述護(hù)理診斷,我們制定了具體的目標(biāo)和分層護(hù)理措施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人(主班護(hù)士負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)個(gè)性化干預(yù),組長負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督)。1.急性疼痛

-目標(biāo):1周內(nèi)靜息痛NRS≤2分,活動(dòng)時(shí)NRS≤4分,夜間無痛醒;2周內(nèi)建立個(gè)體化疼痛管理方案。

-措施:

(1)疼痛動(dòng)態(tài)評估:每日晨、晚間護(hù)理時(shí)用NRS評分記錄疼痛程度,觀察疼痛與活動(dòng)、體位的關(guān)系(如垂足時(shí)是否加重)。

(2)非藥物干預(yù):指導(dǎo)患者抬高患足(高于心臟水平20cm),減少局部充血;使用冷敷貼(避開破潰處)緩解紅腫;教其正念呼吸法(深吸氣4秒-屏息2秒-緩慢呼氣6秒,重復(fù)5次),轉(zhuǎn)移疼痛注意力。

(3)藥物干預(yù):遵醫(yī)囑予塞來昔布口服(每日2次),觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛緩解情況;若效果不佳,及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案(如加用弱阿片類藥物)。2.皮膚完整性受損

-目標(biāo):2周內(nèi)病灶滲液減少50%,周圍紅腫消退,無新增破潰;4周內(nèi)創(chuàng)面開始結(jié)痂。

-措施:

(1)創(chuàng)面護(hù)理:每日2次用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面(避免用力擦拭),清除分泌物后,破潰處覆蓋銀離子敷料(抑制細(xì)菌),周圍紅腫區(qū)涂抹多磺酸粘多糖乳膏(促進(jìn)循環(huán)),外層用無菌紗布包扎(松緊適宜,避免摩擦)。

(2)環(huán)境管理:保持病房溫度22-24℃,濕度50-60%,避免創(chuàng)面潮濕;指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)襪子,避免患足受壓(可用軟枕墊高)。

(3)營養(yǎng)支持:與營養(yǎng)科協(xié)作,制定高蛋白飲食方案(如魚、蛋、豆類),補(bǔ)充維生素C(獼猴桃、橙子)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),避免辛辣刺激食物。3.焦慮

-目標(biāo):1周內(nèi)PHQ-9評分降至9分以下（輕度焦慮）,睡眠質(zhì)量改善（夜間覺醒≤1次）;2周內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)需求,參與治療決策。

-措施:

（1）心理疏導(dǎo):每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“傾聽時(shí)間”,鼓勵(lì)李姐說出擔(dān)憂（如“怕截肢”“怕拖累家人”）,不急于反駁,先共情（“換作是我,可能也會(huì)慌”）;用簡單易懂的比喻解釋病情（如“現(xiàn)在病灶像一棵長歪的樹,我們先砍根,再清理周圍小枝椏”）,糾正“轉(zhuǎn)移=晚期”的誤區(qū)（區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍有手術(shù)機(jī)會(huì)）。

（2）家屬教育:單獨(dú)與李姐丈夫溝通,教他“傾聽比安慰更重要”,建議他多分享日常小事（如“今天樓下王阿姨問你什么時(shí)候回去跳廣場舞”）,幫助李姐保持對生活的聯(lián)結(jié)。

（3）社會(huì)支持:聯(lián)系本科室“抗癌互助小組”,安排一位曾患黑色素瘤（現(xiàn)康復(fù)5年）的患者來院分享經(jīng)歷,讓李姐看到“積極治療是有希望的”。4.知識缺乏

-目標(biāo):1周內(nèi)掌握黑色素瘤的基本病因、治療方式（手術(shù)+輔助治療）；2周內(nèi)學(xué)會(huì)創(chuàng)面自我觀察及日常護(hù)理技巧。

-措施:

（1）分階段宣教:入院第1天用圖文手冊講解“ABCDE法則”（不對稱、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑＞6mm、進(jìn)展）,解釋李姐病灶符合哪些特征；第3天結(jié)合治療方案（擬行擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢）,用模型演示手術(shù)范圍（切除病灶周圍2cm正常皮膚,深度至皮下組織）,說明“不是截肢,是保足手術(shù)”；第5天教她如何觀察創(chuàng)面（滲液顏色、氣味,周圍是否新增紅腫）,發(fā)放“護(hù)理日記卡”（記錄每日滲液量、疼痛評分）。

（2）操作示范:用模擬足背模型演示換藥步驟（揭紗布、清洗、貼敷料）,讓李姐丈夫現(xiàn)場練習(xí),確保出院后能協(xié)助護(hù)理。5.潛在并發(fā)癥

-目標(biāo)：住院期間無感染（體溫＜38℃,血常規(guī)白細(xì)胞正常）、無淋巴水腫（雙下肢周徑差＜2cm）、無深靜脈血栓（D-二聚體正常,下肢無腫脹疼痛）。

-措施：

（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作換藥,觀察創(chuàng)面分泌物是否變稠、有異味（警惕厭氧菌感染）；監(jiān)測體溫（每日4次）,若＞38.5℃及時(shí)送檢分泌物培養(yǎng)+藥敏。

（2）淋巴水腫預(yù)防：避免患足受傷（剪指甲時(shí)動(dòng)作輕柔）、長時(shí)間下垂；指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳,每組10次,每日5組）,促進(jìn)淋巴回流；若術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹,協(xié)助穿戴壓力襪（需醫(yī)生評估后使用）。

（3）深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)（除患足外,雙下肢交替抬腿）,按摩小腿（從下往上）；術(shù)后24小時(shí)盡早下床活動(dòng)（需醫(yī)生評估）；監(jiān)測D-二聚體,遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理黑色素瘤患者因腫瘤生物學(xué)特性及治療(手術(shù)、放化療、免疫治療)影響,易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類:1.術(shù)后出血與皮瓣壞死

李姐即將接受擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后需觀察切口敷料滲血情況(若30分鐘內(nèi)滲血面積＞5cm×5cm,提示活動(dòng)性出血);注意皮瓣顏色(正常為紅潤,蒼白提示動(dòng)脈缺血,紫紺提示靜脈回流障礙)、溫度(與對側(cè)對比,低于2℃需警惕)。護(hù)理上需保持切口制動(dòng)(避免患足過度活動(dòng)),協(xié)助患者取平臥位(患足抬高),必要時(shí)用烤燈照射皮瓣(距離30cm,避免燙傷)促進(jìn)血運(yùn)。2.免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)

若李姐術(shù)后病理提示高危(如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性）,可能需接受PD-1抑制劑治療。這類藥物可能引起免疫相關(guān)肺炎、肝炎、甲狀腺功能異常等。護(hù)理中需觀察患者有無咳嗽、氣促(肺炎）、食欲下降、皮膚黃染(肝炎）、怕冷或心慌(甲狀腺異常）,定期協(xié)助抽血查甲狀腺功能、肝功能,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.心理并發(fā)癥（抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激）

部分患者因疾病打擊可能出現(xiàn)情緒持續(xù)低落、興趣喪失（PHQ-9評分＞15分）,甚至反復(fù)回憶確診經(jīng)歷（閃回）。我們會(huì)在出院后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,關(guān)注李姐的情緒變化,必要時(shí)聯(lián)系心理科介入。七、健康教育健康教育是護(hù)理的"最后一公里",需要貫穿住院全程,并延伸至出院后。針對李姐的情況,我們制定了以下教育重點(diǎn):1.疾病知識普及

-強(qiáng)調(diào)"早發(fā)現(xiàn)"的重要性:告知李姐及家屬,身體任何部位的色素痣若出現(xiàn)ABCDE特征(不對稱、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑＞6mm、進(jìn)展),需及時(shí)就醫(yī);已切除的黑色素瘤患者,每年需做皮膚鏡篩查(重點(diǎn)檢查原病灶周圍及對側(cè)對稱部位)。

-解釋治療的整體性:手術(shù)是關(guān)鍵,但術(shù)后可能需要輔助治療(如靶向治療、免疫治療)以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),需嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成療程。2.日常護(hù)理指導(dǎo)

-皮膚保護(hù):避免患足暴曬（紫外線可能刺激殘余黑色素細(xì)胞）,外出穿長袖襪子或戴遮陽護(hù)足套；洗澡時(shí)水溫不宜過高（38℃以下）,不用刺激性肥皂；修剪指甲時(shí)用圓頭剪刀,避免損傷周圍皮膚。

-活動(dòng)與飲食:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、登山）,可散步、打太極拳；飲食以清淡易消化為主,多吃新鮮蔬果（補(bǔ)充抗氧化劑）,戒煙限酒（煙酒會(huì)降低免疫力）。3.隨訪與預(yù)警

-建立隨訪檔案：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查（血常規(guī)、肝腎功能、皮膚鏡、淋巴結(jié)超聲）,1年后每半年復(fù)查1次,5年后每年復(fù)查1次。

-明確預(yù)警信號：若出現(xiàn)原病灶部位紅腫、疼痛加重,新增色素痣或“衛(wèi)星灶”,淋巴結(jié)腫大（＞1cm）,或不明原因體重下降（1個(gè)月內(nèi)＞5%）,需立即就診。八、總結(jié)這次護(hù)理查房,從李姐的病例出發(fā),我們系統(tǒng)梳理了黑色素瘤患者的護(hù)理要點(diǎn):從身體護(hù)理的"細(xì)"(創(chuàng)面觀察、疼痛管理),到心理護(hù)理的"暖"(共情傾聽、社會(huì)支持),再到健康教育的"