醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行方案XX醫(yī)院（通用版）一、總則（一）編制目的為有效預(yù)防、及時控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)事件的危害，規(guī)范應(yīng)急處置流程，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾的身體健康和生命安全，維護醫(yī)療秩序穩(wěn)定，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，制定本預(yù)案。（二）編制依據(jù)1.《中華人民共和國傳染病防治法》（2013年修正）；2.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）；3.《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)〔2023〕5號）；4.《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號）；5.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務(wù)院令第380號）。（三）適用范圍本預(yù)案適用于XX醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的各類醫(yī)院感染暴發(fā)事件（包括疑似暴發(fā)）的預(yù)防、監(jiān)測、報告及應(yīng)急處置工作。（四）工作原則1.預(yù)防為主，常備不懈：強化日常防控措施，定期開展監(jiān)測與培訓(xùn)，提高全員感控意識和應(yīng)急能力；2.依法依規(guī)，科學(xué)處置：嚴(yán)格遵循法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范，依托專家團隊，采取科學(xué)有效的防控措施；3.分級負責(zé)，協(xié)同配合：明確各部門職責(zé)，建立多部門協(xié)同機制，確保應(yīng)急處置快速、有序；4.以人為本，精準(zhǔn)防控：優(yōu)先保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全，根據(jù)事件性質(zhì)、范圍等采取針對性措施，避免過度防控。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)：醫(yī)院感染防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長（全面負責(zé)醫(yī)院感染防控及應(yīng)急處置工作）；副組長：分管醫(yī)療副院長、分管護理副院長（協(xié)助組長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)應(yīng)急處置工作）；成員：感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤保障科、藥劑科、檢驗科、宣傳科、各臨床科室主任等。職責(zé)：制定并修訂醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案；啟動與終止應(yīng)急響應(yīng)；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)應(yīng)急處置所需的人員、物資、經(jīng)費等資源；指導(dǎo)、監(jiān)督各部門應(yīng)急處置工作；向衛(wèi)生健康行政部門及疾控機構(gòu)報告事件進展。（二）管理機構(gòu)：醫(yī)院感染管理科（感控科）負責(zé)人：感控科主任（中級以上職稱，5年以上感控工作經(jīng)驗）；成員：感控專職人員（至少2名，具備微生物學(xué)、流行病學(xué)專業(yè)背景）。職責(zé)：負責(zé)日常醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警及干預(yù)；接到疑似暴發(fā)報告后，立即開展調(diào)查核實；指導(dǎo)臨床科室落實感染防控措施；配合疾控機構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查；撰寫事件調(diào)查報告及總結(jié)。（三）執(zhí)行機構(gòu)：各科室及相關(guān)部門1.臨床科室（含醫(yī)技科室）：成立科室感控小組（科主任任組長，護士長任副組長，感控護士1名）；落實日常防控措施（如手衛(wèi)生、消毒隔離、患者管理等）；及時報告疑似醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件；配合感控科及疾控機構(gòu)開展調(diào)查處置。2.醫(yī)務(wù)科：協(xié)調(diào)臨床科室做好患者診療及轉(zhuǎn)診工作；組織專家會診，制定診療方案；負責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處置與追蹤。3.護理部：指導(dǎo)護理人員落實消毒隔離、防護操作等規(guī)范；監(jiān)督護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況；負責(zé)陪護人員管理及培訓(xùn)。4.后勤保障科：保障防護用品、消毒用品、醫(yī)療廢物處置設(shè)備等物資供應(yīng)；負責(zé)環(huán)境清潔消毒（公共區(qū)域、醫(yī)療廢物暫存點等）；協(xié)調(diào)第三方機構(gòu)做好醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運。5.檢驗科：負責(zé)醫(yī)院感染病原體的檢測與鑒定；及時反饋檢測結(jié)果，為防控措施提供依據(jù)。6.宣傳科：負責(zé)信息發(fā)布與輿論引導(dǎo)，避免恐慌；開展感控知識宣傳教育（患者、陪護、醫(yī)務(wù)人員）。三、預(yù)防與日常防控措施（一）人員管理1.醫(yī)務(wù)人員：定期開展感控培訓(xùn)（每年至少4次，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露處理等）；每日進行健康監(jiān)測（體溫、呼吸道癥狀等），出現(xiàn)異常立即報告并離崗；嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（戴口罩、手套、護目鏡等），根據(jù)操作風(fēng)險調(diào)整防護級別；禁止帶病上崗，避免交叉感染。2.患者及陪護：患者入院前需完成流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)熱史、接觸史、旅居史等），必要時進行核酸檢測；住院期間每日監(jiān)測體溫，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀立即報告；陪護人員需登記身份信息，發(fā)放陪護證（僅限1名固定陪護），每周進行1次核酸檢測；限制探視（特殊情況需經(jīng)科室批準(zhǔn)，探視者需掃碼、測溫、戴口罩）。3.外來人員：進入醫(yī)院需掃健康碼、測體溫、戴口罩；非必要不進入診療區(qū)域，如需進入需經(jīng)相關(guān)科室同意并登記。（二）環(huán)境管理1.分區(qū)管理：清潔區(qū)（醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)、值班室）：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次；潛在污染區(qū)（護士站、走廊）：每日通風(fēng)2次，物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次；污染區(qū)（病房、診室、檢驗科）：每日通風(fēng)2次，物體表面用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭2次，空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機消毒1小時/次（或紫外線燈照射30分鐘/次）。2.重點區(qū)域：電梯、衛(wèi)生間、掛號窗口等人員密集區(qū)域：每2小時用含氯消毒液（500mg/L）擦拭1次，配備速干手消毒劑；醫(yī)療廢物暫存點：每日用含氯消毒液（1000mg/L）消毒2次，防鼠、防蚊、防蠅設(shè)施齊全。（三）物品管理1.醫(yī)療器械：侵入性醫(yī)療器械（如手術(shù)器械、輸液器）需經(jīng)滅菌處理（壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌）；重復(fù)使用的醫(yī)療器械（如聽診器、血壓計）用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒后備用；一次性醫(yī)療器械嚴(yán)禁重復(fù)使用。2.防護用品：防護用品（口罩、手套、護目鏡等）需符合國家標(biāo)準(zhǔn)，定點存放、專人管理；醫(yī)務(wù)人員根據(jù)操作類型選擇合適的防護用品（如手術(shù)時戴無菌手套、接觸傳染病患者時戴N95口罩）；防護用品使用后放入醫(yī)療廢物垃圾袋，嚴(yán)禁隨意丟棄。3.醫(yī)療廢物：分類收集（感染性廢物用黃色垃圾袋，損傷性廢物用銳器盒），雙層包裝，貼明顯標(biāo)簽（標(biāo)注產(chǎn)生科室、日期、類型）；醫(yī)療廢物每日由專人轉(zhuǎn)運至?xí)捍纥c，轉(zhuǎn)運過程中避免泄漏；暫存點醫(yī)療廢物需在48小時內(nèi)由有資質(zhì)的第三方機構(gòu)運走，做好交接記錄。（四）操作規(guī)范1.手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、接觸患者后、進行無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者環(huán)境后需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法，用流動水和肥皂，或速干手消毒劑）；科室配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、肥皂、速干手消毒劑），定期檢查補充。2.無菌操作：進行手術(shù)、輸液、注射等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；無菌物品需注明滅菌日期，過期或包裝破損嚴(yán)禁使用。3.職業(yè)暴露處理：發(fā)生銳器傷（如針頭刺傷）時，立即從近心端向遠心端擠壓傷口，用流動水沖洗5分鐘，再用碘伏消毒；報告感控科，填寫《職業(yè)暴露登記表》，進行乙肝、丙肝、艾滋等檢測；根據(jù)檢測結(jié)果采取相應(yīng)措施（如注射乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白等），追蹤觀察1年。（五）監(jiān)測與預(yù)警1.監(jiān)測計劃：感控科每月開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測（全院及重點科室，如ICU、手術(shù)室、新生兒科）；每季度開展病原體耐藥性監(jiān)測（主要致病菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等）；每日監(jiān)測重點科室（如呼吸科、感染科）的患者體溫及癥狀。2.預(yù)警指標(biāo)：某科室短期內(nèi)（7天內(nèi)）出現(xiàn)3例及以上同源感染病例（病原體相同或流行病學(xué)關(guān)聯(lián)）；某科室醫(yī)院感染發(fā)病率較前3個月平均值上升50%以上；出現(xiàn)1例特殊病原體感染（如炭疽、霍亂、多重耐藥菌暴發(fā)）。3.預(yù)警響應(yīng)：感控科接到預(yù)警信號后，立即開展調(diào)查（查閱病歷、訪談醫(yī)務(wù)人員、采集標(biāo)本檢測）；確認疑似暴發(fā)后，2小時內(nèi)報告領(lǐng)導(dǎo)小組及衛(wèi)生健康行政部門；指導(dǎo)科室采取臨時防控措施（如隔離患者、加強消毒）。四、應(yīng)急響應(yīng)（一）響應(yīng)級別劃分根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的嚴(yán)重程度，分為四級響應(yīng)：級別啟動條件一般（Ⅳ級）某科室7天內(nèi)出現(xiàn)3-5例同源感染病例，無死亡病例較大（Ⅲ級）某科室7天內(nèi)出現(xiàn)6-10例同源感染病例，或出現(xiàn)1例死亡病例重大（Ⅱ級）某科室7天內(nèi)出現(xiàn)10例以上同源感染病例，或出現(xiàn)2例及以上死亡病例特別重大（Ⅰ級）跨科室、跨院區(qū)暴發(fā)，或出現(xiàn)5例及以上死亡病例，或引起社會廣泛關(guān)注（二）響應(yīng)流程1.發(fā)現(xiàn)與報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，立即報告感控科（電話或書面）；感控科1小時內(nèi)到達現(xiàn)場，核實情況（查閱病歷、采集標(biāo)本）；確認暴發(fā)后，2小時內(nèi)報告領(lǐng)導(dǎo)小組及衛(wèi)生健康行政部門（填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》）；領(lǐng)導(dǎo)小組接到報告后，30分鐘內(nèi)召開緊急會議，決定啟動響應(yīng)級別。2.啟動響應(yīng)：Ⅳ級響應(yīng)：由分管副院長啟動，感控科牽頭，相關(guān)科室配合處置；Ⅲ級響應(yīng)：由院長啟動，領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部聯(lián)合處置；Ⅱ級響應(yīng)：由院長啟動，同時報告上級衛(wèi)生健康行政部門，請求專家支援；Ⅰ級響應(yīng)：由院長啟動，同時報告省級衛(wèi)生健康行政部門及疾控機構(gòu)，全院進入應(yīng)急狀態(tài)。3.現(xiàn)場處置：隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房（或劃定隔離區(qū)域），避免與其他患者接觸；停止相關(guān)操作：暫停引發(fā)暴發(fā)的診療操作（如手術(shù)、輸液），直至原因查明；開展調(diào)查：感控科與疾控機構(gòu)聯(lián)合開展流行病學(xué)調(diào)查（追蹤傳染源、傳播途徑、易感人群）；加強消毒：對污染區(qū)域進行終末消毒（用含氯消毒液1000mg/L擦拭，空氣用過氧化氫噴霧消毒）；篩查密切接觸者：對醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護進行篩查（體溫監(jiān)測、核酸檢測），發(fā)現(xiàn)異常立即隔離；調(diào)整防控措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，修訂防控方案（如增加手衛(wèi)生頻率、更換消毒方法）。4.響應(yīng)終止：符合以下條件之一，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組評估后終止響應(yīng)：1.最后1例感染病例發(fā)生后，經(jīng)過最長潛伏期（根據(jù)病原體確定）無新病例出現(xiàn)；2.感染源已消除，傳播途徑已切斷；3.防控措施已落實，醫(yī)院感染發(fā)病率恢復(fù)至暴發(fā)前水平。五、后期處置（一）事件評估領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家對事件原因、防控措施效果、損失情況等進行評估，形成《醫(yī)院感染暴發(fā)事件評估報告》；評估內(nèi)容包括：暴發(fā)原因（如手衛(wèi)生不到位、消毒不徹底、醫(yī)療器械污染）、處置過程（響應(yīng)時間、措施有效性）、改進建議（修訂制度、加強培訓(xùn)）。（二）總結(jié)改進感控科根據(jù)評估報告，修訂醫(yī)院感染防控制度及流程（如《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離制度》）；針對事件中暴露的問題，開展專項培訓(xùn)（如手衛(wèi)生專項培訓(xùn)、消毒技術(shù)培訓(xùn)）；定期檢查改進措施落實情況（每月至少1次），確保問題徹底解決。（三）信息發(fā)布宣傳科負責(zé)信息發(fā)布，遵循“實事求是、及時準(zhǔn)確”原則，避免虛假信息傳播；發(fā)布內(nèi)容包括：事件概況、處置措施、防控進展、注意事項等；對社會關(guān)注的問題，及時回應(yīng)（如患者及家屬的疑問、媒體的采訪）。（四）善后處理做好患者的安撫工作（如解釋事件原因、提供后續(xù)診療服務(wù)），必要時給予經(jīng)濟賠償；對參與應(yīng)急處置的醫(yī)務(wù)人員進行心理疏導(dǎo)（如開展心理咨詢、調(diào)整工作安排）；整理事件相關(guān)資料（報告、記錄、檢測結(jié)果），歸檔保存（至少保存5年）。六、保障機制（一）人員保障建立感控專職隊伍（感控科至少2名專職人員），定期參加上級部門組織的培訓(xùn)（每年至少1次）；各科室感控護士需經(jīng)過感控專業(yè)培訓(xùn)（不少于30學(xué)時），考核合格后上崗；組建醫(yī)院感染防控專家?guī)欤òㄎ⑸飳W(xué)、流行病學(xué)、臨床medicine等領(lǐng)域?qū)＜遥?，負?zé)應(yīng)急處置的技術(shù)指導(dǎo)。（二）物資保障建立防護用品、消毒用品、檢測試劑的儲備制度（滿足30天用量）；防護用品包括：N95口罩、醫(yī)用外科口罩、手套、護目鏡、隔離衣、防護服等；消毒用品包括：含氯消毒液、過氧化氫噴霧消毒機、循環(huán)風(fēng)消毒機、紫外線燈等；后勤保障科每月檢查庫存，及時補充短缺物資（如庫存低于15天用量，立即采購）。（三）技術(shù)保障與當(dāng)?shù)丶部刂行?、上級醫(yī)院建立技術(shù)協(xié)作機制（簽訂合作協(xié)議），開展定期培訓(xùn)與演練；配備先進的檢測設(shè)備（如PCR儀、微生物鑒定系統(tǒng)），提高病原體檢測能力；定期開展應(yīng)急演練（每年至少2次），內(nèi)容包括感染暴發(fā)報告、現(xiàn)場處置、患者隔離等，提高各部門的協(xié)同能力。（四）經(jīng)費保障將醫(yī)院感染防控工作納入醫(yī)院年度預(yù)算（占比不低于醫(yī)療收入的1%）；經(jīng)費用于：感控培訓(xùn)、應(yīng)急演練、物資儲備、檢測設(shè)備購置、醫(yī)療廢物處置等；嚴(yán)格經(jīng)費管理，確保?？顚Ｓ茫▽徲嬁贫ㄆ跈z查經(jīng)費使用情況）。七、執(zhí)行方案（分科室細則）（一）臨床科室（以呼吸科為例）1.日常防控流程：晨交班：科主任檢查醫(yī)務(wù)人員防護情況（口罩佩戴、手衛(wèi)生設(shè)施），護士長匯報患者體溫監(jiān)測情況；患者入院：護士進行流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)熱史、接觸史），測量體溫，填寫《患者感染防控登記表》；住院期間：每日上午、下午各測體溫1次，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱（≥37.3℃）立即報告醫(yī)生，采集咽拭子送檢驗科；陪護管理：陪護人員需出示身份證、核酸檢測陰性證明，登記后發(fā)放陪護證（僅限1名），每周一上午到檢驗科做核酸檢測；消毒隔離：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次，床頭柜、床欄等患者接觸頻繁的部位增加擦拭次數(shù)。2.疑似暴發(fā)處置流程：發(fā)現(xiàn)3例及以上發(fā)熱患者（7天內(nèi)），立即報告感控科；配合感控科采集患者標(biāo)本（咽拭子、血液），送檢驗科檢測；將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房，標(biāo)注“隔離患者”標(biāo)識；加強醫(yī)務(wù)人員防護（戴N95口罩、護目鏡、隔離衣），避免交叉感染；對病房進行終末消毒（用含氯消毒液1000mg/L擦拭，空氣用過氧化氫噴霧消毒）。（二）感控科1.日常監(jiān)督流程：每日到臨床科室檢查（重點是ICU、手術(shù)室、呼吸科），內(nèi)容包括：手衛(wèi)生執(zhí)行情況、消毒記錄、防護用品使用情況；每周匯總醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)（發(fā)病率、病原體分布），形成《醫(yī)院感染監(jiān)測周報》，報領(lǐng)導(dǎo)小組；每月召開感控會議（各科室感控護士參加），通報存在的問題（如手衛(wèi)生依從率低、消毒記錄不完整），提出改進要求；每季度開展感控培訓(xùn)（內(nèi)容包括最新規(guī)范、典型案例分析），考核合格后頒發(fā)培訓(xùn)證書。2.應(yīng)急處置流程：接到疑似暴發(fā)報告后，1小時內(nèi)到達現(xiàn)場，查閱病歷（患者癥狀、診療過程），訪談醫(yī)務(wù)人員（操作流程、消毒方法）；采集標(biāo)本（患者分泌物、醫(yī)療器械、環(huán)境樣本），送檢驗科檢測；初步判斷暴發(fā)原因（如手衛(wèi)生不到位、醫(yī)療器械污染），指導(dǎo)科室采取臨時防控措施（如增加手衛(wèi)生頻率、