膽管癌和壺腹部癌診療規(guī)范【病史采集】1.貧血、消瘦、進(jìn)行性黃疸。2.右上腹不適、消化不良、發(fā)熱。3.大便淺黃或陶土色，尿色深黃?！倔w格檢查】1.全身檢查。2.?？茩z查：右上腹可觸及腫大之膽囊，肝臟腫大，皮膚鞏膜黃染?！据o助檢查】1.普外科術(shù)前常規(guī)檢查，凝血酶原時間、AKP、r-GT等；2.B超和/或CT，必要時加做MRI、鋇劑十二指腸低張?jiān)煊埃?.PTC和/或ERCP?！驹\斷】1.臨床有進(jìn)行性迅速加重的阻塞性黃疸全身瘙癢，小便色深，食欲減退，體重下降。2.體檢可見黃疸、肝臟腫大，下段膽管癌時，膽囊腫大。3.實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清膽紅素明顯升高，并有肝功能的改變，轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶升高等。4.B超和CT可直接顯示腫瘤的部位及大小或肝內(nèi)外膽道的擴(kuò)張情況及膽囊大小。5.PTC和/或ERCP可了解膽道擴(kuò)張情況、膽管癌的類型及累及膽管的范圍。【鑒別診斷】1.各種黃疸的鑒別。2.胰頭癌。3.膽總管結(jié)石。4.硬化性膽管炎。【治療原則】1.非手術(shù)治療，作為術(shù)前準(zhǔn)備或不能手術(shù)患者的姑息治療；（1）全身支持治療，補(bǔ)充能量及多種維生素。（2）PTCD或于梗阻部位進(jìn)行氣囊擴(kuò)張和/或放置支架管作為內(nèi)引流。（3）已失去手術(shù)機(jī)會者可在上述治療基礎(chǔ)上選用化療或放療。2.手術(shù)治療：（1）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈及腔靜脈的中、上段膽管癌可行“骨骼化”切除后做近端膽管空腸吻合術(shù)。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯門靜脈、腸系膜血管及下腔靜脈的下段膽管癌或壺腹部周圍癌可行胰十二指腸切除術(shù)。（3）不能切除的病例可做姑息性手術(shù)以引流膽汁。1）內(nèi)引流術(shù)：根據(jù)腫瘤部位不同可選用膽管空腸吻合、膽管十二指腸吻合、膽囊十二指腸或空腸吻合、內(nèi)支架引流術(shù)等。2）外引流術(shù)（TCD）或內(nèi)外聯(lián)合引流術(shù)（U管引流）?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1.治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失；2.好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)或非手術(shù)治療癥狀、體征減輕；3.未愈：治療無效或未治療者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。第八節(jié)胰腺疾病胰腺癌【病史采集】1.不明原因的體重下降。2.腰背疼痛進(jìn)行性加重，影響睡眠。3.消化吸收不良、脂痢。4.黃疸，多呈進(jìn)行性。【體格檢查】1.腹部腫塊，注意是否伴血管雜音。2.腹脹、腹水。3.膽囊脹大。4.黃疸?！据o助檢查】1.肝腎功能、血糖、淀粉酶檢測。2.癌胚抗原（CEA）測定。3.大便常規(guī)注意脂滴糞隱血試驗(yàn)。4.B超檢查。5.低張十二指腸鋇劑造影。6.纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。7.黃疸病人可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）。8.有條件可作CT、ECT、MRI及超聲內(nèi)鏡檢查。9.必要時作細(xì)針穿刺抽吸胰腺細(xì)胞學(xué)檢查。10.電視腹腔鏡或剖腹探查病理活檢。【診斷】根據(jù)病史、體檢及輔助檢查結(jié)果，多數(shù)可獲明確診斷。應(yīng)注意腫瘤位于胰腺頭部、體部、尾部或全胰，癌腫有無腹腔淋巴結(jié)及肝臟的轉(zhuǎn)移，癌腫塊與腸系膜上血管、脾血管及腹主動脈關(guān)系?！捐b別診斷】需要與之鑒別診斷的疾病為：1.慢性胰腺炎。2.胰島腫瘤。3.膽管下段癌或嵌頓性結(jié)石。4.十二指腸降部及乳頭狀瘤?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療：無確切療效，可做手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理及綜合治療的措施。（1）糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥；（2）應(yīng)用維生素K，改善凝血機(jī)制；（3）支持、對癥治療；（4）預(yù)防性抗生素應(yīng)用；（5）化療藥物敏感性差；（6）放療：可在術(shù)中進(jìn)行。2.手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況尚好、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、診斷明確的病例。診斷不能確定者，術(shù)中可行腫瘤活檢，冰凍病理切片檢查；（2）手術(shù)方式：1）胰體尾切除術(shù)，適用左半胰腫瘤，多需同時切除脾臟。對腫瘤小、病期早、無淋巴轉(zhuǎn)移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考慮施行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)；2）胰頭十二指腸切除術(shù)，適用于胰頭癌，原則上不保留幽門，以利清除胰頭上方淋巴結(jié)；3）全胰切除術(shù)，適用于多中心胰腺癌和有胰內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰腺癌；4）膽—腸、胃—腸吻合術(shù)，適用于不能切除的胰頭癌。以緩解膽道和胃十二指腸梗阻；5）胰周圍腹腔交感神經(jīng)叢切斷術(shù)，適用于頑固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引導(dǎo)下注射無水酒精破壞腹腔交感神經(jīng)叢及胸交感神經(jīng)叢。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.治愈：根治性切除腫瘤，癥狀、體征消失，無手