抗菌藥的合理使用201609一.定義抗菌藥：由某些微生物（細(xì)菌、真菌和放線菌屬）產(chǎn)生的和人工合成的用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的化學(xué)物質(zhì)抗菌藥濫用：超時、超量、無指征或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥抗菌藥合理使用：安全而又有效二.抗菌藥不合理使用危害1.全國醫(yī)院年抗菌藥使用率74%，有40%以上屬于不合理用藥2.每年有8萬人死于抗菌藥濫用3.細(xì)菌耐藥率逐漸升高，超級細(xì)菌產(chǎn)生.抗菌藥的研發(fā)趕不上耐藥菌產(chǎn)生的速度4.菌群失調(diào)，二次感染5.治療失敗6.增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，傷害了患者身體健康：肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚的損害，胃腸道反應(yīng)，胎兒畸形，兒童發(fā)育障礙等7.我國已成為全球?yàn)E用抗菌藥最嚴(yán)重國家之一三.抗菌藥不合理使用原因和表現(xiàn)（1）經(jīng)驗(yàn)性和臆斷性用藥情況太多，把抗生素當(dāng)成“安慰劑”使用，只要有與之類似的癥狀就使用（2）無指征濫用抗菌藥，

（3）聯(lián)合用藥不科學(xué)，有時醫(yī)生為了讓患者早日康復(fù)，使用多種抗生素聯(lián)合使用，但是如果對聯(lián)合用藥了解不清，不僅起不到應(yīng)有的效果，還會對患者造成傷害；

（4）預(yù)防性用藥使用不科學(xué)，有的醫(yī)生為了防止病人某些癥狀的產(chǎn)生出現(xiàn)，隨意擴(kuò)大預(yù)防性用藥的范圍和量；

（5）頻繁更換使用抗生素，抗生素的療效有周期性問題，頻繁更換抗生素，使細(xì)菌對多種藥物產(chǎn)生抗藥性；三.抗菌藥不合理使用原因和表現(xiàn)(6)對患者使用抗生素的指導(dǎo)不夠，造成某些患者對抗生素的使用量和間隔時間把握不夠，不能正常的發(fā)揮藥效；

(7)用藥的個性化強(qiáng)度不夠，沒有運(yùn)用藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)的知識，指導(dǎo)合理用藥，研究個性化的用藥方案；

(8)高強(qiáng)度使用抗菌藥，大劑量長療程(9)盲目追求進(jìn)口藥、貴重藥、靜脈注射藥(10)不良反應(yīng)的重視程度不夠，不能盡早發(fā)現(xiàn)問題；三.抗菌藥不合理使用原因和表現(xiàn)⑾知識的獲取力度不夠，未能及時獲得一些新藥物的信息和某些已用藥物的出現(xiàn)的一些問題，以及某些疾病的新的治療方案；

⑿醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正，一些醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，不顧及病人利益和安全，違反原則超常使用抗生素。⒀生產(chǎn)抗生素的廠家不正當(dāng)競爭。銷售無序、虛假宣傳、利用非正當(dāng)手段在醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓寬銷售渠道⒁患者主動要求⒂政府、醫(yī)院和社會原因四.抗菌藥的合理使用1.首先要掌握各抗菌藥的抗菌譜、作用機(jī)理、適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法、不良反應(yīng)及價格⑴β-內(nèi)酰胺類：作用于細(xì)胞壁，此類屬于繁殖期殺菌劑。其特點(diǎn)是：血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包括青霉素類、頭孢菌素類、新型β-內(nèi)酰胺類及β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（他巴唑.他唑巴坦.克拉維酸）組成的復(fù)合制劑。⑵氨基糖苷類作用于蛋白質(zhì)，此類屬靜止期殺菌劑。主要抗G-桿菌，此類藥物對聽神經(jīng)和腎有毒性作用⑶喹諾酮類作用于DNA?？咕V廣。有胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、過敏反應(yīng)，影響兒童骨骼發(fā)育。近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加四.抗菌藥的合理使用⑷四環(huán)素類阻礙蛋白質(zhì)合成，快效抑菌劑，高濃度殺菌，屬廣譜抗生素。因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，影響牙齒及骨骼的發(fā)育⑸大環(huán)內(nèi)酯類阻礙蛋白質(zhì)合成，生長期抑菌劑，屬窄譜速效抑菌劑，用于支原體、衣原體及軍團(tuán)菌感染，有胃腸道反應(yīng)，肝心損害等⑹林可霉素類，阻礙蛋白質(zhì)合成，抗菌譜較窄，消化、血液、心血管系統(tǒng)損害四.抗菌藥的合理使用⑺硝基類對厭氧菌殺滅效果好。用藥期間喝酒有雙硫侖反應(yīng)⑻糖肽類萬古霉素作用于細(xì)胞壁，屬于繁殖期殺菌劑，對包括多重耐藥的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌有高度抗菌活性，對G-桿菌多數(shù)耐藥。⑼

抗真菌藥作用于細(xì)胞膜、壁。有肝腎功能損害⑽抗結(jié)核藥利福平異煙肼殺菌劑，抑制DNA.有胃腸道反應(yīng)、肝損害等⑾其它磺胺類呋喃類氯霉素磷霉素四.抗菌藥的合理使用2.根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥依照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗菌藥3.根據(jù)患者的具體情況選擇抗菌藥(1)腎功能減退者盡量避免使用腎毒性抗菌藥，確需用者調(diào)整用藥方案(2)當(dāng)肝功能減退時，主要由肝臟代謝的抗菌藥盡量避免使用或減量使用四.抗菌藥的合理使用⑶老年人各組織器官呈生理性退變，劑量應(yīng)為正常治療量的2／3～1／2，盡量避免使用毒性大的抗菌藥，⑷兒童用抗菌藥避免使用有耳.腎毒性的氨基糖甙類、糖肽類喹諾酮類影響骨骼發(fā)育，⑸妊娠和哺乳期用藥妊娠期避免使用氨基糖甙類.四環(huán)素類.喹諾酮類.多肽類。哺乳期使用抗菌藥物時應(yīng)暫停哺乳。四.抗菌藥的合理使用4.根據(jù)感染疾病的規(guī)律及嚴(yán)重程度選擇抗菌藥根據(jù)感染性疾病種類選擇敏感抗菌藥，根據(jù)感染嚴(yán)重程度決定劑量和療程、是否聯(lián)合用藥，社區(qū)獲得肺炎與醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎抗菌藥不一樣。如傷寒病，選擇第三代喹諾酮類或/和第三代頭孢菌類，療程兩周以上四.抗菌藥的合理使用5.根據(jù)抗菌藥組織分布特點(diǎn)選擇抗菌藥抗菌藥在體內(nèi)吸收、分布、排泄各有特點(diǎn)，如林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。青霉素、異煙肼、甲硝唑、喹諾酮類等可透過血腦屏障。利福平、頭孢三嗪等膽汁濃度高，喹諾酮類尿液濃度高四.抗菌藥的合理使用6.根據(jù)抗菌藥的時間依賴性和濃度依賴性使用時間依賴性抗菌藥物是指抗菌藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC（最小抑菌濃度）

的4

一5

倍時，殺菌活性與藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌MIC

時間（T

）的長短有關(guān)，血液或組織內(nèi)藥物濃度低于細(xì)菌MIC

值時，細(xì)菌便可迅速生長繁殖。這類抗菌藥物常無明顯抗菌藥物后效應(yīng)(

PAE

)

，β-內(nèi)酰胺胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)醋類的大部分（阿奇霉素除外）、林可霉素類和萬古霉素等均屬時間依賴型抗菌藥物。臨床上每日多次（2

一4

次）給藥、甚至采用持續(xù)靜脈輸注的辦法。四.抗菌藥的合理使用濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B等，其對致病菌的殺菌作用取決于藥物的峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高最大藥物濃度來提高臨床療效，但不超過最低毒性劑量，對治療劑量比較窄的氨基糖苷類藥物尤應(yīng)注意四.抗菌藥的合理使用7.根據(jù)抗菌藥的適應(yīng)癥使用，避免亂用濫用抗菌藥有各自的適應(yīng)癥和禁忌癥杜絕無指征使用抗菌藥，不應(yīng)單純根據(jù)癥狀使用抗菌藥，應(yīng)首先收集感染證據(jù)或排除感染四.抗菌藥的合理使用8.經(jīng)驗(yàn)性用藥：根據(jù)患者的發(fā)病部位、場所、表現(xiàn)推測可能的致病菌，再選擇敏感抗菌藥，一旦藥敏試驗(yàn)出結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素9.盡量選擇單種、窄譜、安全、價格合適的抗菌藥，根據(jù)具體情況決定使用廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥用于混合感染；不明的嚴(yán)重感染；抗感染藥難以到達(dá)感染部位；抑制水解酶的細(xì)菌感染；需較長時間應(yīng)用抗感染藥，且細(xì)菌對其易致抗藥的（如結(jié)核桿菌）。

四.抗菌藥的合理使用

10.選擇合適、正確的劑量、療程和給藥途徑劑量小、療程短達(dá)不到抗菌效果，易產(chǎn)生耐藥性。劑量大、療程長易發(fā)生毒副反應(yīng)，治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。對于急性感染者用藥72小時療效不顯著者應(yīng)選用其他敏感藥物。特殊感染需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。如結(jié)核病。對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免四.抗菌藥的合理使用11.嚴(yán)格控制預(yù)防用藥和圍手術(shù)期用藥.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道患者圍手術(shù)期用藥：清潔手術(shù)：手術(shù)前0.5-2小時靜脈滴液，手術(shù)超過3小時追加一劑。清潔-污染的手術(shù)可延至術(shù)后＜72小時污染的手術(shù)：根據(jù)感染性決定用藥，按治療性用藥而定盡量降低Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥四.抗菌藥的合理使用12.提高標(biāo)本送檢率，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥。加強(qiáng)病原微生物檢測工作，提高病原學(xué)診斷水平，盡可能地獲取標(biāo)本，由于陽性率低，應(yīng)多次送檢，分析藥敏結(jié)果是否標(biāo)本污染，是否此次感染的致病菌13.加強(qiáng)對醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)、教育、考核定期對醫(yī)師、藥師進(jìn)行抗菌藥合理使用有關(guān)知識和管理制度的教育培訓(xùn)、考核。使用抗菌藥物必須有病情分析記錄。對違規(guī)使用抗菌藥的人員進(jìn)行處罰，如罰款、降低使用權(quán)限直至取消處方權(quán)四.抗菌藥的合理使用14.加強(qiáng)抗菌藥使用的監(jiān)督、管理。⑴制定本院抗菌藥合理使用的管理制度并督查，⑵醫(yī)院和病區(qū)定期召開會議分析抗菌藥使用的有關(guān)問題并提出整改措施⑶對抗菌藥實(shí)行分線管理，對醫(yī)生使用抗菌藥權(quán)限實(shí)行分級管理，⑷信息化管理抗菌藥物分線管理1、“非限制使用級”抗菌藥物(一線藥物)：療效肯定、安全，副作用少、對細(xì)菌耐藥性影響較小、價格較低、貨源充足的抗感染藥物，依臨床需要非限制性的使用。2、“限制使用級”抗菌藥物(二線藥物)：療效好、對細(xì)菌耐藥性影響增大，但毒副作用相對較大或價格比較昂貴的藥物，應(yīng)適當(dāng)限制控制使用。3、特殊使用級抗菌藥物（三線藥物）：療效好、價格昂貴或近期研究推出的新型抗感染藥物，為限制性特殊使用的藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制掌握使用抗菌藥物臨床使用權(quán)限管理

1、根據(jù)診斷和患者病情的需要，臨床醫(yī)師可開具非限制性使用抗菌藥物處方。2、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線抗菌藥物治療時，由主治及以上醫(yī)師同意后方可使用。3、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線抗菌藥物治療時，應(yīng)由副主任及以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。4、特殊限制性三線藥物因患者病情的需要時，應(yīng)由科主任提出申請，上報醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)批簽后方可使用。5、藥物分類分線由藥學(xué)部界定，個別難以界定的藥物提交藥事委員會界定?？咕幬锱R床使用權(quán)限管理6、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于一天的用量。7、下列情況可直接使用二線以上抗菌藥物進(jìn)行治療，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)一線藥物有效時仍應(yīng)使用一線藥物。（1）感染病情嚴(yán)重者：敗血癥、感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、經(jīng)心肺復(fù)蘇存活的患者、臟器穿孔者、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的蜂窩組織炎、重度燒傷及其它嚴(yán)重感染者。（2）免疫狀態(tài)低下的患者發(fā)生感染：接受免疫抑制劑治療、接受抗癌化學(xué)治療、艾滋病患者發(fā)生感染。豐礦總醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄2015年版類別非限制使用限制使用特別限制使用青霉素類青霉素鈉、阿莫西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀哌拉西林/他唑巴坦鈉、美洛西林鈉

頭孢菌素類頭孢曲松鈉、頭孢克洛、頭孢呋辛鈉頭孢硫脒、頭孢西丁鈉、頭孢替安頭孢他啶

頭孢哌酮、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉碳青霉烯類

美羅培南、亞胺培南氨基糖苷類硫酸阿米卡星、慶大霉素

大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素乳糖阿奇霉素

糖肽類

注射用鹽酸萬古霉林可胺類克林霉素磷酸酯

喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星鹽酸莫西沙星氯化鈉

硝基呋喃類呋喃唑酮、替硝唑、甲硝唑、奧硝唑

抗真菌制霉菌素片氟康唑

四.抗菌藥的合理使用15.加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測和處理細(xì)菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗(yàn)治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)，臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管理科協(xié)作開展預(yù)防控制工作。四.抗菌藥的合理使用16.采取措施預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生，從而降低抗菌藥的使用醫(yī)