消化科危重癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民。因“持續(xù)性腹痛伴嘔吐、停止排便排氣3天”于2025年6月15日急診入院?；颊呒韧形笣儾∈?年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含少量咖啡色液體，共嘔吐5次，總量約800ml。發(fā)病后停止排便排氣，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“解痙、止痛”等對癥治療（具體藥物不詳），癥狀未緩解，為求進(jìn)一步診治來我院。（三）入院查體T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩凹陷。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部及臍周壓痛明顯，反跳痛陽性，腹肌緊張，腸鳴音減弱，1次/分。移動性濁音陽性。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：血清鉀2.8mmol/L，血清鈉125mmol/L，血清氯88mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮12.5mmol/L，肌酐135μmol/L，淀粉酶850U/L（正常參考值35-135U/L），總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原時間15.2秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3。影像學(xué)檢查：腹部X線片示：中上腹可見多個液氣平面，腸管擴(kuò)張明顯。腹部CT示：胃擴(kuò)張明顯，胃壁增厚，十二指腸水平段受壓，腸管擴(kuò)張，腹腔內(nèi)可見游離液體。胃鏡檢查：胃竇部可見一大小約2.0cm×2.5cm的潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜充血水腫，可見少量活動性出血。（五）診斷胃潰瘍并出血急性腸梗阻感染性休克電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）代謝性酸中毒高血壓病2級（中危）二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腸管擴(kuò)張、胃腸平滑肌痙攣及胃潰瘍有關(guān)患者主訴上腹部持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為8分，影響睡眠及休息，查體可見腹部壓痛、反跳痛陽性。（二）體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓及感染性休克導(dǎo)致的血管擴(kuò)張有關(guān)患者皮膚黏膜干燥，彈性差，眼窩凹陷，血壓85/55mmHg，心率105次/分，實驗室檢查提示電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)降低。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐、消化吸收功能障礙有關(guān)患者發(fā)病后進(jìn)食差，長期胃潰瘍病史影響消化吸收，血清白蛋白28g/L，低于正常水平。（四）潛在并發(fā)癥：腸壞死、腸穿孔、多器官功能障礙綜合征、深靜脈血栓形成等患者腸梗阻持續(xù)存在，感染較重，休克狀態(tài)未糾正，存在多種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。（五）焦慮與恐懼：與疾病嚴(yán)重、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者精神萎靡，表情痛苦，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。（六）知識缺乏：與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識有關(guān)患者既往胃潰瘍未規(guī)律治療，對腸梗阻的病因、治療及護(hù)理知識了解甚少。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃目標(biāo)：入院48小時內(nèi)患者疼痛評分（NRS）降至4分以下，72小時內(nèi)降至3分以下。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適的體位，避免劇烈活動；給予心理安慰，轉(zhuǎn)移患者注意力。（二）體液復(fù)蘇計劃目標(biāo)：24小時內(nèi)糾正休克狀態(tài)，血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下；48小時內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂，各項指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍。措施：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液、輸血及應(yīng)用血管活性藥物；密切監(jiān)測生命體征、尿量及中心靜脈壓；定期復(fù)查血生化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補液方案。（三）營養(yǎng)支持計劃目標(biāo)：入院72小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，1周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上。措施：禁食期間給予全胃腸外營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；觀察患者營養(yǎng)狀況改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。（四）并發(fā)癥預(yù)防計劃目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腸壞死、腸穿孔、多器官功能障礙綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。措施：密切觀察病情變化，監(jiān)測腹部體征、實驗室檢查及影像學(xué)指標(biāo)；做好胃腸減壓護(hù)理，保持引流通暢；協(xié)助患者適當(dāng)活動，預(yù)防深靜脈血栓；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。（五）心理護(hù)理計劃目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。措施：主動與患者溝通，傾聽其訴說，給予心理支持；向患者講解疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其心理負(fù)擔(dān)；爭取家屬的配合，共同給予患者安慰和鼓勵。（六）健康宣教計劃目標(biāo)：患者及家屬能掌握疾病的相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)要點及自我護(hù)理方法。措施：制定個性化的健康宣教方案，采用口頭講解、書面材料、示范操作等多種方式進(jìn)行宣教；定期評估患者及家屬的掌握情況，及時補充和強化。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)入院后立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評估患者疼痛評分降至5分。之后根據(jù)疼痛評分遵醫(yī)囑每4-6小時給予嗎啡注射液3-5mg皮下注射，同時觀察患者呼吸、血壓等生命體征變化，未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。協(xié)助患者取半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。密切觀察腹部體征變化，每2小時評估一次疼痛評分，并記錄在護(hù)理記錄單上。（二）體液復(fù)蘇干預(yù)入院后立即建立兩條外周靜脈通路（18G套管針），同時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。遵醫(yī)囑快速輸注復(fù)方氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，第一小時補液1000ml，之后根據(jù)血壓、心率、尿量及中心靜脈壓調(diào)整補液速度。遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，糾正貧血及低蛋白血癥。應(yīng)用多巴胺注射液（5-10μg/kg/min）靜脈泵入維持血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速。每小時監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫一次，每小時記錄尿量，保持尿量在30ml/h以上。每6小時復(fù)查血生化、血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液成分和量，補充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。做好胃腸減壓護(hù)理，妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。記錄24小時出入量，維持出入量平衡。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)入院后前3天給予全胃腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)患者體重及營養(yǎng)狀況計算每日所需熱量和氮量，保證營養(yǎng)供給。入院第4天，患者腹痛緩解，腸蠕動恢復(fù)（腸鳴音3-4次/分），遵醫(yī)囑拔除胃管，開始少量溫開水試服，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、菜湯等），每次50-100ml，每日6-8次。入院第5天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）鼻飼，初始劑量為500ml/d，速度為20-30ml/h，逐漸增加至1000-1500ml/d，速度為50-60ml/h。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，監(jiān)測胃殘余量，如超過100ml則暫停鼻飼或減慢速度。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)密切觀察腹部體征變化，每2小時檢查一次腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張情況，監(jiān)測腸鳴音變化。每日復(fù)查腹部X線片或CT，觀察腸管擴(kuò)張及液氣平面變化情況。保持胃腸減壓引流通暢，定期沖洗胃管，防止堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)大量血性引流液，及時報告醫(yī)生處理。協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動，如翻身、屈伸四肢等，每2小時一次。病情穩(wěn)定后鼓勵患者下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000U皮下注射，每日1次，預(yù)防血栓。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，每8小時一次靜脈滴注）抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測肝腎功能、心肌酶譜等指標(biāo)，觀察有無多器官功能障礙綜合征的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（五）心理護(hù)理干預(yù)主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及治療方案，讓患者了解病情，增強治療信心。指導(dǎo)患者家屬多陪伴患者，給予親情支持，幫助患者緩解焦慮和恐懼情緒。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠，有利于病情恢復(fù)。（六）健康宣教干預(yù)向患者及家屬講解胃潰瘍、腸梗阻的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高其對疾病的認(rèn)知水平。指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，規(guī)律進(jìn)餐，少食多餐。講解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及注意事項，指導(dǎo)患者及家屬掌握鼻飼的方法和技巧。向患者講解所用藥物的名稱、作用、劑量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱缟⒉?、打太極拳等，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但避免劇烈運動。講解深靜脈血栓形成的預(yù)防知識，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動。告知患者出院后的注意事項，如定期復(fù)查、出現(xiàn)不適及時就診等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價患者入院后通過止痛藥物治療和非藥物干預(yù)，疼痛逐漸緩解。入院24小時疼痛評分降至4分，48小時降至2分，72小時后未再訴明顯疼痛。具體數(shù)據(jù)如下表：時間疼痛評分（NRS）入院時8分入院12小時6分入院24小時4分入院48小時2分入院72小時1分（二）體液復(fù)蘇效果評價經(jīng)過積極的補液、輸血及應(yīng)用血管活性藥物治療，患者休克狀態(tài)得到糾正，血壓、心率恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂得到糾正。具體數(shù)據(jù)如下表：指標(biāo)入院時入院24小時入院48小時入院72小時血壓（mmHg）85/5595/60110/70120/80心率（次/分）105958575血清鉀（mmol/L）2.83.23.84.2血清鈉（mmol/L）125130135138血清氯（mmol/L）889298102尿量（ml/h）<20305060（三）營養(yǎng)支持效果評價患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，血清白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定。具體數(shù)據(jù)如下表：指標(biāo)入院時入院3天入院7天入院10天血清白蛋白（g/L）28293235血紅蛋白（g/L）95100105110體重（kg）5554.55555.5（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間患者未發(fā)生腸壞死、腸穿孔、多器官功能障礙綜合征及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。腹部體征逐漸改善，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部X線片及CT檢查提示腸管擴(kuò)張及液氣平面逐漸消失。白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比逐漸降至正常范圍，具體數(shù)據(jù)如下表：指標(biāo)入院時入院3天入院7天入院10天白細(xì)胞計數(shù)（×10?/L）18.515.210.57.8中性粒細(xì)胞百分比（%）90.285.575.265.0腸鳴音（次/分）1234（五）心理狀態(tài)改善效果評價通過心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。采用焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評價，入院時SAS評分65分（中度焦慮），入院7天SAS評分40分（無焦慮）。（六）健康知識掌握效果評價通過健康宣教，患者及家屬對疾病相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)要點及自我護(hù)理方法的掌握程度明顯提高。采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行評價，入院時知識掌握率為30%，出院時知識掌握率為90%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點疼痛管理及時有效，通過藥物和非藥物相結(jié)合的方法，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。體液復(fù)蘇措施得當(dāng)，密切監(jiān)測生命體征、尿量及中心靜脈壓，及時調(diào)整補液方案，有效糾正了休克和電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持過渡順利，從全胃腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，保證了患者的營養(yǎng)供給，促進(jìn)了患者的康復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，通過密切觀察病情、做好護(hù)理操作、應(yīng)用預(yù)防藥物等方法，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足早期對患者的心理狀態(tài)評估不夠全面，心理護(hù)理干預(yù)措施不夠個性化，在一定程度上影響了患者的心理狀態(tài)改善。健康宣教的方式和內(nèi)容不夠豐富多樣，部分患者及家屬理解和接受程度不夠理想，知識掌握率有待進(jìn)一步提高。對患者的活動指導(dǎo)不夠具體，患者早期活動量不足，影響了腸蠕動的恢復(fù)。（三）改進(jìn)措施加強對患者心理狀