慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病診治和管理專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-04目錄contents引言流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷治療療程與監(jiān)測(cè)預(yù)防與管理特殊情況的處理展望01引言COPD與肺曲霉病關(guān)聯(lián)01COPD與曲霉風(fēng)險(xiǎn)COPD或致氣道免疫受損，長(zhǎng)期使用激素與抗生素增加感染風(fēng)險(xiǎn)，其中肺曲霉病發(fā)病率上升，需高度重視。02肺曲霉病類型肺曲霉病在COPD患者中多樣，侵襲性、慢性、變應(yīng)性支氣管型，診斷治療各異，需精準(zhǔn)管理以控病防危。肺曲霉病類型與診療IPA于COPD中急發(fā)，癥狀非特異，常伴發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難，且咯血與呼吸難控，部分伴全身癥狀。侵襲性肺曲霉病慢性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管病CPA隱匿慢發(fā)，咳嗽咳痰伴可能的曲霉球咳出，咯血偶發(fā)或重，全身癥狀如呼吸難、乏力、消瘦等隨病情進(jìn)展顯現(xiàn)。ABPA于COPD伴過敏者中常見，喘息突顯著，痰黏棕褐或樹枝狀，全身癥狀含發(fā)熱、盜汗。聽診哮鳴為主，可伴濕啰。診治與管理共識(shí)診治規(guī)范迫切COPD伴肺曲霉病診療復(fù)雜，為提升認(rèn)知與技能，專家制定共識(shí)，旨在規(guī)范診治流程，助力臨床醫(yī)生科學(xué)應(yīng)對(duì)。01共識(shí)指引管理共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)與國(guó)臨床實(shí)踐，為COPD伴肺曲霉病診治提供推薦，構(gòu)建臨床路徑，為管理優(yōu)化提供堅(jiān)實(shí)支撐。0202流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)難COPD患者中肺曲霉病的實(shí)際發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，主要原因在于診斷方法的局限性以及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足。01患病率高不同研究報(bào)道的COPD患者肺曲霉病的患病率差異較大，在3%-20%之間，其中IPA發(fā)病率較低，但病死率高，可達(dá)30%-90%。02伴隨曲霉隨著COPD患者數(shù)量的不斷增加以及診療技術(shù)的進(jìn)步，未來COPD伴肺曲霉病的診斷例數(shù)可能會(huì)進(jìn)一步上升。03加強(qiáng)研究加強(qiáng)對(duì)該疾病的流行病學(xué)研究，提高臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和治療患者具有重要意義。04發(fā)病機(jī)制曲霉存在曲霉是一種廣泛存在于自然界中的條件致病性真菌，其孢子可通過呼吸道進(jìn)入人體，在正常情況下，人體的免疫系統(tǒng)能夠有效清除吸入的曲霉孢子，防止感染的發(fā)生。COPD易感染吸煙環(huán)境COPD患者氣道黏膜纖毛清除功能受損，黏液分泌增多，導(dǎo)致氣道防御功能下降，有利于曲霉孢子的黏附和生長(zhǎng)。長(zhǎng)期吸煙、環(huán)境污染等因素可導(dǎo)致COPD患者氣道上皮細(xì)胞損傷，釋放多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)一步破壞氣道局部的免疫平衡。123發(fā)病機(jī)制需要使用糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素治療，糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，尤其是細(xì)胞免疫功能，使患者對(duì)曲霉的抵抗力降低。藥物影響菌群失調(diào)曲霉生長(zhǎng)廣譜抗生素的使用則會(huì)破壞呼吸道的正常菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)，為曲霉的生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。曲霉孢子在肺部定植后，若機(jī)體免疫功能無法有效控制其生長(zhǎng)，孢子可萌發(fā)形成菌絲，菌絲進(jìn)一步侵襲肺組織，引起炎癥反應(yīng)和組織損傷。03臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)侵襲性肺曲霉病變應(yīng)性支氣管肺曲霉病慢性肺曲霉病IPA在COPD中起病急，表現(xiàn)非特異，常被基礎(chǔ)癥狀掩蓋?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀，其中咯血和呼吸困難突出。CPA起病隱匿，病程長(zhǎng)?；颊弑憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，可伴咯血。隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、消瘦等全身癥狀。肺部影像常顯示空洞、結(jié)節(jié)等。ABPA好發(fā)于過敏COPD患者，喘息、咳嗽、咳痰，對(duì)平喘藥無效?？砂榘l(fā)熱、乏力等全身癥狀。痰液特征性為棕褐色痰栓或樹枝狀痰栓。診斷流程COPD伴肺曲霉病診斷綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查及血清學(xué)檢查。關(guān)鍵線索包括抗感染無效、咯血、肺部新病變及長(zhǎng)期使用激素或抗生素。臨床表現(xiàn)與檢查疑COPD肺曲霉病，行HRCT查肺部病變。微生物學(xué)檢查包括痰液、BALF等標(biāo)本涂片、培養(yǎng)和PCR，血清學(xué)檢查測(cè)曲霉抗體和抗原，如GM試驗(yàn)。影像學(xué)與微生物學(xué)檢查04治療療程與監(jiān)測(cè)侵襲性肺曲霉病抗曲霉療程12周，治療療程應(yīng)基于臨床癥狀、肺部影像學(xué)和微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果來決定，病灶吸收并穩(wěn)定是停藥參考。評(píng)估療效治療初期觀察患者發(fā)熱、咳嗽等癥狀是否緩解，肺部影像復(fù)查病灶吸收、空洞閉合為治療有效標(biāo)志。初期癥狀緩解后影像可能仍無明顯變化，需綜合判斷。微生物學(xué)檢測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)評(píng)估治療，基線血清GM試驗(yàn)陽(yáng)性者，隨訪GM試驗(yàn)下降并轉(zhuǎn)陰提示治療有效。痰液、BALF等標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)和PCR檢測(cè)，觀察曲霉生長(zhǎng)。慢性肺曲霉病推薦慢阻肺伴CPA抗真菌治療至少6個(gè)月，CCPA患者療程至少9個(gè)月。治療期間，依據(jù)呼吸道癥狀和影像學(xué)檢查評(píng)估臨床反應(yīng)，癥狀改善為治療有效標(biāo)志。抗真菌療程定期復(fù)查胸部CT評(píng)估CPA治療，初期每月復(fù)查，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔。肺部空洞縮小、曲霉球消失等提示治療有效。同時(shí)，關(guān)注全身癥狀及血清曲霉抗體滴度變化。評(píng)估CT變應(yīng)性支氣管肺曲霉病抗真菌療程6個(gè)月。治療期間，觀察喘息、咳嗽等癥狀緩解情況及肺功能改善情況。通過肺功能檢查及免疫指標(biāo)變化評(píng)估治療效果。01預(yù)防復(fù)發(fā)ABPA患者需預(yù)防復(fù)發(fā)，治療結(jié)束后避免接觸過敏原，加強(qiáng)COPD管理，定期隨訪。若癥狀復(fù)發(fā)或加重，需重新評(píng)估病情并調(diào)整治療方案，及時(shí)就醫(yī)。0205預(yù)防與管理控制病情進(jìn)展接種疫苗遠(yuǎn)離過敏疫苗合理用藥預(yù)防措施積極治療COPD是預(yù)防肺曲霉病的關(guān)鍵，規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物，改善患者的呼吸功能和氣道炎癥。避免不必要的糖皮質(zhì)激素使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，盡量采用吸入性糖皮質(zhì)激素，減少全身不良反應(yīng)。對(duì)于需要使用廣譜抗生素的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，避免濫用，同時(shí)根據(jù)病原菌的種類和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素。褥理患者的生活環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)，定期打掃房間，減少灰塵和霉菌的滋生。避免患者接觸發(fā)霉的物品，如發(fā)霉的食物、衣物、家具等。對(duì)于免疫力低下的COPD患者，可考慮接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。COPD伴肺曲霉病患者的疾病管理和隨訪對(duì)于疾病的控制和康復(fù)至關(guān)重要，患者應(yīng)定期到醫(yī)院就診，接受醫(yī)生的評(píng)估和治療。定期評(píng)估在隨訪過程中，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等。對(duì)正在接受抗真菌治療的患者，密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，如肝功能損害、腎功能損害、胃腸道不適等。010302疾病管理與隨訪指導(dǎo)患者正確使用藥物，包括抗真菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等，以及正確的吸入方法。鼓勵(lì)患者積極配合治療。COPD伴肺曲霉病患者由于病情遷延不愈，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，給予心理支持和疏導(dǎo)。0405定期評(píng)估定期評(píng)估定期評(píng)估定期評(píng)估06特殊情況的處理慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA慎用激素慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA的患者建議控制糖皮質(zhì)激素的使用，避免加重曲霉感染，僅在支氣管舒張治療后喘息等癥狀仍持續(xù)的患者，考慮抗真菌治療同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。個(gè)體化治療監(jiān)測(cè)病情對(duì)于慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA的患者，推薦在抗真菌治療的同時(shí)個(gè)體化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并建議聯(lián)合霧化吸入以減少全身糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。慢阻肺急性加重繼發(fā)IPA或SAIA，抗真菌治療是關(guān)鍵，據(jù)病情選藥，同時(shí)治慢阻肺急性加重，用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。123合并CPA的慢阻肺患者急性加重激素抗真菌合并CPA的慢阻肺患者出現(xiàn)以喘息為主的急性加重時(shí)，建議在抗真菌治療的基礎(chǔ)上考慮使用短期、低劑量糖皮質(zhì)激素以控制癥狀。嗜酸粒細(xì)胞指導(dǎo)用藥建議根據(jù)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)急性加重期全身糖皮質(zhì)激素的使用，升高則提示加重，可適當(dāng)增加糖皮質(zhì)激素的用量。觀察癥狀在治療過程中，應(yīng)注意觀察患者的癥狀改善情況和藥物不良反應(yīng)，若患者在使用糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量至停藥。加強(qiáng)抗真菌治療在控制喘息癥狀后，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗真菌治療，定期復(fù)查胸部CT和血清學(xué)指標(biāo)，評(píng)估治療效果，以徹底清除體內(nèi)的曲霉感染。合并CPA的穩(wěn)定期慢阻肺患者避免激素合并CPA的穩(wěn)定期慢阻肺患者推薦避免使用全身糖皮質(zhì)激素，避免長(zhǎng)期或高劑量吸入糖皮質(zhì)激素，因糖皮質(zhì)激素的使用可能會(huì)促進(jìn)曲霉的生長(zhǎng)和繁殖，加重病情。COPD抗真菌治療在穩(wěn)定期，應(yīng)主要通過規(guī)范的COPD治療和抗真菌治療，控制病情進(jìn)展，規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑，如LABA、LAMA等，改善患者的氣道阻塞。堅(jiān)持抗真菌藥應(yīng)按照抗真菌治療方案，堅(jiān)持使用抗真菌藥物，定期復(fù)查，確保治療效果，同時(shí)保持健康的生活方式，如戒煙、避免暴露在有害環(huán)境中等。激素抗真菌合并曲霉致敏且經(jīng)過規(guī)范慢阻肺治療后仍有持續(xù)性喘息的患者或合并ABPA的慢阻肺患者推薦給予全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療。聯(lián)合ICS在治療時(shí)，可考慮聯(lián)合ICS以減少全身糖皮質(zhì)激素的用量，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)疾病向IPA或SAIA的轉(zhuǎn)化情況，以確保及時(shí)調(diào)整治療方案。監(jiān)測(cè)病情應(yīng)密切觀察患者的病情變化，定期復(fù)查肺功能、血清學(xué)指標(biāo)和胸部CT等，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重、咯血等癥狀，警惕疾病進(jìn)展為IPA或SAIA。合并曲霉致敏且經(jīng)過規(guī)范慢阻肺治療后仍有持續(xù)性喘息的患者或合并ABPA的慢阻肺患者07展望診斷新技術(shù)與突破隨著研究的深入，新型診斷技術(shù)和方法不斷涌現(xiàn)，如敏感、特異的分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)和人工智能輔助診斷技術(shù)，將有助于提高疾病的早期診斷率。早診率提升通過引入新型診斷技術(shù)和方法，我們能夠更早地發(fā)現(xiàn)和治療慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病，從而改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。診療精準(zhǔn)化治療新策略與藥物在研究者的不懈努力下，未來有望研發(fā)出更高效、低毒的抗真菌藥物，為慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病的患者提供新的治療選擇。藥療新進(jìn)展除了藥物治療外，研究者們還在探索免疫治療、聯(lián)合治