2025年醫(yī)院醫(yī)保培訓(xùn)試題(+答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項不屬于基本醫(yī)療保險“三大目錄”范圍？A.藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.醫(yī)用耗材目錄答案：D（注：目前基本醫(yī)?！叭竽夸洝睘樗幤?、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，醫(yī)用耗材正逐步納入管理但未列為傳統(tǒng)三大目錄）2.參?；颊咴谌壎c醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，統(tǒng)籌基金支付比例為75%。若患者住院總費用10000元（其中自費費用2000元），則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付：A.（100001200）×75%=6600元B.（1000020001200）×75%=5100元C.（100002000）×75%=6000元D.10000×75%1200=6300元答案：B（統(tǒng)籌支付基數(shù)為符合醫(yī)保目錄的費用，需扣除自費部分后再減去起付線）3.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改病歷資料騙取醫(yī)?；?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（條例第三十八條規(guī)定）4.關(guān)于DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，以下說法錯誤的是：A.以病例為單元進行分組B.同一組病例的醫(yī)療資源消耗相近C.醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~補償D.鼓勵醫(yī)院合理控制成本答案：C（DRG支付采取“結(jié)余留用、超支自負”原則）5.參?；颊咿k理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需先完成的手續(xù)是：A.向參保地醫(yī)保部門備案B.向就醫(yī)地醫(yī)院繳納押金C.提供單位開具的異地工作證明D.購買商業(yè)保險答案：A（國家醫(yī)保局要求異地就醫(yī)需先備案，備案后可直接結(jié)算）6.下列哪類費用可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍？A.工傷事故導(dǎo)致的醫(yī)療費用B.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用C.符合醫(yī)保目錄的普通住院費用D.整形美容手術(shù)費用答案：C（A屬于工傷保險，B由第三人負擔(dān)，D為非基本醫(yī)療范疇）7.定點醫(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┓?wù)時，必須嚴(yán)格執(zhí)行的“三合理”原則是：A.合理檢查、合理用藥、合理治療B.合理收費、合理住院、合理護理C.合理診斷、合理耗材、合理康復(fù)D.合理溝通、合理告知、合理隨訪答案：A（醫(yī)保管理核心要求）8.參保職工醫(yī)保個人賬戶不可用于支付：A.本人在定點藥店購買感冒藥的費用B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.父母的住院自費部分費用D.子女的牙科矯正手術(shù)費用答案：D（個人賬戶可支付本人及近親屬符合規(guī)定的醫(yī)療費用，但牙科矯正屬于非基本醫(yī)療）9.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，以下表述正確的是：A.僅支持參保人本人使用，不可授權(quán)他人B.與實體醫(yī)保卡功能獨立，不能互補C.通過國家醫(yī)保APP或微信/支付寶等渠道激活D.僅限在參保地使用，異地?zé)o法激活答案：C（醫(yī)保電子憑證可跨區(qū)域使用，支持家庭成員共濟）10.某醫(yī)院將“普通病房床位費”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/天）記為“VIP病房床位費”（150元/天），屬于哪種欺詐騙保行為？A.虛記費用B.串換項目C.虛假就醫(yī)D.誘導(dǎo)住院答案：B（將低價項目串換為高價項目）11.參?；颊唛T診特殊病種（如糖尿病）的認(rèn)定，需由（）出具診斷證明。A.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)C.參保單位D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)答案：B（需經(jīng)規(guī)定級別的定點醫(yī)院確認(rèn)）12.醫(yī)保基金的籌集渠道不包括：A.用人單位和個人繳費B.政府補貼C.社會捐贈D.利息收入答案：C（基金來源為繳費、財政補貼、利息等，社會捐贈不納入基本醫(yī)?；穑?3.定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料，導(dǎo)致無法核實費用的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可：A.暫停撥付費用B.直接拒付相關(guān)費用C.處1萬元以下罰款D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：B（根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，資料不全導(dǎo)致無法核實的費用不予支付）14.參?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院為其開具3個月用量的降壓藥（超出合理用量），該行為屬于：A.合理用藥B.超量開藥C.重復(fù)開藥D.無指征用藥答案：B（門診慢性病一般不超過2個月用量，住院期間單次開藥超量屬違規(guī)）15.關(guān)于醫(yī)保編碼（醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)），以下說法錯誤的是：A.包括疾病診斷、手術(shù)操作等15項編碼B.全國統(tǒng)一，實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化C.僅用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理D.醫(yī)療機構(gòu)需按編碼上傳結(jié)算數(shù)據(jù)答案：C（編碼用于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、藥店等全鏈條管理）二、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.參?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)治醫(yī)生可根據(jù)患者要求，將不屬于醫(yī)保目錄的藥品替換為目錄內(nèi)同類藥品（）。答案：×（需根據(jù)病情合理用藥，不可因患者要求隨意替換）2.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高收入，可將門診患者轉(zhuǎn)為住院治療（）。答案：×（誘導(dǎo)住院屬欺詐騙保行為）3.參保人因急診異地就醫(yī)，可先救治后備案（）。答案：√（國家醫(yī)保局允許急診搶救后補辦備案）4.醫(yī)院為降低藥占比，將本應(yīng)口服的降壓藥改為靜脈注射（）。答案：×（無指征改變給藥途徑屬不合理治療）5.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I大型醫(yī)療設(shè)備（）。答案：×（基金僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用）6.參?；颊呤褂冕t(yī)保電子憑證結(jié)算時，無需攜帶實體卡（）。答案：√（電子憑證與實體卡具有同等效力）7.醫(yī)院將未實際發(fā)生的“靜脈輸液”費用錄入醫(yī)保系統(tǒng)，屬于虛記費用（）。答案：√（虛構(gòu)服務(wù)項目屬典型騙保行為）8.參保職工醫(yī)保個人賬戶余額可用于購買商業(yè)健康保險（）。答案：√（部分地區(qū)已試點個人賬戶購買商業(yè)保險）9.DRG支付下，醫(yī)院收治重癥患者的權(quán)重系數(shù)低于輕癥患者（）。答案：×（重癥患者治療難度大，權(quán)重系數(shù)更高）10.定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議期間，可繼續(xù)為參保患者提供醫(yī)保結(jié)算（）。答案：×（暫停期間不得開展醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述基本醫(yī)療保險基金的組成及管理原則。答案：組成包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶（職工醫(yī)保），或統(tǒng)籌基金（居民醫(yī)保）。職工醫(yī)保基金由用人單位和職工個人繳費、政府補貼（居民醫(yī)保）、利息收入、財政補助等構(gòu)成。管理原則：以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用；實行收支兩條線管理，納入社會保障基金財政專戶。2.列舉5種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，并說明其危害。答案：常見違規(guī)行為：（1）分解住院：將應(yīng)一次住院完成的治療拆分為多次，增加患者起付線負擔(dān)，浪費基金；（2）串換項目：將低價項目記為高價項目，套取基金；（3）虛記費用：虛構(gòu)未發(fā)生的檢查、治療，直接騙取基金；（4）掛床住院：患者未實際住院卻記為住院，套取住院報銷；（5）誘導(dǎo)住院：無指征收治門診可治療患者，增加基金支出。危害：導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，加重參保人負擔(dān)，破壞醫(yī)保制度公平性。3.參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需履行哪些醫(yī)保義務(wù)？答案：（1）如實提供參保信息，不得冒用他人醫(yī)保憑證；（2）遵守醫(yī)保就醫(yī)流程，按規(guī)定辦理掛號、住院登記、備案等手續(xù)；（3）配合醫(yī)療機構(gòu)合理診療，不得要求超量開藥、虛假住院等；（4）按規(guī)定支付個人自付費用；（5）不得參與倒賣醫(yī)保藥品、偽造票據(jù)等騙保行為。4.簡述DRG與DIP支付方式的主要區(qū)別。答案：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）以病例的診斷和手術(shù)操作為核心，將病例分為不同組，每組設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)；DIP（病種分值付費）以病種為基礎(chǔ)，通過歷史數(shù)據(jù)計算各病種的分值，年度總預(yù)算按分值分配。區(qū)別：（1）分組依據(jù)：DRG基于臨床特征，DIP基于歷史數(shù)據(jù)；（2）計算方式：DRG為“組內(nèi)同價”，DIP為“分值單價”；（3）適用范圍：DRG更適合病例特征明確的大病，DIP更適合基層常見病。5.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂卯惓r，應(yīng)采取哪些措施？答案：（1）立即暫停相關(guān)科室或人員的醫(yī)保結(jié)算權(quán)限；（2）對異常數(shù)據(jù)進行核查，調(diào)取病歷、費用清單等資料；（3）若確認(rèn)存在違規(guī)，主動退回違規(guī)費用并向醫(yī)保部門報告；（4）對責(zé)任人員進行內(nèi)部追責(zé)（如扣除績效、暫停執(zhí)業(yè)等）；（5）完善內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強培訓(xùn)，防止類似問題再次發(fā)生。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科，2023年16月收治肺炎患者120例，平均住院天數(shù)15天（同地區(qū)同級別醫(yī)院平均9天），醫(yī)保結(jié)算費用均達到該病種DRG支付標(biāo)準(zhǔn)上限。經(jīng)核查，部分患者病歷顯示“體溫正常3天后仍繼續(xù)輸液”“肺部CT復(fù)查無異常仍延長住院”。問題：該醫(yī)院存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：違規(guī)行為：（1）過度治療：無指征延長輸液和檢查；（2）分解住院（潛在）：通過延長住院天數(shù)達到DRG上限；（3）不合理住院：未及時辦理出院。處理措施：（1）拒付超標(biāo)準(zhǔn)部分費用；（2）處騙取金額25倍罰款；（3）約談醫(yī)院負責(zé)人，要求整改；（4）將違規(guī)行為納入信用評價，降低等級；（5）情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。案例2：參保人張某（70歲）因“高血壓”在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生開具“厄貝沙坦片”（醫(yī)保目錄內(nèi)，14片/盒）3盒（用量42天），并將處方金額拆分為3張單據(jù)（每張1盒），告知張某“分三次取藥可避免超量限制”