婦科超聲造影臨床應用指南鄭榮琴1，王莎莎2，文艷玲3，張晶4，張新玲1，張丹5，周曉東6，戴晴71中山大學附屬第三醫(yī)院;2廣州軍區(qū)總醫(yī)院;3中山大學附屬第六醫(yī)院;4解放軍總醫(yī)院;5首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院;6第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院;7中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院A：經(jīng)周圍靜脈超聲造影一、適應證附件區(qū)腫塊普通超聲無法判斷附件區(qū)囊實性腫塊內(nèi)部類實性成分血流情況時，可借助超聲造影明確有無血流灌注，鑒別其是否為有活性組織。在普通超聲的基礎上，需進一步了解附件區(qū)囊實性腫塊的良惡性，以及附件區(qū)實性腫塊的組織來源。子宮肌瘤非手術治療如：動脈栓塞、消融治療后，評估技術是否成功，判斷局部治療效果。二、檢查前準備經(jīng)腹部CEUS時需適度充盈膀胱。經(jīng)陰道CEUS無需特殊準備。三、檢查方法根據(jù)檢查需要選擇經(jīng)腹部或經(jīng)陰道探頭，經(jīng)腹部探頭頻率：2.5～4.0MHz，經(jīng)陰道探頭頻率：5.0～9.0MHz。造影前普通超聲檢查采用經(jīng)腹部及陰道或直腸聯(lián)合方式檢查，了解子宮及附件區(qū)一般情況。CEUS檢查造影劑及造影條件設置造影劑使用及造影條件設置參見總則。經(jīng)腹部檢查造影劑劑量：1.5-2.4ml；經(jīng)陰道檢查建議2.4-4.8ml。條件設置要求圖像達到最優(yōu)化，能夠獲得充分的組織抑制并保持足夠的深度穿透力，增益調(diào)節(jié)以二維灰階背景回聲剛剛消失、膀胱后壁界面隱約可見為準。造影檢查步驟探頭切面固定于目標區(qū)域，先切換到造影成像模式，調(diào)節(jié)CEUS成像條件。注射超聲造影劑并開始計時，當造影劑微泡到達目標時，緩慢扇形掃查整個病灶，觀察造影劑灌注情況。連續(xù)存貯CEUS120s內(nèi)的圖像，如有必要也可連續(xù)存貯3min之內(nèi)的圖像。檢查注意事項掃查方式選擇根據(jù)目標病灶大小及位置選擇掃查方式，推薦盡量采取經(jīng)腹部超聲掃查。如果腫塊位于子宮后方且位置較深，腫塊后緣距離體表超過10cm，或需觀察囊性腫塊后壁小乳頭或結節(jié)結構時，可采取經(jīng)陰道超聲掃查方式。目標區(qū)域的選擇對于附件區(qū)實性或多房囊性腫塊，應選擇彩超顯示血流最豐富的區(qū)域為目標；對于附件區(qū)囊實性腫塊，則選擇病灶的實性部分為目標。除病灶外，建議顯示部分子宮肌層或卵巢組織作為參照。如不能同時顯示病灶及參照目標，建議采取2次注射。2次注射時建議先觀察病灶造影劑灌注時間、消退時間及灌注模式，而后觀察子宮或卵巢組織造影劑灌注時間、消退時間及灌注模式。注射造影劑時針頭直徑應不小于20G，以免注射時因機械沖擊產(chǎn)生微泡破裂，影響造影效果。對于需采取2次注射的患者，間隔時間至少10min以保證循環(huán)中的微泡已清除。四、觀察內(nèi)容對于盆腔腫塊CEUS評價方法及指標尚無統(tǒng)一的標準，參閱文獻報道及多中心研究結果，本指南建議采用定性觀察方法進行分析。造影時相的劃分：將造影時相劃分為增強早期及增強晚期。增強早期指子宮動脈開始灌注至子宮肌層灌注，回聲逐漸增強達峰值的過程；增強晚期指自子宮肌層回聲開始減低至減低到造影前水平的過程。器配置選擇二維或是三維造影。經(jīng)陰道普通超聲檢查：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸外口，將專用的輸卵管造影導管或12號Foley導尿管經(jīng)宮頸口送入至宮腔內(nèi)，外腔管內(nèi)注射生理鹽水1.5-3ml將導管固定于宮頸內(nèi)口上方。置入陰道探頭，外罩消毒避孕套，普通超聲常規(guī)掃查子宮、附件區(qū)及子宮直腸窩情況。若子宮直腸窩有積液，應記錄積液量。探頭聲束朝向?qū)m角方向，根據(jù)雙側(cè)卵巢位置，調(diào)整超聲掃查角度。超聲造影檢查：儀器設備：配備有低機械指數(shù)CEUS特異性成像軟件（CSI）的超聲成像儀，若進行三維CEUS，則還需配備具有CSI技術的腔內(nèi)三維容積超聲探頭。經(jīng)陰道探頭頻率：6.0～8.0MHz。造影劑種類：目前可用于輸卵管CEUS的造影劑種類較多。文獻報道的陰性造影劑有生理鹽水；陽性造影劑有Ecovist及Levovist、全氟顯、手震微泡、雙氧水、超聲晶氧及維生素B6注射液與5%碳酸氫鈉注射液的混合液等。但上述造影劑因存在造影維持時間短、輸卵管顯像與周圍組織對比差異小、造影劑自身有較大副作用或來源不足等缺點，故均未能在臨床廣泛應用。目前推薦使用陽性造影劑聲諾維（SonoVue）。配制：首先將造影劑聲諾維（SonoVue）參照使用說明書配成5ml混懸液，而后抽取1ml與20ml生理鹽水混合搖勻。使用劑量：根據(jù)輸卵管通暢情況使用3-20ml不等。造影檢查步驟經(jīng)陰道2D-HyCoSy：切換到低機械指數(shù)的造影特異性成像模式，調(diào)整圖像增益以獲取較佳的圖像質(zhì)量及足夠的背景組織抑制。將已稀釋的造影劑經(jīng)造影導管注入宮腔內(nèi)，持續(xù)均勻推注造影劑以保證管腔內(nèi)始終有造影劑流動，觀察雙側(cè)輸卵管顯影情況?？上扔^察一側(cè)輸卵管然后觀察對側(cè)。推注造影劑過程中注意推注阻力大小、有無液體返流及患者下腹是否疼痛等。經(jīng)陰道3D-HyCoSy：需使用腔內(nèi)三維容積探頭。顯示子宮橫切面，聲束朝向?qū)m角方向，根據(jù)雙側(cè)卵巢位置，確定三維超聲掃查角度。注入造影劑后，當觀察到造影劑到達雙側(cè)宮角時，啟動三維容積掃查，固定探頭不動直至數(shù)據(jù)采集結束。盡量一次進行雙側(cè)輸卵管的容積數(shù)據(jù)采集，并保證獲得足夠的容積數(shù)據(jù)以便分析。若兩側(cè)輸卵管走行難以同時顯示，可分別采集單側(cè)容積數(shù)據(jù)。保存所獲得的三維超聲造影數(shù)據(jù)，并利用分析軟件進行分析和重建。檢查注意事項造影前：檢查前確認患者無內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作。無不規(guī)則陰道流血。無發(fā)熱，即體溫低于37.5℃。排除妊娠狀態(tài)。造影劑溫度以接近體溫為宜。冬天或天氣較涼時可先將造影劑預熱，以免因造影劑溫度過低導致輸卵管痙攣，產(chǎn)生梗阻的假象。插管時球囊導管內(nèi)注水不易太多，以免引起患者不適甚至人流綜合征，一般球囊內(nèi)注入水1.5-3ml，剛好堵在宮頸內(nèi)口即可。造影中：探頭顯示子宮橫切面，且取樣過程中始終保持不動。取樣角度盡可能大，包括子宮及雙側(cè)卵巢。注藥后宮腔內(nèi)見到造影劑灌注即開始容積數(shù)據(jù)采集或注入造影劑后3-5S開始以保證圖像質(zhì)量。如果同時進行二維及三維超聲造影，應首先進行三維造影檢查，存儲容積數(shù)據(jù)，然后再進行二維超聲造影補充觀察，以提高診斷的準確性。若造影時推注液體阻力較大，不要強行加壓推注以免引起輸卵管損傷。造影后：檢查結束后需觀察患者10分鐘，以免發(fā)生與造影劑相關的副作用。如果造影時發(fā)生明顯靜脈逆流，建議術后預防性應用抗生素。術后2周禁止性生活。四、觀察內(nèi)容宮腔充盈情況。輸卵管內(nèi)造影劑流動連續(xù)性及分布情況，傘端溢出情況，輸卵管走形及形態(tài)。子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布情況。有無造影劑靜脈逆流。子宮直腸窩積液情況。造影劑返流情況及不良反應。五、臨床應用（來自多中心研究結果及文獻復習）主要根據(jù)聲像圖進行輸卵管通暢性的評價，分為通暢及阻塞兩種。輸卵管通暢：二維CEUS可見輸卵管全程顯示、呈連續(xù)條帶狀高增強，管腔內(nèi)可見造影劑持續(xù)快速流動，傘端見造影劑溢出，部分患者卵巢周圍可見環(huán)狀增強，子宮直腸窩見含造影劑液體或原液體量增加。盆腔造影劑彌散均勻。三維重建后顯示宮腔充盈良好，輸卵管全程顯示且走行較自然。造影劑推注無阻力，未見造影劑返流，患者無明顯不適。輸卵管阻塞：輸卵管近端阻塞者，近宮角部輸卵管未顯示或部分顯示，遠端輸卵管不顯示；遠端阻塞者輸卵管近端大部分顯示，但遠端擴張呈“囊狀或串珠狀”，傘端無造影劑溢出，宮腔造影劑均充盈飽滿。三維重建后僅見宮腔及部分輸卵管顯示。造影劑推注阻力大，并見明顯造影劑返流，患者有較明顯不適或下腹痛感。六、局限性經(jīng)陰道二維超聲造影（2D-HyCoSy）：造影劑微泡持續(xù)時間較短，需連續(xù)注藥。因輸卵管常走行迂曲，常難以在單一平面顯示輸卵管全程，需分段觀察。對操作者經(jīng)驗依賴性強。經(jīng)陰道三維超聲造影（3D-HyCoSy）：受掃查范圍及角度限制，對于位置較高的輸卵管可產(chǎn)生“脫靶”現(xiàn)象；而對于部分雙側(cè)輸卵管空間位置相距較遠者，不能包含在同一容積框內(nèi)，須分別采集造影數(shù)據(jù)。圖像處理技術要求較高。檢查儀器設備要求較高，需配備CEUS功能的腔內(nèi)容積探頭。七、報告內(nèi)容及要求普通超聲描述：子宮及附件區(qū)情況。造影部分：造影檢查方式：經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道超聲，二維還是三維CEUS模式。造影劑用量。目標區(qū)域的造影表現(xiàn)：主要包括造影時宮腔充盈情況；輸卵管走形及形態(tài)；子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布；有無子宮肌層及子宮周圍造影劑逆流；子宮直腸窩積液情況。推注阻力、造影劑返流情況及不良反應。超聲診斷提示部分：子宮附件區(qū)超聲提示輸卵管通暢情況評估---通暢（左、右或雙側(cè)），阻塞（近端或遠端）參考文獻中國多中心研究資料：提高超聲造影診斷水平和規(guī)范化應用的研究（公益性行業(yè)科研專項經(jīng)費資助項目200802-10）.PiscagliaF,NolseC,DietrichF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.TestaAC,FerrandinaG,FruscellaE,etal.Theuseofcontrastedtransvaginalsonographyinthediagnosisofgynecologicdiseases:apreliminarystudy.JUltrasoundMed.2005;24:1267–1278.MarretH,SaugetS,GiraudeauB,etal.Contrast-enhancedsonographyhelpsindiscriminationofbenignfrommalignantadnexalmasses.JUltrasoundMed.2004;23:1629–1639,quiz1641–1642.OrdenMR,JurvelinJS,KirkinenPP.KineticsofaUScontrastagentinbenignandmalignantadnexaltumors.Radiology.2003;226:405–410.TestaAC,TimmermanD,ExacoustosC,etal.TheroleofCnTI-SonoVueinthediagnosisofovarianmasseswithpapillaryprojections:apreliminarystudy.UltrasoundObstetGynecol.2007;29:512–516.Scon?enzaLM,PerroneN,DelnevoA,etal.Diagnosticvalueofcontrast-enhancedultrasonographyinthecharacterizationofovariantumors.JofUltrasound.2009;1:1-7.FleischerAC,LyshchikA,AndreottiRF.Advancesinsonographicdetectionofovariancancer:depictionoftumorneovascularitywithmicrobubbles.\o"AJR.Americanjournalofroentgenology."AmJRoentgenol.2010;194:343-348.TestaAC,TimmermanD,VanBelleV,etal.Intravenouscontrastultrasoundexaminationusingcontrast-tunedimaging(CnTI)andthecontrastmediumSonoVuefordiscriminationbetweenbenignandmalignantpelvicmasseswithsolidcomponents.\o"Ultrasoundinobstetrics&gynecology:theofficialjournaloftheInternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology."UltrasoundObstetGynecol.2009;34:699-710.HolsbekeCV,TimmermanD.Intravenouscontrastultrasoundingynecology.InternationalCongressSeries1279.2005:174–178.ZhouXD,RenXL,ZhangJ,etal.Therapeuticresponseassessmentofhighintensityfocusedultrasoundtherapyforuterine?broid:Utilityofcontrast-enhancedultrasonograph.EuropeanJournalofRadiology.2007;62:289–294.MarretH,TranquartF,SaugetS,etal.Contrast-enhancedsonographyduringuterinearteryembolizationforthetreatmentofleiomyomas.UltrasoundObstetGynecol.2004;23:77–79.ExacoustosC,DigiovanniaA,SzabolcsB,etal.Automatedsonographictubalpatencyevaluationwiththree-dimensionalcodedcontrastimaging(CCI)duringhysterosalpingo-contrastsonography(HyCoSy).UltrasoundObstetGynecol.2009;34:609–612.LanzaniC,SavasiV,LeoneFP,etal.Two-dimensionalHyCoSywithcontrasttunedimagingtechnologyandasecond-generationcontrastmediafortheassessmentoftubalpatencyinaninfertilityprogram.FertilSteril.2009;92:1158–1161.BoudgheneFP,BazotM,RobertY,etal.AssessmentofFallopiantubepatencybyHyCoSy:comparisonofapositivecontrastagentwithsalinesolution.UltrasoundObstetGynecol.2001;18:525–530.TamasiF,WeidnerA,DomokosN,etal.ECHOVIST-200enhancedhystero-sonography:anewtechniqueintheassessmentofinfertility.EurJObstetGynecolReprodBiol.2005;121:186–190.HelpmanL,WolmanI.Hysterosalpingocontrastsonographyfortheevaluationofthetubalfactorininfertilityinvestigation:reviewofliterature.ReviewsinGynaecologicalPractice.2003;3:171–176.JakobsenJA,CorreasJM.Ultrasoundcontrastagentsandtheiruseinurogenitalradiology:statusandprospects.EurRadiol.2001;11:2082–2091.HamedHO,ShahinAY,ElsammanAM.Hysterosalpingo-contrastsonographyversusradiographichysterosalpingographyintheevaluationoftubalpatency.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2009;105:215–217.LanzaniC,SavasiV,LeoneFP,etal.Two-dimensionalHyCoSywithcontrasttunedimagingtechnologyandasecond-generationcontrastmediafortheassessmentoftubalpatencyinaninfertilityprogram.FertilityandSterility.2009;92:1158-1161.ZhangXL,ZhengRQ,YangYB,etal.Theuseofcontrast-enhancedultrasoundinuterineleiomyomas.ChinMedJ2010;123:3095-3099任小龍,周曉東,鄭敏娟,等.超聲造影在子宮肌瘤與腺肌瘤鑒別診斷中的價值.中華超聲影像學雜志,2006,10:770-772.王磊,周曉東,任小龍,等.超聲造影評價高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤早期療效的臨床研究.中華超聲影像學雜志,2006,2:151-153.何光彬,周曉東,李秋洋,等.超聲造影評價射頻治療子宮肌瘤的療效及其應用價值.中華超聲影像學雜志,2008,9:793-795.任小龍,周曉東,張軍,等.超聲造影評價高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤早期療效的價值：與增強MRI對照研究.中華超聲影像學雜志,2007,2:151-153.張晶,馮蕾,張冰松,等.超聲引導經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融后隨訪研究.中華醫(yī)學雜志,2011,1:48-50.張新玲,鄭榮琴,黃冬梅等.子宮肌瘤的超聲造影表現(xiàn)及臨床價值探討.中華超聲影像學雜志,2006,15:27-29.鄭榮琴,呂明德,主編.超聲造影新技術臨床應用.廣東：廣東科技出版社,2007：337-338.劉真真,戴晴.超聲造影在婦科疾病中的應用及進展.中國醫(yī)學影像技術,2005,12:1938-1940.許幼峰,郭敏華,舒靜,等.超聲造影在卵巢腫瘤診斷中的初步應用.中國超聲醫(yī)學雜志,2007,7:534-537.戴晴,劉真真,姜玉新,等.經(jīng)陰道超聲造影在附件包塊診斷中的應用研究.中華超聲影像學雜志,2006,15:693-697.劉真真,戴晴,姜玉新,等.附件區(qū)病變的超聲造影時間-強度曲線分析.中國醫(yī)學影像技術,2007.9:1372-1374.王軍燕,崔秋麗,劉愛軍,等.經(jīng)陰道增強超聲造影鑒別診斷附件區(qū)良、惡性包塊的臨床價值.中國醫(yī)學影像學雜志,2009,6:412-414.張新玲,黃冬梅,毛永江,等.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的超聲造影增強特點.中華超聲影像學雜志,2010,19:245-247.趙勝,陳欣林,陸兆齡,等.超聲造影在卵巢病變診斷中的應用.中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2007,4:293-295.劉真真,戴晴,姜玉新,等.附件區(qū)病變的超聲造影時間-強度曲線研究.中國醫(yī)學影像技術,2007;9:1372-1375.劉百靈,周琦,姜玨,等.超聲造影在卵巢腫瘤診斷中的