2025年婦科護(hù)理病歷試題及答案一、病歷摘要患者王某，女，38歲，已婚，G2P1（孕2產(chǎn)1），因“經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長3年，加重2個月，頭暈乏力1周”于2023年8月15日入院。主訴：經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長3年，加重2個月，頭暈乏力1周。現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短（由30天縮短至25天），經(jīng)期延長（由5天延長至7-9天），經(jīng)量較前增多（每日需用衛(wèi)生巾8-10片，伴大血塊），無明顯腹痛及肛門墜脹感，未予重視。近2個月癥狀加重，經(jīng)期延長至10-12天，經(jīng)量進(jìn)一步增多（每日衛(wèi)生巾12-15片，血塊直徑約3-5cm），1周前開始出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后心悸，休息后稍緩解，無暈厥、黑矇，無嘔血、便血。今日至我院門診就診，查血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）72g/L（正常參考值110-150g/L），婦科B超提示“子宮前位，增大如孕10周，肌壁間見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大約5.2cm×4.8cm，邊界清，內(nèi)膜厚約1.2cm”，門診以“子宮肌瘤（多發(fā)性）、缺鐵性貧血（中度）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲正常，睡眠可，大便正常，小便無異常，近3年體重下降約3kg（由62kg降至59kg）。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；2018年因“剖宮產(chǎn)”于外院手術(shù)，術(shù)程順利；否認(rèn)藥物、食物過敏史。月經(jīng)史：初潮13歲，既往月經(jīng)規(guī)律（5/30天），量中，無痛經(jīng)；末次月經(jīng)（LMP）：2023年8月1日（經(jīng)量多，持續(xù)至今未凈）?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體??；G2P1，2015年順產(chǎn)1女，2018年因“胎位不正”行剖宮產(chǎn)術(shù)，人工流產(chǎn)1次（2016年）；工具避孕（避孕套）。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。體格檢查：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP98/62mmHg；神清，精神稍弱，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，甲床蒼白；全身皮膚黏膜無黃染、出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率92次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，下腹部可見一長約10cm剖宮產(chǎn)瘢痕，愈合良好；肝脾肋下未觸及；移動性濁音（-）；腸鳴音4次/分。婦科檢查（消毒后）：外陰已婚已產(chǎn)型；陰道通暢，內(nèi)見中量暗紅色血液，無異味；宮頸光滑，大小正常，無舉痛；子宮前位，增大如孕10周，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊及壓痛。輔助檢查：-血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，RBC3.1×1012/L，Hb72g/L，HCT28%，MCV78fl（正常82-100fl），MCH23pg（正常27-34pg），MCHC290g/L（正常320-360g/L），PLT280×10?/L；-鐵代謝：血清鐵（Fe）5.2μmol/L（正常11-30μmol/L），鐵蛋白（SF）8ng/mL（正常20-200ng/mL），總鐵結(jié)合力（TIBC）78μmol/L（正常45-72μmol/L）；-凝血功能：PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），F(xiàn)IB3.2g/L（正常2-4g/L）；-婦科B超（經(jīng)陰道）：子宮前位，大小約10.2cm×9.5cm×8.0cm，肌壁間見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大位于前壁，大小約5.2cm×4.8cm×4.5cm，邊界清，內(nèi)見血流信號（RI0.58）；內(nèi)膜厚約1.2cm，回聲均勻；雙側(cè)卵巢大小正常，未見異?；芈?；-腫瘤標(biāo)志物：CA12518U/mL（正常＜35U/mL），CEA1.2ng/mL（正常＜5ng/mL），AFP2.5ng/mL（正常＜20ng/mL）。二、試題內(nèi)容1.請根據(jù)病歷摘要，整理患者的護(hù)理評估資料（包括主觀資料和客觀資料）。（15分）2.列出患者主要的護(hù)理診斷（至少4個），并說明每個護(hù)理診斷的依據(jù)。（20分）3.針對患者“活動無耐力”的護(hù)理診斷，制定具體的護(hù)理措施（包括短期目標(biāo)和長期目標(biāo)）。（25分）4.患者入院后醫(yī)生擬行“經(jīng)腹全子宮切除術(shù)”，請寫出術(shù)前陰道準(zhǔn)備的具體操作及注意事項。（20分）5.患者術(shù)后需進(jìn)行貧血管理，簡述術(shù)后飲食指導(dǎo)的內(nèi)容及鐵劑服用的護(hù)理要點。（20分）三、試題答案1.護(hù)理評估資料整理（1）主觀資料（患者主訴及自覺癥狀）：-經(jīng)量增多（每日衛(wèi)生巾12-15片，伴大血塊）、經(jīng)期延長（10-12天）3年，加重2個月；-頭暈、乏力1周，活動后心悸；-近3年體重下降3kg；-對疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險表示擔(dān)憂（入院時詢問“切除子宮后會不會變老？”“手術(shù)風(fēng)險大不大？”）。（2）客觀資料（體格檢查及輔助檢查結(jié)果）：-生命體征：P92次/分（偏快），BP98/62mmHg（偏低）；-貧血體征：面色蒼白、瞼結(jié)膜蒼白、甲床蒼白，心尖部2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（貧血性心臟病可能）；-婦科檢查：子宮增大如孕10周，質(zhì)硬，表面凹凸不平；-實驗室檢查：Hb72g/L（中度貧血），MCV、MCH、MCHC均降低（小細(xì)胞低色素性貧血），血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結(jié)合力升高（符合缺鐵性貧血）；-B超：子宮多發(fā)肌瘤（最大5.2cm×4.8cm），子宮增大；-其他：剖宮產(chǎn)史（手術(shù)史），婚育史（G2P1）。2.主要護(hù)理診斷及依據(jù)（1）活動無耐力與中度貧血導(dǎo)致的組織缺氧有關(guān)依據(jù)：患者Hb72g/L（中度貧血），主訴頭暈、乏力，活動后心悸；查體P92次/分（代償性心率增快），心尖部收縮期雜音（貧血導(dǎo)致心肌缺血）。（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期經(jīng)量過多導(dǎo)致鐵丟失、鐵攝入不足有關(guān)依據(jù)：近3年體重下降3kg；實驗室檢查示血清鐵5.2μmol/L（降低）、鐵蛋白8ng/mL（降低），總鐵結(jié)合力78μmol/L（升高）；飲食史未提及特殊補鐵行為（主訴“食欲正?！?，但未主動補充高鐵食物）。（3）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后（子宮切除影響女性特征）及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)依據(jù)：入院時主動詢問“切除子宮后會不會變老？”“手術(shù)風(fēng)險大不大？”；精神稍弱（可能因焦慮影響情緒）。（4）潛在并發(fā)癥：失血性休克與經(jīng)量過多（每日衛(wèi)生巾12-15片，伴大血塊）、目前仍處于月經(jīng)期（LMP8月1日，持續(xù)未凈）有關(guān)依據(jù)：患者目前月經(jīng)未凈，經(jīng)量仍多；Hb72g/L（中度貧血），若繼續(xù)失血可能進(jìn)展為重度貧血（Hb＜60g/L），甚至休克（BP下降、意識改變）。3.“活動無耐力”的護(hù)理措施（1）短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者頭暈、乏力癥狀減輕，能完成床邊活動（如如廁、洗漱）不感明顯心悸。（2）長期目標(biāo)（術(shù)后2周內(nèi)）：患者Hb升至90g/L以上，能耐受日?；顒樱ㄈ缡覂?nèi)行走10分鐘、上下樓梯2層）無不適。（3）具體護(hù)理措施：-病情觀察：監(jiān)測生命體征（每4小時測P、BP），觀察頭暈程度（采用數(shù)字評分法，0-10分評估）、活動后心悸持續(xù)時間；記錄24小時經(jīng)量（稱重法：1g血液≈1mL，計算每日失血量）。-休息與活動指導(dǎo)：-重度活動受限階段（Hb＜70g/L）：以臥床休息為主，取半臥位（減輕心臟負(fù)擔(dān)）；如需下床，需有人攙扶，避免突然站立（防直立性低血壓）。-中度活動階段（Hb70-90g/L）：逐步增加活動量，從床上坐起（每日3次，每次10分鐘）→床邊站立（每日2次，每次5分鐘）→室內(nèi)慢走（每日2次，每次5-10分鐘），活動中若出現(xiàn)心悸、頭暈立即停止并休息。-術(shù)后康復(fù)階段：協(xié)助早期下床活動（術(shù)后24小時可床邊站立，48小時室內(nèi)行走），避免長時間臥床（防血栓），活動強度以不感疲勞為度。-氧療支持：若活動后SpO?＜92%（或患者自覺氣促），給予低流量吸氧（2-3L/min），改善組織缺氧。-貧血糾正配合：遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞（Hb＜70g/L或癥狀明顯時），輸血前核對血型、交叉配血結(jié)果，輸血中監(jiān)測有無輸血反應(yīng)（發(fā)熱、皮疹、呼吸困難）；同時補充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物0.3gpoqd），觀察療效（2周后Hb應(yīng)上升10-20g/L）。4.術(shù)前陰道準(zhǔn)備的具體操作及注意事項（1）操作步驟（術(shù)前3天開始）：-第1-2天：陰道擦洗（適用于陰道無活動性出血者）：患者取膀胱截石位，戴無菌手套，用窺陰器暴露宮頸，0.5%聚維酮碘棉球依次擦洗陰道前壁、后壁、側(cè)壁及宮頸（每個棉球僅用1次），共3遍，最后用干棉球拭凈陰道內(nèi)液體。每日1次。-第3天（手術(shù)當(dāng)日晨）：陰道灌洗（若陰道無大量出血）：使用0.5%聚維酮碘溶液（溫度38-40℃），灌洗筒高度距床面60-70cm，緩慢沖洗陰道（壓力不宜過大，避免液體進(jìn)入宮腔），直至流出液澄清，最后用干棉球拭凈。若患者仍有陰道出血（如本例LMP8月1日，入院時月經(jīng)未凈），則僅行外陰擦洗（避免陰道灌洗導(dǎo)致上行感染）。（2）注意事項：-操作前評估陰道出血情況：若經(jīng)量多（如本例每日衛(wèi)生巾12-15片），禁止陰道灌洗，僅擦洗外陰；-動作輕柔，避免損傷陰道黏膜（尤其合并子宮肌瘤時，子宮增大可能導(dǎo)致陰道操作困難）；-灌洗時囑患者放松，若出現(xiàn)腹痛、心悸等不適立即停止；-術(shù)后保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘棉球擦洗外陰2次，直至拔除尿管（術(shù)后24-48小時）；-未婚女性禁止陰道操作，僅行外陰擦洗。5.術(shù)后貧血管理的飲食指導(dǎo)及鐵劑服用護(hù)理要點（1）飲食指導(dǎo)：-術(shù)后早期（術(shù)后1-3天）：胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣后），先予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸過渡至半流質(zhì)（粥、面條），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；-術(shù)后中期（術(shù)后4-7天）：高蛋白、高鐵、高維生素飲食：-高鐵食物：動物肝臟（豬肝、雞肝）、動物血（鴨血、豬血）、紅肉（牛肉、瘦肉）（每100g豬肝含鐵22.6mg，吸收率20%）；-高蛋白食物：雞蛋（每日2個）、魚肉（鱸魚、鯽魚）、豆制品（豆腐、豆?jié){）；-高維生素C食物（促進(jìn)鐵吸收）：新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（橙子、獼猴桃）（維生素C可將三價鐵還原為二價鐵，增加吸收率）；-術(shù)后長期（出院后）：避免咖啡、濃茶（鞣酸抑制鐵吸收），避免與鈣劑同服（鈣與鐵競爭吸收）；建議餐后1小時服用鐵劑（減少胃腸刺激），同時進(jìn)食維生素C豐富的食物（如橙汁）。（2）鐵劑服用護(hù)理要點：-用藥方法：口服鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物、硫酸亞鐵）需餐后服用（減少惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)），用吸管吸入（避免牙齒染色）；-觀察療效：用藥2周后復(fù)查Hb（應(yīng)上升10-20g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞（用藥3-4天開始上升，7-10天達(dá)