婦科宮腔鏡診治規(guī)范宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。

一、宮腔鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

(一)適應(yīng)證

可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適應(yīng)證。

1.異常子宮出血。

2.宮腔內(nèi)占位性病變。

3.宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。

4.不孕、不育。

5.宮腔粘連。

6.子宮畸形。

7.宮腔影像學(xué)檢查異常。

8.宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估。

9.陰道排液和（或）幼女陰道異物。

10.子宮內(nèi)膜癌和宮頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察及鏡下取活檢。

（二）禁忌證

1.絕對(duì)禁忌：無。

2.相對(duì)禁忌：(1)體溫>37.5℃：(2)子宮活躍性大量出血、重度貧血：(3)急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥：(4)近期發(fā)生子宮穿孔；（5>宮腔過度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張：(6)浸潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療：(7)嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

（一)適應(yīng)證

1.久治無效的異常子宮出血，患者無生育要求而有保留子宮的愿望。

2.子宮內(nèi)膜息肉。

3.影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。

4.宮腔粘連。

5.子宮畸形。

6.宮腔內(nèi)異物。

7.與妊娠相關(guān)的宮腔病變。

8.子宮內(nèi)膜異常增生。

9.幼女陰道異物。

（二）禁忌證

與宮腔鏡檢查術(shù)相同。

三、術(shù)前評(píng)估

(一)宮腔鏡檢查

l.排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

2.血尿常規(guī)、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗體、1-UV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物常規(guī)。

3.心電圖。

4.根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。

(.二）宮腔鏡手術(shù)

1.完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。

2.輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五項(xiàng)等。

3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查等。

四、麻醉

1.宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。

2.靜脈麻醉：適用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)。

3.硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑>100px

的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。

4.全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）

1.子宮內(nèi)膜預(yù)處理：(1)藥物預(yù)處理：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子宮內(nèi)膜：（2)機(jī)械性預(yù)處理：術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用)。

2.子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于肌瘤直徑≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。

六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

l.手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開闊，便于手術(shù)操作。

2.術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1.病情告知與知情同意。

2.宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸或給予米索前列醇400pg陰道后穹隆放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。

3.術(shù)前禁食6h以上。

八、宮腔鏡手術(shù)基本要求

l.體位：非頭低位的膀胱截石位。2.測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至10---12號(hào)。

3.膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣：術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。

根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液：宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。

九、宮腔鏡手術(shù)基本操作

l.機(jī)械分離：通過宮腔鏡操作孔道置入微型剪刀對(duì)粘連組織、中隔組織進(jìn)行分離與剪切。2.電切割：以高頻電為能源，使用環(huán)狀或針狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行切除或分離，多用于宮腔內(nèi)占位病變切除或粘連，需要注意切割速度和深度。

3.電凝固：以高頻電為能源，使用球狀或柱狀電極對(duì)病變部位進(jìn)行凝固、破壞，也可以激光為能源實(shí)施上述操作，主要用于子宮內(nèi)膜去除或凝固、止血。

4.輸卵管插管與通液：將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔道插入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)）通液，評(píng)估輸卵管通暢情況。

十、常見手術(shù)技能與技巧P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等：繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。(1)處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭：同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。(2)預(yù)防：①避免頭低臀高體位：②手術(shù)前排空注水管內(nèi)氣體：③進(jìn)行宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)宮致宮頸裂傷：回加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)與急救處理。

5.感染：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，生殖道感染急性期禁忌手術(shù)：術(shù)后酌情使用抗生素預(yù)防感染。

6.治療失敗與復(fù)發(fā)：治療失敗或癥狀復(fù)發(fā)可酌情選擇后續(xù)治療，包括二次宮腔鏡手術(shù)、藥物或子宮切除手術(shù)。特別強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)為治療子宮疾病的保守性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分履行知情同意義務(wù)，切忌違反患者意愿強(qiáng)制施術(shù)。

十四、宮腔鏡手術(shù)分級(jí)

(一)一級(jí)手術(shù)

1.宮腔鏡檢查術(shù)

2.宮腔鏡定位活檢

(二)二級(jí)手術(shù)

1.0型黏膜下肌瘤、直徑<75px的1型黏膜下肌瘤切除術(shù)

2.子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

3.宮頸管贅生物切除術(shù)

4.宮內(nèi)游離異物取出術(shù)

（三）三級(jí)手術(shù)

l.宮腔中度粘連切除及修復(fù)術(shù)

2.I型黏膜下肌瘤（直徑≥75px但<125px)切除術(shù)

3.殘留妊娠物切除術(shù)

4.宮內(nèi)異物切除或取出術(shù)

5.選擇性輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)

（四）四級(jí)手術(shù)

1.重度宮腔粘連分離術(shù)

2.Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁間內(nèi)突肌瘤切除術(shù)

3.直徑≥1