肝膽胰脾-—見習2016第一頁，共202頁。Ｘ線檢查：顯示較大鈣化、結石及氣體；X線血管造影包括肝動靜脈、門靜脈造影超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，肝病首選初篩技術CT：分平掃、增強；增強分動脈期（25-30S）、門靜脈期（50-60S）、平衡期（120S）磁共振成像(MRI)：常用序列：T1WI、T2WI、MRCP、同反相位、DWI、MRS等，增強常用Gd-DTPA一、影像學檢查方法肝臟疾病第二頁，共202頁。二正常影像解剖X線平片第三頁，共202頁。選擇性/超選擇性動脈造影

＊有創(chuàng)性操作＊了解病變血供及血管情況/定性診斷＊同時可用于治療（介入性治療）數(shù)字減影血管造影

適應癥:

腹部腫瘤、血管性病變第四頁，共202頁。肝臟

◆

肝動脈造影的正常表現(xiàn)?動脈期:

顯示肝A及各級分支由粗漸細,

走行自然、規(guī)則、邊緣光整

?實質期:

肝臟密度呈普遍均勻性增高

?靜脈期:

肝內靜脈肝右、肝中、肝左靜脈第二肝門下腔靜脈第五頁，共202頁。肝動脈造影：動脈期、毛細血管期、實質期第六頁，共202頁。選擇性腹腔干造影第七頁，共202頁。肝癌介入術前及術后造影第八頁，共202頁。CTCT掃描方式

CT平掃

CT增強掃描第九頁，共202頁。CT增強掃描目的：

提高正常肝組織與病變的CT密度差，利于發(fā)現(xiàn)平掃不能顯示的病灶

(detection)

幫助鑒別病灶的性質

(characterization)

顯示肝臟的血管解剖

(vascularanatomy)第十頁，共202頁。第十一頁，共202頁。Bismuth(1982)：1-尾葉，2-左外側上亞段，3-左外側下亞段，4-左內側亞段，5-右前下亞段，6-右后下亞段，7-右后上亞段，8-右前上亞段。第十二頁，共202頁。正常肝臟CT平掃第十三頁，共202頁。第十四頁，共202頁。第十五頁，共202頁。第十六頁，共202頁。17正常肝臟增強第十七頁，共202頁。正常肝臟增強CT（圖）第十八頁，共202頁。肝動脈門靜脈膽總管第一肝門的結構第十九頁，共202頁。第一肝門第二十頁，共202頁。肝靜脈（左、中、右）注入下腔靜脈第二肝門第二十一頁，共202頁。膽囊層面第二十二頁，共202頁。磁共振檢查第二十三頁，共202頁。T1WI第二十四頁，共202頁。T2WI第二十五頁，共202頁。T2WI第二十六頁，共202頁。T2WI第二十七頁，共202頁。COR-T2WI第二十八頁，共202頁。FS-T2WI第二十九頁，共202頁。DWI第三十頁，共202頁。肝臟基本病變表現(xiàn)

肝的大小與形態(tài)異常肝的邊緣與輪廓異常肝的彌漫性病變肝的局灶性或占位性病變肝血管異常第三十一頁，共202頁。32一、肝細胞癌【臨床與病理】病理分型：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型彌漫型：結節(jié)較小，密布全肝巨塊型：腫塊直徑＞5cm，最多見，形態(tài)不規(guī)則結節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，類圓形小肝癌：單一結節(jié)，直徑≤3cm或二個結節(jié)瘤徑之和≤3cm原發(fā)性肝癌第三十二頁，共202頁。33病理-CT關聯(lián)肝實質門脈供血為主(75-80%)肝癌肝動脈供血為主強化較弱明顯強化動脈期高密度門脈期低密度動脈期明顯強化強化程度明顯下降門脈期第三十三頁，共202頁。肝頂部結節(jié)型肝癌肝細胞癌（圖）第三十四頁，共202頁。肝細胞癌（圖）原發(fā)性肝癌a.平掃，顯示肝左葉邊緣凹凸不平巨大低密度腫塊；b.動脈期，腫瘤不均勻高密度強化，可見病理血管，周圍肝實質未見強化；c.門脈期，周圍肝實質明顯強化，腫瘤實質強化程度迅速降低；d.右葉肝癌MRI平掃，T2WI腫塊呈稍高信號.第三十五頁，共202頁。平掃動脈期門靜脈期肝癌第三十六頁，共202頁。肝細胞肝癌第三十七頁，共202頁。肝癌肝動脈造影第三十八頁，共202頁。多發(fā)結節(jié)型肝癌第三十九頁，共202頁。門脈受累改變第四十頁，共202頁。肝癌門脈癌栓第四十一頁，共202頁。第四十二頁，共202頁。第四十三頁，共202頁。普美顯延遲掃描呈低信號第四十四頁，共202頁。第四十五頁，共202頁。二、肝內膽管細胞癌第四十六頁，共202頁。膽管細胞癌第四十七頁，共202頁。第四十八頁，共202頁。第四十九頁，共202頁。第五十頁，共202頁。肝轉移瘤第五十一頁，共202頁。肝轉移瘤（圖）第五十二頁，共202頁。肝多發(fā)多血供轉移瘤肝轉移瘤（圖）第五十三頁，共202頁。第五十四頁，共202頁。第五十五頁，共202頁。56結腸癌肝內轉移動脈早期

門脈期動脈晚期第五十六頁，共202頁。肝海綿狀血管瘤（圖）第五十七頁，共202頁。肝海綿狀血管瘤（圖）第五十八頁，共202頁。肝血管瘤動脈期靜脈期延遲期第五十九頁，共202頁。第六十頁，共202頁。61第六十一頁，共202頁。第六十二頁，共202頁。63燈泡征肝海綿狀血管瘤（圖）第六十三頁，共202頁。第六十四頁，共202頁。肝囊腫（圖）第六十五頁，共202頁。肝囊腫肝內多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內呈水樣密度，囊壁不能顯示。增強掃描無強化平掃平衡期第六十六頁，共202頁。多囊肝第六十七頁，共202頁。肝膿腫第六十八頁，共202頁。肝膿腫第六十九頁，共202頁。第七十頁，共202頁。肝膿腫肝右葉圓形低密度區(qū)，膿腫壁密度高于膿腔、低于正常肝。增強掃描：膿腫壁環(huán)形強化，輪廓光滑，厚度均勻，外圍可見低密度水腫帶平掃動脈期靜脈期第七十一頁，共202頁。72肝硬化【CT表現(xiàn)】肝臟大小改變早期肝臟可增大中晚期肝葉增大和萎縮，肝各葉大小比例失調尾葉、左葉外側段增大，右葉、方葉萎縮部分也表現(xiàn)右葉增大，左葉或尾葉萎縮肝臟形態(tài)輪廓的改變肝邊緣顯示凹凸不平（結節(jié)再生和纖維化收縮）部分肝段正常形態(tài)消失第七十二頁，共202頁。73肝裂增寬，膽囊外移繼發(fā)性改變脾大門靜脈高壓，側支循環(huán)形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水肝硬化【CT表現(xiàn)】

第七十三頁，共202頁。74第七十四頁，共202頁。75門靜脈擴張并左干血栓形成（箭頭示向前外移位的膽囊）肝硬化（圖）第七十五頁，共202頁。76脾周靜脈曲張肝硬化（圖）第七十六頁，共202頁。77賁門胃底靜脈曲張肝硬化（圖）第七十七頁，共202頁。78結節(jié)性肝硬化并肝癌肝硬化（圖）第七十八頁，共202頁。肝硬化（圖）第七十九頁，共202頁。肝硬化（圖）第八十頁，共202頁。肝硬化（圖）第八十一頁，共202頁。肝硬化側支循環(huán)第八十二頁，共202頁。第八十三頁，共202頁。肝硬化（圖）第八十四頁，共202頁。85肝硬化（圖）

a.CT平掃，肝明顯變形，邊緣凹凸不平，左、尾葉增大，右葉縮小，肝周圍可見帶狀水樣密度區(qū)為腹水；b.MRIT2WI，肝變形，肝實質內可見混亂的細小網(wǎng)格結構第八十五頁，共202頁。第八十六頁，共202頁。脂肪肝（圖）第八十七頁，共202頁。脂肪肝（圖）第八十八頁，共202頁。脂肪肝增強第八十九頁，共202頁。膽道疾病

第九十頁，共202頁。膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）第九十一頁，共202頁。檢查方法：Ｘ線檢查：顯示膽道陽性結石、囊壁鈣化及囊內氣體；

X線造影包括：

口服膽囊造影：的:了解膽囊的形態(tài)和功能

術后經(jīng)引流管（T管）造影：目的：顯示膽管的形態(tài)及通暢情況，是否殘留結石，是能否拔管的重要依據(jù)

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP）：十二指腸內窺鏡把導管經(jīng)壺腹逆行插入膽總管內，注入對比劑，對膽道系統(tǒng)進行顯示

經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC）：用于梗黃的診斷及鑒診

第九十二頁，共202頁。超聲檢查：無創(chuàng)，實時成像，膽道疾病首選技術CT：分平掃、增強；多方位重建，對膽道系統(tǒng)疾病的解剖定位、診斷及鑒診有重要價值磁共振成像(MRI)：除上述外，T2WI清晰顯示膽管，顯示膽管壁及腔內小病變方面具有優(yōu)勢。磁共振胰膽管成像(MRCP）：無創(chuàng)，顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)及充缺第九十三頁，共202頁?？诜懩以煊暗诰攀捻?，共202頁。術后“T管”造影第九十五頁，共202頁。磁共振胰膽管成像（MRCP）

利用MR水成像原理，將含水較多的膽管、胰管顯示，并重建為二維或三維立體圖像，能清晰地顯示膽、胰管的空間結構磁共振水成像是真正的無創(chuàng)性造影檢查第九十六頁，共202頁。第九十七頁，共202頁。內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)判斷梗阻性黃疸的部位、原因診斷十二指腸壺腹部、胰腺疾病有一定價值可取得組織學標本進行病理學診斷能進行一些治療處理，如取石、安放支架、括約肌切開術等第九十八頁，共202頁。經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）USG、CT、MR等不能確診有膽管梗阻或發(fā)現(xiàn)有梗阻，施行PTC進一步明確梗阻的部位、病因需要進行膽汁引流以解黃的病例第九十九頁，共202頁。正常ERCP（圖）第一百頁，共202頁。第一百零一頁，共202頁。膽囊正常CT（圖）第一百零二頁，共202頁。膽囊結石第一百零三頁，共202頁。第一百零四頁，共202頁。第一百零五頁，共202頁?？偰懝苣┒岁幮越Y石第一百零六頁，共202頁。膽總管陽性結石第一百零七頁，共202頁。膽囊高密度結石

膽囊多發(fā)低密度結石膽系結石癥（圖）第一百零八頁，共202頁。肝內膽管結石膽系結石癥（圖）第一百零九頁，共202頁。膽囊石合并膽總管石膽系結石癥（圖）第一百一十頁，共202頁。膽總管結石（“靶征”、“新月征”）第一百一十一頁，共202頁。膽總管陰性結石第一百一十二頁，共202頁。結石嵌頓第一百一十三頁，共202頁。膽系結石癥（圖）MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號第一百一十四頁，共202頁。膽石癥（圖）第一百一十五頁，共202頁。116急性膽囊炎（圖）第一百一十六頁，共202頁。急性膽囊炎第一百一十七頁，共202頁。第一百一十八頁，共202頁。Chroniccholecystitis第一百一十九頁，共202頁。慢性膽囊炎第一百二十頁，共202頁。121慢性膽囊炎合并膽囊石慢性膽囊炎（圖）第一百二十一頁，共202頁。膽囊癌(腔內型)膽囊癌第一百二十二頁，共202頁。膽囊癌（厚壁型）第一百二十三頁，共202頁。124膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌（厚壁型）第一百二十四頁，共202頁。膽囊癌彌漫浸潤型第一百二十五頁，共202頁。第一百二十六頁，共202頁。127膽囊癌伴膽囊結石第一百二十七頁，共202頁。128膽管癌

【臨床與病理】膽道惡性腫瘤第二位男性多見男:女=2～2.5:1好發(fā)年齡50-70歲起病隱匿右上腹疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內段的腫瘤上段膽管癌占肝外膽管癌50%第一百二十八頁，共202頁。第一百二十九頁，共202頁。130膽管癌【影像學表現(xiàn)】

X線

PTC和ERCP均可直接顯示膽管癌的部位和范圍

CT平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內膽管擴張中、下段癌：肝內和近段膽管擴張，擴張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強：腫塊早期增強不明顯，而延遲掃描腫塊密度增高為膽管細胞癌特征轉移：肝門和腹膜后淋巴結轉移，肝轉移第一百三十頁，共202頁。131膽管癌【影像學表現(xiàn)】

MRI比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴張MRCP顯示膽管擴張擴張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻高信號的腫塊第一百三十一頁，共202頁。132膽總管癌膽總管腔內結節(jié)膽管癌（圖）第一百三十二頁，共202頁。133肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽管癌（圖）第一百三十三頁，共202頁。134膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）第一百三十四頁，共202頁。第一百三十五頁，共202頁。第一百三十六頁，共202頁。先天性膽管擴張（五型）第一百三十七頁，共202頁。胰腺疾病檢查方法：X線平片：上消化道造影及低張力十二指腸造影：膽道造影：血管造影：超聲：CT：MRI：超聲、CT引導下胰腺細針穿刺活檢：第一百三十八頁，共202頁。正常胰腺CT增強檢查（圖）第一百三十九頁，共202頁。第一百四十頁，共202頁。正常胰腺MRI平掃（圖）第一百四十一頁，共202頁。包繞周圍血管并肝轉移胰腺癌（圖）第一百四十二頁，共202頁。第一百四十三頁，共202頁。胰頭癌：腫瘤密度較低，增強掃描有輕度強化。第一百四十四頁，共202頁。雙管征第一百四十五頁，共202頁。胰腺癌（圖）

磁共振胰膽管成像（MRCP）

MRCP可見胰管及膽管均明顯擴張，膽總管下端及胰管近端呈喙突狀狹窄，表現(xiàn)為呈典型的“雙管征”。手術證實為胰頭癌第一百四十六頁，共202頁。胰體、尾癌第一百四十七頁，共202頁。胰尾癌第一百四十八頁，共202頁。第一百四十九頁，共202頁。急性水腫型胰腺炎急性胰腺炎（圖）第一百五十頁，共202頁。急性壞死性胰腺炎急性胰腺炎（圖）第一百五十一頁，共202頁。胰腺壞死，密度不均第一百五十二頁，共202頁。急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染急性胰腺炎（圖）第一百五十三頁，共202頁。急性胰腺炎治療一月后，假性囊腫形成。第一百五十四頁，共202頁。胰腺假囊腫急性胰腺炎（圖）第一百五十五頁，共202頁。第一百五十六頁，共202頁。慢性胰腺炎第一百五十七頁，共202頁。158慢性胰腺炎第一百五十八頁，共202頁。脾疾病檢查方法：X線平片：胃腸道造影：血管造影：超聲：CT：MRI：第一百五十九頁，共202頁。脾大第一百六十頁，共202頁。副脾第一百六十一頁，共202頁。脾梗死（圖）第一百六十二頁，共202頁。脾梗死（圖）第一百六十三頁，共202頁。脾囊腫第一百六十四頁，共202頁。脾血管瘤第一百六十五頁，共202頁。A-phaseV-phase脾淋巴瘤（圖）第一百六十六頁，共202頁。脾淋巴瘤第一百六十七頁，共202頁。脾破裂第一百六十八頁，共202頁。脾破裂第一百六十九頁，共202頁。典型病例第一百七十頁，共202頁。第一百七十一頁，共202頁。第一百七十二頁，共202頁。第一百七十三頁，共202頁。第一百七十四頁，共202頁。第一百七十五頁，共202頁。第一百七十六頁，共202頁。第一百七十七頁，共202頁。第一百七十八頁，共202頁。第一百七十九頁，共202頁。關于肝血管瘤，不正確的是：A、女性多于男性B、肉眼呈紫紅色，質地較軟C、一般有包膜D、瘤內呈囊狀或篩狀，猶如海綿E、是最常見的肝臟良性腫瘤第一百八十頁，共202頁。肝細胞癌的病理學分型不包括：A、巨塊型B、結節(jié)型C、彌漫型D、混合型E、小肝癌第一百八十一頁，共202頁。關于肝癌，說法不正確的是：A、肝癌大體分巨塊型、結節(jié)型和彌漫型B、肝癌可浸潤性或膨脹性生長C、肝癌常形成種植轉移D、約90%的肝癌患者合并肝硬化E、肝癌易形成門靜脈或下腔靜脈癌栓第一百八十二頁，共202頁。我國肝硬化最常見的病因是：A、肝炎B、酗酒C、藥物中毒D、膽汁淤積E、寄生蟲第一百八十三頁，共202頁。關于細菌性肝膿腫，錯誤的是：A、膿腫可單發(fā)或多發(fā)B、膿腫可單房或多房C、膿腫壁由炎性細胞及纖維肉芽組織構成，周圍肝實質內可見水腫D、膿腫內可出現(xiàn)氣泡E、液化壞死后膿液多為巧克力色第一百八十四頁，共202頁。我國肝癌病理協(xié)作組制定小肝癌的診斷標準中規(guī)定的單個結節(jié)最大的直徑是：A、小于1.0cmB、小于2.0cmC、小于3.0cmD、小于4.0cmE、小于5.0cm第一百八十五頁，共202頁。脾大最常見的原因：A、門脈高壓B、白血病C、淀粉樣變性D、類肉瘤病E、脾外傷第一百八十六頁，共202頁。脾腫大的診斷標準是：A、上下>12cm，前后>5個肋單元B、上下>15cm，前后>5個肋單元C、上下>14cm，前后>6個肋單元D、上下>15cm，前后>6個肋單元E、上下>14cm，前后>4個肋單元第一百八十七頁，共202頁。下列表現(xiàn)與急性胰腺炎無關的是：A、胰腺明顯增大、膿腫形成B、胰腺邊緣模糊不清C、腎前筋膜增厚D、胰腺假性囊腫E、胰腺內鈣化第一百八十八頁，共202頁。關于肝血管瘤的描述不正確的是：A、病理上大多為海綿狀血管瘤B、平掃多呈低密度C、增強掃描從病灶周邊部開始強化D、病灶邊緣增強的密度與同一層面的主動脈密度相似E、與肝癌相比，血管瘤向病灶中心增強的速度較快第一百八十九頁，共202頁。CT平掃時，正常肝內靜脈和門靜脈的密度一般：A、低于肝實質B、高于肝實質C、等于肝實質D、略高于肝實質E、高于或等于肝實質第一百九十頁，共202頁。哪項不是典型肝血管瘤的CT表現(xiàn)：A、平掃呈低密度B、增強早期病灶邊緣強化C、增強區(qū)域逐漸向病灶內彌散D、延遲掃描病灶呈低密度改變E、充填時間常與病灶大小有關第一百九十一頁，共202頁。關于肝囊腫的CT表現(xiàn)，錯誤的是：A、單發(fā)或多發(fā)B、圓形水樣密度C、平掃囊壁一般不顯示D、邊界銳利光滑E、增強掃描囊腫內無強化，囊壁強化而顯影第一百九十二頁，共202頁。“雙管