2025年病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，搶救危重患者時因搶救需要未能及時書寫的，應在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)3.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，以下說法錯誤的是：A.由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術(shù)者審閱簽名B.應在術(shù)后24小時內(nèi)完成C.內(nèi)容需包括手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式等D.手術(shù)記錄中可以簡化描述手術(shù)步驟，僅記錄關(guān)鍵操作4.病案首頁中，“入院病情”欄目的“4-不確定”指：A.入院時已明確診斷B.入院時臨床未確定，入院后未確診C.入院時情況不明，出院時仍未明確D.入院時未發(fā)現(xiàn)，住院期間新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)5.患者因“2型糖尿病”入院，住院期間并發(fā)“糖尿病酮癥酸中毒”，經(jīng)治療后酮癥酸中毒糾正，糖尿病病情穩(wěn)定出院。其病案首頁“主要診斷”應選擇：A.2型糖尿病B.糖尿病酮癥酸中毒C.2型糖尿病伴酮癥酸中毒D.其他內(nèi)分泌代謝疾病6.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，以下正確的是：A.實習醫(yī)務人員書寫的病歷，只需帶教老師簽名B.進修醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，應在修改處簽署姓名，無需注明修改時間D.電子病歷中，經(jīng)實名認證的電子簽名可代替手寫簽名7.患者因“急性闌尾炎”入院，行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，術(shù)后病理提示“慢性闌尾炎急性發(fā)作”。病案首頁“手術(shù)及操作名稱”應填寫：A.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)B.慢性闌尾炎急性發(fā)作切除術(shù)C.闌尾切除術(shù)（腹腔鏡）D.急性闌尾炎切除術(shù)8.住院病案首頁中，“離院方式”為“1-醫(yī)囑離院”的適用范圍是：A.患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，由醫(yī)師開具出院醫(yī)囑離院B.患者未達出院標準，自行要求出院C.患者搶救無效死亡D.患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療9.關(guān)于現(xiàn)病史的書寫要求，以下錯誤的是：A.需記錄起病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.需記錄伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果C.需記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.可省略患者發(fā)病前的精神、睡眠、飲食等一般情況10.病案首頁中，“病理診斷”應填寫：A.手術(shù)中肉眼觀察到的病變描述B.術(shù)后病理科出具的明確診斷C.臨床初步診斷D.影像學檢查提示的可能診斷二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于《病歷書寫基本規(guī)范》中“客觀病歷”的有：A.體溫單B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.會診記錄2.病案首頁中，“主要診斷”的選擇原則包括：A.本次住院過程中對健康危害最大的疾病B.本次住院過程中花費醫(yī)療資源最多的疾病C.本次住院過程中住院時間最長的疾病D.出院時仍未解決的疾病3.關(guān)于搶救記錄的書寫要求，正確的有：A.需記錄搶救時間（具體到分鐘）、參與人員、搶救措施B.因搶救未能及時書寫的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記C.需記錄患者意識、生命體征、搶救效果等D.可僅由值班醫(yī)師單獨書寫，無需上級醫(yī)師審核4.以下情況中，病案首頁“其他診斷”需填寫的有：A.入院前已存在，本次住院未治療但對當前診療有影響的疾病B.本次住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥C.與主要診斷無關(guān)但需系統(tǒng)治療的伴隨疾病D.入院時已治愈的陳舊性疾病5.電子病歷的基本要求包括：A.遵循《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》B.需具備電子簽名、身份認證、時間戳等功能C.內(nèi)容應與紙質(zhì)病歷一致，不可修改D.歸檔后應長期保存，確保安全三、填空題（每空2分，共20分）1.入院記錄應在患者入院后____小時內(nèi)完成；死亡記錄應在患者死亡后____小時內(nèi)完成。2.病程記錄中，日常病程記錄的間隔時間根據(jù)患者病情而定，病危患者需____記錄，病重患者至少____記錄一次，病情穩(wěn)定的患者至少____記錄一次。3.病案首頁中，“手術(shù)級別”分為四級，其中“四級手術(shù)”指技術(shù)難度____、手術(shù)過程____、風險程度____的手術(shù)。4.患者身份證號應填寫____位公民身份號碼，無身份證者填寫____。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容（至少6項）。2.列舉病案首頁中“主要診斷”選擇錯誤的常見情形（至少5種）。3.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫差異及注意事項。五、案例分析題（共21分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1天”入院。既往有“高血壓病3級（極高危）”病史10年，未規(guī)律服藥。入院查體：BP165/100mmHg，心界擴大，心率88次/分，律齊。心電圖提示“ST段壓低0.1mV”，心肌酶譜正常。初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級（極高危）。入院后予抗血小板、調(diào)脂、降壓等治療，住院第3天患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護示室顫，立即予電除顫、胸外按壓等搶救，約15分鐘后恢復竇性心律。后續(xù)完善冠脈造影提示“左前降支狹窄90%”，行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）+支架置入術(shù)”，術(shù)后病情穩(wěn)定出院。請指出該患者住院病歷書寫中需重點關(guān)注的環(huán)節(jié)（至少5項），并說明理由。案例2（11分）：某醫(yī)院抽查病案時發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）某患者入院記錄中“現(xiàn)病史”僅寫“胸痛2天”，未描述疼痛性質(zhì)、部位、誘因及緩解方式；（2）手術(shù)記錄由實習醫(yī)師書寫，僅有實習醫(yī)師簽名；（3）病案首頁“主要診斷”為“上呼吸道感染”，但患者實際因“肺炎”住院治療，且肺炎為本次住院的主要治療對象；（4）出院記錄中“出院情況”僅寫“好轉(zhuǎn)”，未具體描述癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。請逐一分析上述問題違反了哪些規(guī)范，并提出整改建議?？己嗽囶}答案一、單項選擇題1.C（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）2.B（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條：首次病程記錄需入院后8小時內(nèi)完成）3.D（手術(shù)記錄需詳細描述手術(shù)步驟，包括關(guān)鍵操作和重要解剖結(jié)構(gòu)處理）4.B（《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》：“4-不確定”指入院時臨床未確定，入院后未確診或無法確定）5.C（主要診斷應選擇“2型糖尿病伴酮癥酸中毒”，體現(xiàn)疾病的因果關(guān)系和嚴重程度）6.B（進修醫(yī)師需經(jīng)接收機構(gòu)注冊醫(yī)師審閱簽名；實習醫(yī)師需帶教老師和上級醫(yī)師雙簽名；修改病歷需注明時間；電子簽名需符合《電子簽名法》）7.A（手術(shù)名稱以術(shù)式+部位為準，腹腔鏡為手術(shù)入路，應在名稱中體現(xiàn)）8.A（“1-醫(yī)囑離院”指經(jīng)治療后符合出院標準，由醫(yī)師開具醫(yī)囑離院）9.D（現(xiàn)病史需記錄發(fā)病后的一般情況，如精神、飲食、睡眠等）10.B（病理診斷應填寫病理科出具的明確診斷結(jié)果）二、多項選擇題1.ABCD（客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等；主觀病歷主要指病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等）2.ABD（主要診斷選擇原則：對健康危害最大、消耗資源最多、住院時間最長的疾病，而非僅住院時間長）3.ABC（搶救記錄需上級醫(yī)師審核；補記時間為搶救結(jié)束后6小時內(nèi)）4.ABC（陳舊性已治愈疾病無需填寫為其他診斷）5.ABD（電子病歷允許修改，但需保留修改痕跡；內(nèi)容應與紙質(zhì)病歷一致）三、填空題1.24；242.每日；每2日；每3日3.大；復雜；高4.18；戶口簿或出生證明中的身份號碼四、簡答題1.現(xiàn)病史主要內(nèi)容：（1）起病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀等；（2）主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情發(fā)展變化：癥狀演變過程，是否出現(xiàn)新癥狀；（4）伴隨癥狀：與主要癥狀相關(guān)的陽性或陰性癥狀（用于鑒別診斷）；（5）診療經(jīng)過：發(fā)病后到入院前的檢查、治療及效果；（6）一般情況：發(fā)病后的精神、睡眠、飲食、大小便、體重變化等；（7）與本次疾病無直接關(guān)系但影響當前治療的疾病情況（如藥物過敏史）。2.主要診斷選擇錯誤的常見情形：（1）選擇次要診斷或伴隨疾病作為主要診斷（如將高血壓作為主要診斷，而實際住院原因為急性心肌梗死）；（2）選擇檢查、癥狀或體征作為主要診斷（如“胸痛待查”“發(fā)熱”）；（3）未體現(xiàn)疾病的因果關(guān)系（如將“肺炎”作為主要診斷，而實際因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院并治療）；（4）選擇已治愈或好轉(zhuǎn)的疾病作為主要診斷（如患者因“急性闌尾炎”入院手術(shù)，術(shù)后治愈，卻選擇“陳舊性肺結(jié)核”作為主要診斷）；（5）未正確區(qū)分原發(fā)病與并發(fā)癥（如“糖尿病腎病”患者，主要診斷應為“2型糖尿病伴糖尿病腎病”，而非單獨“糖尿病腎病”）；（6）將手術(shù)或操作的并發(fā)癥作為主要診斷（如“術(shù)后切口感染”，主要診斷應為原手術(shù)疾?。?。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫差異及注意事項：（1）載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，需具備系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)備份功能；紙質(zhì)病歷為手寫或打印，需保持整潔。（2）修改規(guī)則：電子病歷修改需保留原內(nèi)容、修改人及修改時間（“痕跡保留”）；紙質(zhì)病歷修改需劃雙線，不得刮擦，注明修改時間并簽名。（3）簽名要求：電子病歷需使用經(jīng)認證的電子簽名（符合《電子簽名法》）；紙質(zhì)病歷需手寫簽名，實習/進修醫(yī)師需上級醫(yī)師雙簽名。（4）歸檔管理：電子病歷需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失；紙質(zhì)病歷需按規(guī)范裝訂、歸檔，保存期限不少于30年。（5）內(nèi)容完整性：兩者均需內(nèi)容真實、準確、完整，但電子病歷可通過結(jié)構(gòu)化模板提高規(guī)范性，需避免模板化導致的信息遺漏（如“拷貝粘貼”造成的錯誤）。五、案例分析題案例1分析：需重點關(guān)注的環(huán)節(jié)及理由：（1）首次病程記錄：需在入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容應包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃。本例患者有胸痛病史及高血壓史，需分析胸痛原因（如心絞痛與其他胸痛疾病鑒別），并制定抗血小板、降壓等診療計劃。（2）搶救記錄：患者住院期間發(fā)生室顫，需詳細記錄搶救時間（精確到分鐘）、參與人員（醫(yī)師、護士姓名及職稱）、搶救措施（電除顫能量、次數(shù)，胸外按壓頻率等）、患者生命體征變化（如意識、心率、血壓）及搶救效果（恢復竇性心律的時間）。因搶救可能未能及時書寫，需在6小時內(nèi)補記并注明補記時間。（3）手術(shù)記錄（PCI術(shù)）：由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成，需詳細描述手術(shù)步驟（如穿刺部位、導管選擇、冠脈造影結(jié)果、支架型號及釋放位置）、術(shù)中用藥（如肝素劑量）、術(shù)后即刻效果（如殘余狹窄程度）。（4）上級醫(yī)師查房記錄：患者為老年高危病例，需有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容應包括對病情的分析（如冠脈病變嚴重程度）、治療方案調(diào)整依據(jù)（如是否需急診PCI）、預后評估等。（5）出院記錄：需完整記錄入院情況、診療經(jīng)過（重點描述搶救及手術(shù)過程）、出院診斷（需包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病3級（極高危）、PCI術(shù)后狀態(tài)）、出院醫(yī)囑（如抗血小板藥物長期服用、血壓監(jiān)測目標、復診時間）。案例2分析：（1）問題：現(xiàn)病史描述不完整，未記錄疼痛性質(zhì)、部位、誘因及緩解方式。違反規(guī)范：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“現(xiàn)病史”需詳細描述主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）。整改建議：補充疼痛具體部位（如胸骨后、心前區(qū)）、性質(zhì)（壓榨性、針刺樣）、誘因（活動后、靜息時）、緩解方式（休息或含服硝酸甘油后緩解時間）。（2）問題：手術(shù)記錄由實習醫(yī)師書寫且僅有實習醫(yī)師簽名。違反規(guī)范：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“手術(shù)記錄應由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，需手術(shù)者審閱簽名”；實習醫(yī)師無獨立書寫手術(shù)記錄資格，需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名。整改建議：手術(shù)記錄需由手術(shù)者或第一助手（具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）書寫，手術(shù)者審閱后簽名；實習醫(yī)師可參與記錄但需上級醫(yī)師修改、簽名確認。（3）問題：主要診斷選擇錯誤（“上呼吸道感染”替代“肺炎”）。違反規(guī)范：《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》“主要診斷應選擇本次住院對患者健康危害最大、