2025年病歷書寫考試題目及參考答案一、臨床資料（請(qǐng)根據(jù)以下信息完成住院病歷書寫）患者張××，男性，67歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”于2023年10月15日10:00由家屬攙扶入院。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約10-20ml/日，多于秋冬季節(jié)及受涼后發(fā)作，無發(fā)熱、胸痛、咯血，未規(guī)律診治，癥狀逐年加重。近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（如爬2層樓即感氣促），休息后可緩解，外院診斷“慢性支氣管炎”，未規(guī)范治療。3天前因受涼后咳嗽加劇，咳黃色膿痰（量約50ml/日），伴明顯氣促（平地行走50米即需休息），夜間不能平臥（需高枕臥位），無發(fā)熱、胸痛、咯血，無反酸、燒心，無雙下肢水腫。自服“阿莫西林膠囊”（具體劑量不詳）2天，癥狀無緩解，遂來我院就診。起病以來，精神、食欲差，睡眠欠佳（夜間因氣促間斷醒3-4次），大小便正常，體重近1月無明顯變化。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片10mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-9mmol/L；否認(rèn)冠心病、肝炎、結(jié)核病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨社會(huì)。個(gè)人史：生于本地，無外地長期居住史；吸煙40年（20支/日），未戒；飲酒30年（白酒約100ml/日），已戒5年；否認(rèn)粉塵、毒物接觸史；無冶游史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女體健。家族史：父親已故（死因腦梗死），母親已故（死因高血壓病）；否認(rèn)家族性遺傳病史及腫瘤病史。體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?90%（未吸氧）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐呼吸；皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，口唇輕度發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大；胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，肺下界移動(dòng)度減小（左3cm，右3.5cm）；雙肺聽診呼吸音低，雙下肺可聞及散在濕啰音及少量哮鳴音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm，無震顫；心界叩診向左擴(kuò)大；心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分；雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查（門診）：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85.2%，L%12.3%，Hb142g/L，PLT285×10?/L；CRP56mg/L（正常<10mg/L）；胸部X線片：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見斑片狀模糊影；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?78mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L；隨機(jī)血糖8.9mmol/L；心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，RV5+SV1=3.2mV。二、考試要求根據(jù)以上資料，按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成住院病歷（入院記錄）的書寫，要求內(nèi)容完整、邏輯清晰、重點(diǎn)突出，避免遺漏關(guān)鍵信息。參考答案：住院病歷（入院記錄）姓名：張××性別：男年齡：67歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：退休工人出生地：××省××市現(xiàn)住址：××市××區(qū)××路××號(hào)入院日期：2023年10月15日10:00記錄日期：2023年10月15日11:30病史陳述者：患者本人（可靠）主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以晨起為著，咳白色黏痰（量約10-20ml/日），無發(fā)熱、胸痛、咯血，癥狀多于秋冬季節(jié)及受涼后發(fā)作，未規(guī)律診治，癥狀逐年加重。近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（爬2層樓即感氣促），休息后可緩解，外院曾診斷“慢性支氣管炎”，未規(guī)范治療。3天前因受涼后咳嗽加劇，咳黃色膿痰（量約50ml/日，易咳出），伴明顯氣促（平地行走50米即需休息），夜間不能平臥（需高枕臥位），無發(fā)熱、胸痛、咯血，無反酸、燒心，無雙下肢水腫。自行口服“阿莫西林膠囊”（具體劑量不詳）2天，癥狀無緩解，遂來我院就診。起病以來，精神、食欲差，睡眠欠佳（夜間因氣促間斷醒3-4次），大小便正常，體重近1月無明顯變化。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片10mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-9mmol/L；否認(rèn)冠心病、肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨社會(huì)。個(gè)人史：生于本地，無外地長期居住史；吸煙40年（20支/日），未戒；飲酒30年（白酒約100ml/日），已戒5年；否認(rèn)粉塵、毒物接觸史；無冶游史；生活規(guī)律，飲食以清淡為主?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父親已故（死于腦梗死），母親已故（死于高血壓病）；否認(rèn)家族性遺傳病史（如哮喘、糖尿病、腫瘤等）及傳染病史。體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?90%（未吸氧）。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，口唇輕度發(fā)紺，未見肝掌。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻；鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛；口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征（-）；甲狀腺未觸及腫大，氣管居中。胸部：胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬；觸覺語顫減弱，無胸膜摩擦感；雙肺叩診過清音，肺下界位于左鎖骨中線第7肋間、右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動(dòng)度減?。ㄗ?cm，右3.5cm）；雙肺聽診呼吸音低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕啰音及少量哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm（約左鎖骨中線內(nèi)0.5cm？需結(jié)合體型修正，此處按患者描述），范圍約2.5cm2，無震顫；心界叩診向左擴(kuò)大（左鎖骨中線距前正中線8cm，心界左緣于左鎖骨中線外1cm）；心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波；全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）；肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛；移動(dòng)性濁音（-）；腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱無畸形，活動(dòng)度正常；四肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、膝腱反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征）未引出；腦膜刺激征（-）。輔助檢查：門診血常規(guī)（2023-10-15）：WBC12.5×10?/L（↑），N%85.2%（↑），L%12.3%（↓），Hb142g/L（正常），PLT285×10?/L（正常）。CRP（2023-10-15）：56mg/L（↑，正常<10mg/L）。胸部X線片（2023-10-15）：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見斑片狀模糊影（提示肺部感染）；膈肌低平，肋間隙增寬（符合肺氣腫表現(xiàn)）。血?dú)夥治觯ㄎ次酰?023-10-15）：pH7.38（正常），PaO?78mmHg（↓，正常>90mmHg），PaCO?52mmHg（↑，正常35-45mmHg），HCO??30mmol/L（↑，正常22-27mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭（代償性呼吸性酸中毒）。隨機(jī)血糖（2023-10-15）：8.9mmol/L（↑）。心電圖（2023-10-15）：竇性心動(dòng)過速（心率102次/分），電軸左偏（-30°），順鐘向轉(zhuǎn)位，RV5+SV1=3.2mV（>3.5mV，提示左心室高電壓）。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.肺部感染（右下肺）3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血壓病2級(jí)（高危）5.2型糖尿病診斷依據(jù)：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：①老年男性，長期吸煙史（40年×20支/日）；②反復(fù)咳嗽、咳痰10年，近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，符合COPD慢性病程；③本次因受涼后咳嗽、咳痰加重（痰量增加、性狀轉(zhuǎn)黃），氣促加?。ㄆ降匦凶呤芟蓿?，符合急性加重表現(xiàn)；④查體桶狀胸、雙肺叩診過清音、呼吸音低，胸部X線片示雙肺透亮度增高、肺紋理紊亂，支持肺氣腫改變。2.肺部感染（右下肺）：①咳嗽、咳黃膿痰；②血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP顯著升高；③胸部X線片示右下肺斑片狀模糊影，符合肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)。3.Ⅱ型呼吸衰竭：血?dú)夥治鍪綪aO?78mmHg（<80mmHg）、PaCO?52mmHg（>45mmHg），結(jié)合患者氣促、發(fā)紺癥狀，診斷明確。4.高血壓病2級(jí)（高危）：有高血壓病史8年，最高血壓165/95mmHg（屬于2級(jí)）；合并COPD、糖尿?。?個(gè)危險(xiǎn)因素），故危險(xiǎn)分層為高危。5.2型糖尿?。河刑悄虿〔∈?年，長期口服二甲雙胍，隨機(jī)血糖8.9mmol/L（>7.8mmol/L），符合診斷。鑒別診斷：1.支氣管哮喘：多有過敏史或家族史，發(fā)作性喘息，癥狀可自行緩解或經(jīng)平喘治療后緩解，緩解期無咳嗽、咳痰；肺功能檢查示可逆性氣流受限（FEV1/FVC<70%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性）。本例為慢性病程，以咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀，氣促呈進(jìn)行性加重，無發(fā)作性喘息特點(diǎn)，暫不考慮。2.支氣管擴(kuò)張：典型表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰（>150ml/日），或反復(fù)咯血，肺部可聞及固定性濕啰音；胸部高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。本例痰量未達(dá)大量（50ml/日），無咯血，X線未提示支氣管擴(kuò)張征象，需進(jìn)一步行CT鑒別。3.心源性哮喘：常見于左心衰竭患者，表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音，心界擴(kuò)大，奔馬律；BNP升高。本例無粉紅色泡沫痰，心界雖擴(kuò)大但無奔馬律，BNP未查（需完善），但結(jié)合長期吸煙史及COPD病史，考慮心源性因素可能性小。4.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，部分患者咯血；痰抗酸桿菌陽性，胸部X線片示結(jié)核好發(fā)部位（上葉尖后段、下葉背段）斑片影或空洞。本例無結(jié)核中毒癥狀，X線病灶位于右下肺（非結(jié)核好發(fā)部位），暫不考慮，需痰涂片排除。診療計(jì)劃：1.一般治療：①Ⅰ級(jí)護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及指脈氧；②半臥位休息，避免受涼；③糖尿病飲食（控制總熱量，碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)15-20%），記錄24小時(shí)出入量。2.完善檢查：①血?dú)夥治觯▌?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；②痰涂片+痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（明確病原菌）；③肺功能檢查（待感染控制后）；④胸部CT（明確肺部感染范圍及是否合并支氣管擴(kuò)張）；⑤心臟彩超（評(píng)估心功能、左心室結(jié)構(gòu)）；⑥肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白（評(píng)估血糖控制及靶器官損害）；⑦BNP（鑒別心源性呼吸困難）；⑧D-二聚體（排除肺栓塞）。3.抗感染治療：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）經(jīng)驗(yàn)性用藥，患者為老年、有基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿?。?，屬于CAP中危組，選擇β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如頭孢曲松2gqdivgtt+阿奇霉素0.5gqdivgtt），待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。4.改善呼吸功能：①支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入（2.5ml+2mltid），聯(lián)合口服氨茶堿0.1gtid；②祛痰：氨溴索30mgtidpo（或靜注）；③必要時(shí)無創(chuàng)正壓通氣（若血?dú)夥治鎏崾緋H<7.35或PaCO?持續(xù)升高）。5.控制血壓、血糖：①血壓：繼續(xù)硝苯地平緩釋片10mgbidpo，監(jiān)測(cè)血壓