2025年處方管理及病歷書寫基本規(guī)范試題（附參考答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《處方管理辦法》，以下哪項(xiàng)不屬于處方前記內(nèi)容？（）A.患者姓名、性別、年齡B.臨床診斷C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、門診/住院病歷號(hào)D.藥品名稱、劑型、規(guī)格2.普通處方的保存期限為（）A.1年B.2年C.3年D.5年3.門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^（）常用量。A.1日B.3日C.7日D.15日4.電子處方的簽名應(yīng)使用（）A.手寫簽名B.電子簽名或數(shù)字認(rèn)證C.科室公章D.醫(yī)師私章5.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用（）A.紅色墨水B.純藍(lán)墨水C.藍(lán)黑墨水D.黑色圓珠筆6.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.247.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1B.2C.6D.128.患者住院期間的病歷由（）負(fù)責(zé)保管。A.患者本人B.患者家屬C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.主管醫(yī)師9.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照（）順序排列。A.君、臣、佐、使B.藥品名稱首字母C.藥品功效類別D.患者年齡大小10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方（）次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并限制其處方權(quán)。A.2B.3C.4D.5二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.處方正文應(yīng)包括（）A.藥品名稱、劑型、規(guī)格B.藥品數(shù)量、用法用量C.臨床診斷D.醫(yī)師簽名2.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可以隨意涂改，但需簽名D.使用規(guī)范漢字，避免使用方言3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的“前記”必須標(biāo)注（）A.患者身份證明編號(hào)B.代辦人姓名、身份證明編號(hào)C.臨床診斷D.藥品名稱、劑量4.以下屬于病歷書寫禁止行為的是（）A.隱匿、偽造病歷資料B.刮擦、挖補(bǔ)病歷內(nèi)容C.實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名D.使用藍(lán)黑墨水書寫5.電子病歷的基本要求包括（）A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.滿足內(nèi)容可追溯性C.采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)D.無(wú)需患者身份認(rèn)證三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章無(wú)需與藥學(xué)部門留樣備查。（）2.急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。（）3.病歷書寫中，上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需注明修改日期并簽名，修改字?jǐn)?shù)不限。（）4.為門（急）診癌癥疼痛患者開具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。（）5.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）6.中醫(yī)病歷書寫可使用“肝陽(yáng)上亢”“氣滯血瘀”等中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。（）7.患者拒絕檢查時(shí)，只需在病歷中注明“拒絕檢查”即可，無(wú)需其他記錄。（）8.處方中的“Rp”表示“請(qǐng)取”，屬于處方前記內(nèi)容。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以限制門急診患者持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。（）10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述處方的定義及核心要素。2.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求是什么？3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊管理要求有哪些？4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在保存和歸檔上的主要區(qū)別是什么？五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：某醫(yī)院門診藥房審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)以下問題：-患者張某，男，65歲，診斷“高血壓”，處方開具“氨氯地平片5mg×30片，用法：10mgqd”（該藥品常規(guī)日劑量為5mg）；-處方醫(yī)師簽名為“王×”，但藥學(xué)部門留樣為“王某某”；-一張兒科處方中，患兒年齡僅標(biāo)注“兒童”，未寫具體年齡；-一張麻醉藥品（芬太尼透皮貼劑）處方未標(biāo)注患者身份證號(hào)。問題：請(qǐng)指出上述處方存在的違規(guī)之處，并說明依據(jù)。案例2（15分）：某住院患者李某，因“急性闌尾炎”入院，病歷記錄存在以下問題：-首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書寫，無(wú)帶教醫(yī)師審核簽名；-手術(shù)記錄中，主刀醫(yī)師為張某某，但記錄末尾簽名為“李某某（住院醫(yī)師）”；-術(shù)后第3天的病程記錄中，患者主訴“切口疼痛加重”，但醫(yī)師未記錄體檢結(jié)果（如切口是否紅腫、滲液）；-搶救記錄（患者術(shù)后出現(xiàn)過敏性休克）的時(shí)間記錄為“2023年10月5日10:00搶救開始，11:30結(jié)束”，但補(bǔ)記時(shí)間為“10月5日13:00”，未注明“補(bǔ)記”；-病歷中有多處修改，部分修改僅劃去原內(nèi)容，未簽名及注明修改日期。問題：請(qǐng)逐一分析病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.D（解析：處方前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者信息、臨床診斷等；正文包括藥品信息及用法用量）2.A（解析：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；第二類精神藥品處方保存2年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年）3.A（解析：門急診麻醉藥品注射劑每張?zhí)幏健?日常用量；控緩釋制劑≤7日；其他劑型≤3日）4.B（解析：電子處方需使用可靠的電子簽名或數(shù)字認(rèn)證，確保身份可追溯）5.B（解析：需復(fù)寫的病歷可使用藍(lán)色或黑色圓珠筆，其他情況用藍(lán)黑/碳素墨水）6.B（解析：首次病程記錄應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成）7.C（解析：搶救記錄需在結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間）8.C（解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，患者出院后歸檔）9.A（解析：中藥飲片按“君、臣、佐、使”順序排列，或按中醫(yī)傳統(tǒng)要求）10.B（解析：超常處方3次以上無(wú)正當(dāng)理由，需警告并限制處方權(quán)）二、多項(xiàng)選擇題1.AB（解析：正文為“Rp”后的藥品信息，臨床診斷屬前記，醫(yī)師簽名屬后記）2.ABD（解析：病歷禁止隨意涂改，需修改時(shí)應(yīng)劃雙線并簽名）3.AB（解析：麻醉藥品處方前記需標(biāo)注患者及代辦人身份證號(hào)，臨床診斷屬前記但非“必須標(biāo)注”的特殊項(xiàng)）4.ABC（解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下簽名，藍(lán)黑墨水為允許使用顏色）5.ABC（解析：電子病歷需嚴(yán)格身份認(rèn)證，確?；颊咝畔踩┤?、判斷題1.×（解析：醫(yī)師簽名式樣需與藥學(xué)部門留樣一致，否則不得調(diào)配）2.√（解析：急診處方為淡黃色，兒科為淡綠色，普通為白色，麻醉藥品為淡紅色）3.×（解析：上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)注明日期并簽名，修改內(nèi)容需保持原記錄清晰可辨，不得超過原記錄的1/3）4.√（解析：癌癥疼痛患者麻醉藥品控緩釋制劑處方量≤15日常用量）5.√（解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》明確電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力）6.√（解析：中醫(yī)病歷應(yīng)使用規(guī)范中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)中醫(yī)特色）7.×（解析：患者拒絕檢查需記錄拒絕理由、醫(yī)師告知風(fēng)險(xiǎn)等，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名確認(rèn)）8.×（解析：“Rp”為處方正文起始標(biāo)識(shí)，屬正文內(nèi)容）9.×（解析：除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制患者外購(gòu)藥品）10.√（解析：死亡記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核）四、簡(jiǎn)答題1.處方的定義及核心要素：處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。核心要素包括：患者信息（姓名、年齡、科別等）、臨床診斷、藥品信息（名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量）、醫(yī)師簽名及處方審核/調(diào)配/核對(duì)人員簽名。2.病歷書寫中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”的具體要求：-客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷（如記錄“患者訴胸痛”而非“患者可能心絞痛”）；-真實(shí)：禁止虛構(gòu)或篡改病情（如檢查結(jié)果需如實(shí)記錄，不得偽造）；-準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓偏高”），數(shù)值精確到標(biāo)準(zhǔn)單位（如體溫36.5℃），時(shí)間具體到分鐘（如“10:30”）。3.麻醉藥品和第一類精神藥品處方的特殊管理要求：-處方顏色：淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；-前記需標(biāo)注患者身份證明編號(hào)、代辦人姓名及身份證號(hào)（如患者為未成年人或無(wú)法自行取藥）；-用量限制：門急診注射劑≤1日常用量，控緩釋制劑≤7日，其他劑型≤3日；住院患者逐日開具，每張?zhí)幏?日常用量；-保存期限：3年；-醫(yī)師需取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格方可開具；-處方需雙人核對(duì)，調(diào)配后保存空安瓿或廢貼（如芬太尼透皮貼劑）。4.電子病歷與紙質(zhì)病歷在保存和歸檔上的主要區(qū)別：-存儲(chǔ)方式：電子病歷以電子數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)于信息系統(tǒng)，需定期備份；紙質(zhì)病歷以紙質(zhì)介質(zhì)保存；-歸檔要求：電子病歷需在患者出院后及時(shí)歸檔，形成永久保存的電子檔案；紙質(zhì)病歷需整理后入病案室，按編號(hào)存放；-訪問權(quán)限：電子病歷需設(shè)置分級(jí)訪問權(quán)限，防止篡改；紙質(zhì)病歷需物理封閉保管，限制非授權(quán)人員接觸；-保存期限：電子病歷保存時(shí)間同紙質(zhì)病歷（門診≥15年，住院≥30年），但需滿足數(shù)據(jù)可讀取性（如避免因技術(shù)淘汰導(dǎo)致無(wú)法讀取）。五、案例分析題案例1分析：（1）氨氯地平超劑量未注明原因：常規(guī)日劑量5mg，處方開具10mgqd（日劑量10mg），違反《處方管理辦法》第十九條“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名”。（2）醫(yī)師簽名與留樣不符：處方醫(yī)師簽名為“王×”，但留樣為“王某某”，違反《處方管理辦法》第十條“醫(yī)師簽名式樣應(yīng)當(dāng)與藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致”，藥學(xué)部門應(yīng)拒絕調(diào)配。（3）兒科處方未標(biāo)注具體年齡：《處方管理辦法》第六條規(guī)定“患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)注明體重”，僅標(biāo)注“兒童”屬于缺項(xiàng)。（4）麻醉藥品處方未標(biāo)注患者身份證號(hào)：《處方管理辦法》第二十一條規(guī)定“門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書》，病歷中應(yīng)當(dāng)留存患者身份證明文件復(fù)印件”，處方前記需標(biāo)注患者身份證號(hào)，否則無(wú)法確認(rèn)用藥合理性。案例2分析：（1）首次病程記錄無(wú)帶教醫(yī)師審核簽名：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條規(guī)定“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”，實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書寫且無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，違反規(guī)范。（2）手術(shù)記錄簽名與主刀醫(yī)師不一致：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定“手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名”，主刀為張某某，但記錄由李某某簽名且無(wú)張某某確認(rèn)，屬簽名不規(guī)范。（3）病程記錄未記錄體檢結(jié)果：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定“病程記錄應(yīng)記錄