2025年病歷競賽試題及參考答案一、病史摘要患者女性，58歲，因“活動后氣短伴間斷胸痛2周，加重3天”于2023年9月15日入院。主訴：活動后氣短伴間斷胸痛2周，加重3天?，F(xiàn)病史：患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短，爬2層樓即感氣促，休息5-10分鐘可緩解，未予重視。隨后出現(xiàn)間斷胸骨后悶痛，每次持續(xù)約3-5分鐘，與活動、情緒無明確關(guān)聯(lián)，無放射痛，無出汗、惡心。3天前受涼后氣短加重，平地步行100米即需休息，夜間可平臥，無陣發(fā)性呼吸困難；胸痛頻率增加至每日3-4次，含服“硝酸甘油”（家屬提供，具體劑量不詳）后無緩解。伴咳嗽，咳少量白色黏痰，無發(fā)熱、咯血、寒戰(zhàn)。外院查血常規(guī)：WBC8.9×10?/L，N68%，Hb125g/L；心電圖：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；心肌酶：CK120U/L（正常38-174），CK-MB15U/L（正常0-25），TnI0.01ng/mL（正常0-0.04）；胸部X線：雙肺紋理增粗，心影不大。予“頭孢呋辛”（2gbid）抗感染治療3天，癥狀無改善，遂來我院。既往史：高血壓病5年，最高160/95mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病3年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測血糖；否認(rèn)冠心病、哮喘病史；2022年12月因“左下肢骨折”行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床1月，未規(guī)律抗凝；否認(rèn)吸煙、飲酒史。個人史及家族史：退休教師，長期久坐備課；否認(rèn)家族性心臟病、血栓病史。體格檢查：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。神志清，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈（半臥位30°時頸靜脈怒張至下頜角下2cm）；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，肝頸靜脈回流征陽性；左下肢較右下肢周徑增粗（髕骨上10cm：左42cm，右38cm；髕骨下10cm：左34cm，右30cm），左小腿腓腸肌壓痛（+），皮膚無紅腫、皮溫正常；雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查（入院當(dāng)天）：-血常規(guī)：WBC9.1×10?/L，N70%，Hb122g/L，PLT285×10?/L；-生化：ALT25U/L，AST30U/L，Scr78μmol/L，Glu7.8mmol/L（隨機(jī)），D-二聚體3.2mg/L（正常<0.55）；-血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.45，PaO?78mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??22mmol/L；-心電圖：竇性心動過速，SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波形成、T波倒置），V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；-心臟超聲：右心房、右心室擴(kuò)大（RV38mm，正常<35mm），右心室壁運(yùn)動減弱，估測肺動脈收縮壓（PASP）48mmHg（正常<30mmHg），三尖瓣反流（輕度）；-下肢靜脈超聲（左）：腘靜脈、股靜脈內(nèi)可見低回聲充填，加壓不可變癟，血流信號消失；-胸部CT肺動脈造影（CTPA）：主肺動脈及左右肺動脈分支內(nèi)見充盈缺損，左肺下葉肺動脈分支完全閉塞。二、競賽問題1.請列出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（20分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請簡述鑒別要點(diǎn)。（25分）3.為明確病情嚴(yán)重程度，需補(bǔ)充哪些關(guān)鍵檢查？（15分）4.請制定該患者的急性期治療方案。（20分）5.患者出院前需進(jìn)行哪些健康指導(dǎo)？（20分）參考答案1.初步診斷及診斷依據(jù)（20分）初步診斷：①急性肺血栓栓塞癥（中高危）；②左下肢深靜脈血栓形成（DVT）；③高血壓病2級（中危）；④2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）急性肺血栓栓塞癥（PTE）：-癥狀：活動后氣短、胸痛，抗感染治療無效；-危險因素：左下肢骨折術(shù)后長期臥床（VTE高危因素）；-體征：口唇發(fā)紺、P2亢進(jìn)、肝頸靜脈回流征陽性（右心負(fù)荷增加表現(xiàn)）；左下肢周徑增粗、腓腸肌壓痛（提示DVT）；-輔助檢查：D-二聚體顯著升高（3.2mg/L）；血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?78mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?32mmHg）；心電圖SⅠQⅢTⅢ征；心臟超聲提示右心擴(kuò)大、PASP升高（48mmHg）；CTPA見肺動脈內(nèi)充盈缺損（直接征象）。（2）左下肢DVT：-左下肢周徑增粗（髕骨上10cm差4cm，髕骨下10cm差4cm）；腓腸肌壓痛（+）；下肢靜脈超聲示腘靜脈、股靜脈血栓形成（血流信號消失、加壓不可變癟）。（3）高血壓病2級（中危）：-既往高血壓病史5年，最高160/95mmHg（2級）；無其他靶器官損害及危險因素（年齡58歲為1個危險因素），危險分層中危。（4）2型糖尿?。?既往糖尿病史3年，隨機(jī)血糖7.8mmol/L（未達(dá)控制目標(biāo)）。2.鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)（25分）（1）急性冠狀動脈綜合征（ACS）：-支持點(diǎn)：胸痛、心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；-鑒別點(diǎn)：ACS胸痛多與活動相關(guān)，含服硝酸甘油可緩解；心肌酶（CK-MB、TnI）通常升高；心電圖多有ST段動態(tài)改變（抬高或壓低）；本例胸痛與活動無明確關(guān)聯(lián)，硝酸甘油無效，TnI正常，心臟超聲提示右心負(fù)荷增加而非左室節(jié)段性運(yùn)動異常，CTPA未見冠脈異常，故不支持。（2）肺炎：-支持點(diǎn)：咳嗽、咳白痰，外院予抗感染治療；-鑒別點(diǎn)：肺炎多有發(fā)熱、咳膿痰，肺部可聞及濕啰音；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高更明顯；胸部X線或CT可見肺實(shí)變影；本例無發(fā)熱，肺部查體無啰音，胸部X線僅提示紋理增粗，CTPA未提示肺實(shí)變，抗感染無效，故不支持。（3）主動脈夾層：-支持點(diǎn)：突發(fā)胸痛；-鑒別點(diǎn)：主動脈夾層胸痛為撕裂樣劇痛，常向背部放射，血壓可顯著升高或雙上肢血壓不對稱；查體可聞及主動脈瓣關(guān)閉不全雜音；增強(qiáng)CT可見主動脈雙腔征；本例胸痛為悶痛，無放射，雙上肢血壓對稱，CTPA未提示主動脈異常，故不支持。（4）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：-支持點(diǎn)：活動后氣短；-鑒別點(diǎn)：COPD多有長期吸煙史、慢性咳嗽咳痰史；肺功能提示阻塞性通氣功能障礙；胸部CT可見肺氣腫征；本例無吸煙史，肺功能未提示阻塞性改變，CTPA無肺氣腫表現(xiàn)，故不支持。（5）右心衰竭（非PTE源性）：-支持點(diǎn)：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性；-鑒別點(diǎn)：右心衰竭常見病因包括慢性肺心病、先心病等；心臟超聲可見右心擴(kuò)大但肺動脈壓力升高多為慢性（PASP常>50mmHg且右室壁增厚）；本例有急性DVT病史，超聲提示右室壁運(yùn)動減弱（急性負(fù)荷增加），CTPA見急性血栓，故考慮PTE為右心衰竭誘因。3.補(bǔ)充關(guān)鍵檢查（15分）（1）血BNP/NT-proBNP：評估右心功能不全嚴(yán)重程度（PTE患者NT-proBNP升高提示預(yù)后不良）；（2）動脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：更準(zhǔn)確評估低氧血癥程度；（3）D-二聚體動態(tài)監(jiān)測：治療后D-二聚體下降提示血栓溶解；（4）下肢靜脈超聲（右下肢）：明確是否存在雙側(cè)DVT；（5）凝血功能（PT、APTT、INR）：指導(dǎo)抗凝藥物調(diào)整；（6）腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA125等）：排除隱匿性腫瘤（腫瘤為VTE重要危險因素）；（7）易栓癥篩查（如蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、因子VLeiden突變）：評估是否存在遺傳性或獲得性血栓傾向（尤其對于無明確誘因的VTE患者）。4.急性期治療方案（20分）（1）一般治療：-絕對臥床（避免擠壓左下肢，預(yù)防血栓脫落）；-氧療：維持SpO?≥95%（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)通氣）；-生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?）；-鎮(zhèn)痛：胸痛明顯時予布洛芬（200-400mgpoq6-8h）或哌替啶（50-100mgim，注意呼吸抑制）；-控制基礎(chǔ)?。喊甭鹊仄骄S持血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）；調(diào)整糖尿病治療（加用二甲雙胍0.5gtid，監(jiān)測空腹及餐后血糖）。（2）抗凝治療（核心治療）：-初始抗凝：低分子肝素（依諾肝素1mg/kgq12h皮下注射），需監(jiān)測抗Xa因子活性（目標(biāo)0.5-1.0IU/mL）；-序貫口服抗凝：低分子肝素使用3-5天后，聯(lián)合華法林（起始2.5mgqd），監(jiān)測INR至2.0-3.0時停用低分子肝素，長期維持（PTE合并DVT患者抗凝療程至少3個月，本例為首次VTE且有明確誘因，療程3個月；若存在腫瘤等持續(xù)危險因素，需延長至12個月或更久）；-替代方案：若患者不能使用華法林，可選擇新型口服抗凝藥（如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）。（3）溶栓治療：-本例為中高危PTE（右心功能不全+心肌損傷標(biāo)志物陰性），需評估溶栓獲益與風(fēng)險?；颊邿o溶栓禁忌（無活動性出血、近期無手術(shù)/創(chuàng)傷史、無顱內(nèi)病變），可考慮溶栓：-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg持續(xù)靜脈輸注2小時（或100mg標(biāo)準(zhǔn)方案）；-溶栓后2-4小時監(jiān)測APTT，降至2倍正常值內(nèi)時啟動抗凝（低分子肝素）。（4）其他治療：-右心功能支持：若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg），予去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）維持血壓；避免使用利尿劑（可能加重低血容量）；-預(yù)防并發(fā)癥：抬高左下肢（高于心臟水平20-30cm），穿彈力襪（梯度壓力20-30mmHg）預(yù)防DVT后綜合征；（5）介入治療：-若溶栓失敗或存在溶栓禁忌，可考慮導(dǎo)管介入血栓清除術(shù)（如血栓抽吸、碎栓）；-下腔靜脈濾器：本例左下肢DVT為近端血栓（股靜脈），若抗凝禁忌或溶栓后仍有血栓脫落風(fēng)險，可置入可回收濾器（術(shù)后2-4周評估取出）。5.出院前健康指導(dǎo)（20分）（1）抗凝治療指導(dǎo)：-強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性（預(yù)防PTE復(fù)發(fā)、DVT蔓延），嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥（華法林需定期監(jiān)測INR，目標(biāo)2.0-3.0；新型口服抗凝藥需固定時間服用）；-告知出血風(fēng)險及識別（如牙齦出血、黑便、血尿、皮下瘀斑），出現(xiàn)上述情況立即就診；-避免聯(lián)用增加出血風(fēng)險的藥物（如阿司匹林、非甾體抗炎藥），如需使用其他藥物需咨詢醫(yī)生。（2）DVT預(yù)防措施：-避免長時間久坐/臥床（每1小時起身活動5分鐘），坐位時避免蹺二郎腿；-穿梯度壓力彈力襪（白天穿著，夜間脫下）；-適當(dāng)進(jìn)行下肢活動（如踝泵運(yùn)動：勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每日3組，每組10-15次）；-控制體重（BMI目標(biāo)18.5-24.0kg/m2），戒煙（尼古丁可致血管收縮）。（3）基礎(chǔ)病管理：-高血壓：每日監(jiān)測血壓（早晚各1次），記錄并復(fù)診時攜帶；避免情緒激動、熬夜；-糖尿?。嚎刂骑嬍常ㄌ妓衔镎?0-60%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪<30%），規(guī)律運(yùn)動（餐后30分鐘步行20-30分鐘），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L）；-定期復(fù)查：出院