2025年高血壓處方審核試題及答案一、單選題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，診斷為高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、慢性腎臟病3期（eGFR45ml/min/1.73m2），醫(yī)生開具處方：厄貝沙坦片150mgqd+氨氯地平片5mgqd+氫氯噻嗪片25mgqd。以下審核要點(diǎn)中，最需要關(guān)注的是？A.厄貝沙坦用于慢性腎臟病是否需調(diào)整劑量B.氫氯噻嗪與厄貝沙坦聯(lián)用是否增加高鉀風(fēng)險(xiǎn)C.氨氯地平與氫氯噻嗪聯(lián)用是否導(dǎo)致低血壓D.氫氯噻嗪對糖尿病患者血糖代謝的影響答案：D解析：氫氯噻嗪屬于噻嗪類利尿劑，可抑制胰島素分泌并降低組織對葡萄糖的利用，可能導(dǎo)致血糖升高，尤其在糖尿病患者中需謹(jǐn)慎使用。慢性腎臟病3期患者使用ARB（厄貝沙坦）無需調(diào)整劑量（eGFR＞30ml/min時(shí)通常無需減量）；ARB與噻嗪類利尿劑聯(lián)用主要需關(guān)注低鉀（而非高鉀，因噻嗪類排鉀）；氨氯地平與氫氯噻嗪聯(lián)用雖可能增強(qiáng)降壓效果，但低血壓風(fēng)險(xiǎn)非此患者最關(guān)鍵問題。2.患者女性，52歲，因“高血壓伴陣發(fā)性心悸”就診，血壓165/105mmHg，心率95次/分，診斷為高血壓2級（中危）。醫(yī)生處方：美托洛爾緩釋片47.5mgqd。審核時(shí)需重點(diǎn)確認(rèn)患者是否存在以下哪種情況？A.支氣管哮喘病史B.痛風(fēng)病史C.胃食管反流病史D.甲狀腺功能減退病史答案：A解析：β受體阻滯劑（美托洛爾）可抑制支氣管平滑肌β2受體，誘發(fā)或加重支氣管痙攣，禁用于支氣管哮喘患者。痛風(fēng)患者需慎用利尿劑（非β受體阻滯劑）；胃食管反流與β受體阻滯劑無明確禁忌；甲狀腺功能減退患者使用β受體阻滯劑需注意心率控制，但非絕對禁忌。3.患者男性，78歲，高血壓病史10年，近期診斷為前列腺增生（IPSS評分18分），血壓控制不佳（155/95mmHg），醫(yī)生加用特拉唑嗪片2mgqn。以下說法正確的是？A.特拉唑嗪可同時(shí)改善高血壓和前列腺增生癥狀，無需調(diào)整B.特拉唑嗪初始劑量過大，易導(dǎo)致首劑低血壓C.特拉唑嗪應(yīng)早晨服用以避免夜間低血壓D.特拉唑嗪與利尿劑聯(lián)用需減少利尿劑劑量答案：B解析：α1受體阻滯劑（如特拉唑嗪）初始劑量過大（通常推薦首劑1mg）易引起首劑效應(yīng)（直立性低血壓、暈厥），尤其老年患者風(fēng)險(xiǎn)更高。該患者初始劑量2mg偏大，需調(diào)整為1mg起始，逐漸加量。特拉唑嗪建議睡前服用以減少直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)；與利尿劑聯(lián)用可能增強(qiáng)降壓效果，但無需常規(guī)減少利尿劑劑量，需監(jiān)測血壓。4.患者女性，60歲，高血壓合并心力衰竭（NYHAII級），長期服用培哚普利4mgqd+美托洛爾緩釋片47.5mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd+呋塞米20mgqd。近期實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀5.6mmol/L（正常范圍3.5-5.0），血肌酐130μmol/L（基礎(chǔ)值110μmol/L）。最可能導(dǎo)致高血鉀的藥物組合是？A.培哚普利+美托洛爾B.培哚普利+螺內(nèi)酯C.螺內(nèi)酯+呋塞米D.美托洛爾+呋塞米答案：B解析：ACEI（培哚普利）可抑制醛固酮分泌，減少鉀離子排泄；螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，直接抑制鉀離子排泄，二者聯(lián)用易導(dǎo)致高血鉀。呋塞米為排鉀利尿劑，與螺內(nèi)酯聯(lián)用可部分抵消其保鉀作用；β受體阻滯劑（美托洛爾）對血鉀影響較小。5.患者男性，45歲，高血壓合并高尿酸血癥（血尿酸520μmol/L），血壓150/95mmHg，無其他合并癥。以下哪種降壓藥物最不推薦？A.氯沙坦50mgqdB.氨氯地平5mgqdC.氫氯噻嗪12.5mgqdD.比索洛爾5mgqd答案：C解析：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）可抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，高尿酸血癥患者需避免使用。氯沙坦是唯一具有促尿酸排泄作用的ARB；氨氯地平和比索洛爾對尿酸代謝影響較?。é率荏w阻滯劑可能輕微升高尿酸，但比索洛爾影響小于非選擇性β受體阻滯劑）。6.患者女性，30歲，孕28周，血壓155/100mmHg，診斷為妊娠高血壓，無蛋白尿及器官損害。以下藥物中，最適合的降壓選擇是？A.卡托普利12.5mgbidB.拉貝洛爾50mgtidC.纈沙坦80mgqdD.氫氯噻嗪12.5mgqd答案：B解析：妊娠高血壓首選藥物為拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平（非二氫吡啶類慎用）。ACEI（卡托普利）和ARB（纈沙坦）可導(dǎo)致胎兒畸形，禁用于妊娠中晚期；利尿劑（氫氯噻嗪）可能減少血容量，影響胎兒灌注，僅在妊娠前已使用或水腫嚴(yán)重時(shí)慎用。7.患者男性，68歲，高血壓合并慢性阻塞性肺疾病（FEV1/FVC60%），血壓160/95mmHg，心率72次/分。以下降壓方案中，最合理的是？A.美托洛爾緩釋片47.5mgqd+氨氯地平5mgqdB.比索洛爾5mgqd+氫氯噻嗪12.5mgqdC.氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqdD.阿羅洛爾10mgbid+吲達(dá)帕胺2.5mgqd答案：C解析：COPD患者需避免使用非選擇性β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾），因其可能誘發(fā)支氣管痙攣（選擇性β1受體阻滯劑雖相對安全，但仍需謹(jǐn)慎）。氨氯地平（CCB）和厄貝沙坦（ARB）對支氣管無抑制作用，是COPD患者的優(yōu)選組合。8.患者女性，55歲，因“高血壓”長期服用非洛地平緩釋片10mgqd，血壓控制在135/85mmHg左右。近期因關(guān)節(jié)痛自行服用布洛芬緩釋膠囊300mgbid，2周后復(fù)測血壓155/95mmHg。血壓升高的主要機(jī)制是？A.布洛芬抑制前列腺素合成，減少腎臟血流B.布洛芬促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，增強(qiáng)交感活性C.布洛芬增加血容量，抵消CCB的擴(kuò)血管作用D.布洛芬與非洛地平發(fā)生競爭性代謝，降低后者血藥濃度答案：A解析：非甾體抗炎藥（布洛芬）可抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素（尤其是PGE2、PGI2）合成，導(dǎo)致腎血管收縮、鈉水潴留及外周血管阻力增加，從而升高血壓并抵消部分降壓藥效果。其對血壓的影響與血容量增加、腎臟血流減少直接相關(guān)，而非促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放或代謝相互作用。9.患者男性，75歲，高血壓合并阿爾茨海默病，長期服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在145/85mmHg左右。家屬訴患者近期出現(xiàn)下肢水腫，考慮與氨氯地平相關(guān)。以下處理建議中，最合理的是？A.停用氨氯地平，換用美托洛爾緩釋片47.5mgqdB.加用氫氯噻嗪12.5mgqd，減輕水腫C.將氨氯地平減量至2.5mgqd，觀察血壓D.換用貝那普利10mgqd，聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mgqd答案：D解析：CCB（氨氯地平）的常見副作用為下肢水腫（與毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張、后括約肌未同步擴(kuò)張有關(guān)），可通過聯(lián)用ACEI/ARB（如貝那普利）或利尿劑（如氫氯噻嗪）減輕。美托洛爾可能影響認(rèn)知功能（阿爾茨海默病患者慎用）；單純加用利尿劑可能有效，但聯(lián)用ACEI/ARB更符合優(yōu)化聯(lián)合治療原則；減量可能導(dǎo)致血壓控制不佳（患者年齡75歲，目標(biāo)血壓可放寬至＜150/90mmHg，但原血壓145/85mmHg已達(dá)標(biāo)，減量需謹(jǐn)慎）。10.患者女性，40歲，高血壓病史5年，規(guī)律服用依那普利10mgbid，血壓控制在125/80mmHg。近1月出現(xiàn)持續(xù)性干咳，無發(fā)熱、咳痰，胸部CT未見異常。以下處理建議中，錯(cuò)誤的是？A.換用氯沙坦50mgqdB.加用右美沙芬鎮(zhèn)咳C.換用氨氯地平5mgqdD.監(jiān)測血鉀及腎功能答案：B解析：ACEI（依那普利）引起的干咳與緩激肽、P物質(zhì)蓄積有關(guān)，鎮(zhèn)咳藥物（如右美沙芬）效果有限，根本解決方法是換用ARB（氯沙坦）或CCB（氨氯地平）。換用藥物后需監(jiān)測血鉀及腎功能（尤其患者長期使用ACEI，可能存在潛在腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制）。二、多選題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.以下哪些高血壓患者需謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑？A.合并二度房室傳導(dǎo)阻滯B.合并雷諾病C.合并焦慮癥（長期失眠）D.合并嗜鉻細(xì)胞瘤未手術(shù)答案：ABD解析：β受體阻滯劑禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（抑制房室傳導(dǎo)）；雷諾病患者使用β受體阻滯劑可能加重外周血管收縮；嗜鉻細(xì)胞瘤患者單用β受體阻滯劑可能導(dǎo)致α受體未被拮抗，引發(fā)嚴(yán)重高血壓危象（需與α受體阻滯劑聯(lián)用）。焦慮癥患者使用β受體阻滯劑可改善心悸、震顫等癥狀，并非禁忌。2.高血壓合并慢性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低）患者的優(yōu)化降壓方案應(yīng)包括？A.ACEI/ARB/ARNIB.β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾/卡維地洛/比索洛爾）C.醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）D.利尿劑（呋塞米/氫氯噻嗪）答案：ABCD解析：HFrEF患者的“黃金三角”（ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑）可改善預(yù)后，利尿劑用于控制容量負(fù)荷，是基礎(chǔ)治療的一部分。3.以下關(guān)于高血壓患者藥物相互作用的描述，正確的是？A.西柚汁可抑制CYP3A4，增加氨氯地平的血藥濃度B.利福平可誘導(dǎo)CYP450酶，降低厄貝沙坦的療效C.華法林與培哚普利聯(lián)用需監(jiān)測INR，因ACEI可能增強(qiáng)抗凝作用D.地高辛與氫氯噻嗪聯(lián)用需監(jiān)測血鉀，避免洋地黃中毒答案：AD解析：西柚汁是CYP3A4抑制劑，可影響二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）的代謝；利福平主要誘導(dǎo)CYP3A4，而厄貝沙坦主要經(jīng)葡萄糖醛酸結(jié)合代謝（受CYP影響?。?，故利福平對其影響不大；ACEI與華法林無明確相互作用；氫氯噻嗪導(dǎo)致低鉀可增加地高辛的心肌毒性，需監(jiān)測血鉀。4.老年高血壓患者（＞65歲）的降壓治療原則包括？A.初始治療從小劑量開始，緩慢遞增B.優(yōu)先選擇長效制劑，減少血壓波動C.收縮壓目標(biāo)值一般為＜150mmHg，可耐受者＜140mmHgD.避免使用利尿劑，以防電解質(zhì)紊亂答案：ABC解析：老年患者常合并多重疾病、器官功能減退，需小劑量起始；長效制劑可提高依從性并減少靶器官損害；2023年《中國老年高血壓管理指南》推薦一般老年患者收縮壓目標(biāo)＜150mmHg，身體狀況良好者可降至＜140mmHg。利尿劑是老年高血壓的基礎(chǔ)用藥（尤其合并容量負(fù)荷過重時(shí)），小劑量（如氫氯噻嗪12.5mgqd）電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)可控。5.以下哪些情況提示處方中存在“重復(fù)用藥”問題？A.處方：厄貝沙坦片150mgqd+厄貝沙坦氫氯噻嗪片（厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg）qdB.處方：氨氯地平片5mgqd+非洛地平緩釋片5mgqdC.處方：卡托普利片12.5mgtid+貝那普利片10mgqdD.處方：美托洛爾片25mgbid+比索洛爾片5mgqd答案：ABCD解析：A項(xiàng)中厄貝沙坦重復(fù)使用（單方+復(fù)方）；B項(xiàng)為兩種二氫吡啶類CCB重復(fù)聯(lián)用（增加副作用風(fēng)險(xiǎn)，無協(xié)同優(yōu)勢）；C項(xiàng)為兩種ACEI重復(fù)使用（增加不良反應(yīng)如干咳、高血鉀風(fēng)險(xiǎn)）；D項(xiàng)為兩種β1受體阻滯劑重復(fù)聯(lián)用（增加心動過緩、傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)）。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者信息：男性，72歲，身高170cm，體重85kg，BMI29.4kg/m2。診斷：①高血壓3級（極高危）；②2型糖尿?。ú〕?0年，HbA1c7.8%）；③慢性腎臟病3期（eGFR40ml/min/1.73m2）；④前列腺增生（IPSS評分16分）。當(dāng)前用藥：-苯磺酸氨氯地平片5mgqd-鹽酸貝那普利片10mgqd-氫氯噻嗪片25mgqd-格列美脲片2mgqd-非那雄胺片5mgqd-坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgqn實(shí)驗(yàn)室檢查（近期）：-血壓：155/95mmHg（診室），24小時(shí)動態(tài)血壓：平均150/92mmHg-血鉀：3.2mmol/L（正常3.5-5.0）-血肌酐：140μmol/L（基礎(chǔ)值130μmol/L）-血尿酸：500μmol/L（正常180-420）審核要求：請指出處方中存在的問題，并提出調(diào)整建議（需說明理由）。答案：1.問題1：氫氯噻嗪劑量過大（25mgqd），且與貝那普利聯(lián)用導(dǎo)致低鉀血癥（血鉀3.2mmol/L）。理由：老年患者、慢性腎臟病3期（eGFR40ml/min）使用噻嗪類利尿劑效果減弱（eGFR＜30ml/min時(shí)推薦襻利尿劑），且25mgqd劑量易導(dǎo)致低鉀（正常推薦起始劑量12.5mgqd），尤其與ACEI聯(lián)用時(shí)（ACEI本身可能輕度保鉀，但噻嗪類排鉀作用更強(qiáng)）。2.問題2：血壓未達(dá)標(biāo)（診室血壓＞140/90mmHg，24小時(shí)平均＞130/80mmHg），聯(lián)合方案需優(yōu)化。理由：患者為極高危，合并糖尿病及CKD，目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg（2023年《中國高血壓防治指南》）。當(dāng)前方案為CCB+ACEI+噻嗪類利尿劑，但血壓未達(dá)標(biāo)，可能與利尿劑選擇不當(dāng)（eGFR降低時(shí)噻嗪類效果差）及低鉀影響療效有關(guān)。3.問題3：高尿酸血癥未干預(yù)（血尿酸500μmol/L），氫氯噻嗪可進(jìn)一步升高尿酸。理由：噻嗪類利尿劑抑制尿酸排泄，加重高尿酸，增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。4.問題4：慢性腎臟病3期患者使用ACEI需監(jiān)測血肌酐變化（2周內(nèi)升高＞30%需調(diào)整）。理由：患者血肌酐較基礎(chǔ)值升高約7.7%（未超過30%），暫可繼續(xù)使用，但需警惕進(jìn)一步升高（如＞30%可能提示腎動脈狹窄，需停藥）。調(diào)整建議：-停用氫氯噻嗪，換用呋塞米片20mgqd（襻利尿劑在eGFR降低時(shí)仍有效，且排鉀作用較噻嗪類弱），并監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）。-若血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用α1受體阻滯劑（如坦索羅辛已使用，但坦索羅辛降壓作用較弱，可考慮將坦索羅辛換用為特拉唑嗪，從1mgqn起始，逐漸加量至2-4mgqn，兼顧降壓和前列腺增生）。-加用降尿酸藥物（如非布司他40mgqd），目標(biāo)血尿酸＜360μmol/L（合并糖尿病時(shí)）。-監(jiān)測血肌酐及血鉀（尤其調(diào)整利尿劑后2周內(nèi)），若血肌酐升高＞30%，需停用貝那普利，換用ARB（如氯沙坦，兼具降尿酸作用）。（二）案例2（25分）患者信息：女性，58歲，身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2。診斷：①高血壓2級（高危）；②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期，DAS28=5.2）；③胃食管反流?。ㄩL期服用奧美拉唑20mgqd）。當(dāng)前用藥：-硝苯地平控釋片30mgqd-卡托普利片25mgtid-甲氨蝶呤片10mgqw（已用3月）-來氟米特片20mgqd（已用2月）-雙氯芬酸鈉緩釋片75mgbid（因關(guān)節(jié)痛加用2周）-奧美拉唑腸溶膠囊20mgqd就診主訴：近3天出現(xiàn)頭暈、乏力，自測血壓最低90/55mmHg（平時(shí)120/75mmHg），無黑矇、暈厥。實(shí)驗(yàn)室檢查：-血壓：95/60mmHg（診室）-血鉀：5.1mmol/L（正常3.5-5.0）-血肌酐：110μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L）-糞隱血試驗(yàn)：弱陽性審核要求：分析患者低血壓、血肌酐升高及糞隱血陽性的可能原因，并提出處方調(diào)整建議（需詳細(xì)說明機(jī)制）。答案：1.低血壓原因分析：-雙氯芬酸鈉與卡托普利的相互作用：NSAIDs（雙氯芬酸鈉）抑制前列腺素合成，減少腎血流，可能減弱ACEI（卡托普利）的降壓效果；但部分患者（尤其血容量不足時(shí)）可能因NSAIDs的鈉水潴留作用，導(dǎo)致機(jī)體對降壓藥更敏感，出現(xiàn)低血壓。-卡托普利的短效特性：卡托普利為短效ACEI（半衰期約2小時(shí)），tid給藥可能導(dǎo)致血藥濃度波動，尤其老年患者對血壓變化更敏感，易出現(xiàn)低血壓。-胃食管反流病可能影響食欲，導(dǎo)致容量不足（患者體重穩(wěn)定，可能性較低，但需排除）。2.血肌酐升高原因分析：-NSAIDs（雙氯芬酸鈉）與ACEI（卡托普利）聯(lián)用：二者均抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（ACEI抑制ACE，減少AngII生成；NSAIDs抑制前列腺素，導(dǎo)致腎血管收縮），協(xié)同降低腎小球?yàn)V過率，尤其在老年患者或腎儲備功能下降時(shí)，易引起急性腎損傷（血肌酐較基礎(chǔ)值升高29.4%）。-甲氨蝶呤的腎毒性：甲氨蝶呤主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全可增加其蓄積風(fēng)險(xiǎn)，但患者eGFR（估算約55ml/min/1.73m2，根據(jù)Cockcroft-Gault公式：(140-58)×60/(72×1.1)=55）尚可，短期使用（3月）非主要原因。3.糞隱血陽性原因分析：-NSAIDs（雙氯芬酸鈉）的胃腸道損傷：NSAIDs抑制COX-1，減少胃黏膜前列腺素合成，導(dǎo)致黏膜屏障破壞，引發(fā)糜爛、出血（糞隱血弱陽性提示少量出血）。-奧美拉唑的保護(hù)作用可能不足：奧美拉唑?yàn)镻PI，可升高胃內(nèi)pH，但NSAIDs相關(guān)性潰瘍需聯(lián)合使用PPI或換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）。調(diào)整建議：-停用雙氯芬酸鈉，換用塞來昔布膠囊200mgqd（選擇性COX-2抑制劑，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較低，需注意心血管風(fēng)險(xiǎn)，患者無明確心血管禁忌可使用）。-將卡托普利換用為長效ACEI（如培哚普利4mgqd或貝那普利10mgqd），減少血壓波動，同時(shí)監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）。-監(jiān)測血肌酐變化（若48小時(shí)內(nèi)升高＞30%，需停用ACEI并評估腎動脈狹窄可能），加用碳酸氫鈉片1gtid堿化尿液（預(yù)防甲氨蝶呤腎損傷）。-加用胃黏膜保護(hù)劑（如瑞巴派特片100mgtid），增強(qiáng)奧美拉唑的胃腸道保護(hù)作用。-建議患者近期避免突然站立，監(jiān)測體位性血壓（坐位→立位3分鐘內(nèi)血壓變化），預(yù)防直立性低血壓。（三）案例3（20分）患者信息：男性，35歲，身高178cm，體重90kg，BMI28.5kg/m2。診斷：①高血壓3級（高危）；②肥胖癥；③阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA，AHI=35次/小時(shí)）。當(dāng)前用藥：-厄貝沙坦片300mgqd（已用4周）-氫氯噻嗪片25mgqd（已用4周）-阿托伐他汀鈣片20mgqn（已用2月）就診主訴：近2周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后緩解，無胸痛、咳嗽。體格檢查：BP150/95mmHg，HR88次/分，雙肺底可聞及少量濕啰音，下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：-NT-proBNP850pg/ml（正常＜300）-血鉀：3.9mmol/L-超聲心動圖：左室舒張末期內(nèi)