2025年消化道出血的試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于上消化道出血的定義，正確的是（）A.屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血B.食管、胃、十二指腸的出血C.胃、十二指腸、空腸上段的出血D.食管至回盲瓣之間的消化道出血2.上消化道出血最常見的病因是（）A.食管胃底靜脈曲張破裂B.消化性潰瘍C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌3.患者突發(fā)嘔血，為鮮紅色血液，伴頭暈、心悸，血壓85/50mmHg，心率120次/分，該患者的出血量最可能為（）A.50-100mlB.200-300mlC.500-800mlD.1000ml以上4.下列哪項不符合上消化道出血患者繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)（）A.反復嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄B.經(jīng)補液輸血后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未改善C.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容持續(xù)下降D.血尿素氮持續(xù)下降5.上消化道出血患者急診胃鏡檢查的最佳時機是（）A.出血后24-48小時內(nèi)B.出血后3-5天C.出血停止后1周D.出血后立即（6小時內(nèi)）6.食管胃底靜脈曲張破裂出血時，首選的止血藥物是（）A.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）B.生長抑素及其類似物C.H2受體拮抗劑D.去甲腎上腺素冰鹽水7.下消化道出血最常見的病因是（）A.結(jié)腸癌B.腸息肉C.炎癥性腸病D.缺血性腸病8.患者排暗紅色血便，無嘔血，查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音活躍。為明確出血部位，首選的檢查是（）A.胃鏡B.結(jié)腸鏡C.小腸鏡D.膠囊內(nèi)鏡9.關于消化性潰瘍并出血的治療，錯誤的是（）A.立即給予內(nèi)鏡下止血治療B.靜脈使用PPI（如奧美拉唑）C.出血量較大時需輸血治療（維持血紅蛋白>70g/L）D.出血停止后需繼續(xù)抗?jié)冎委?-6周10.三腔二囊管壓迫止血主要用于（）A.胃癌并出血B.急性糜爛出血性胃炎C.食管胃底靜脈曲張破裂出血D.十二指腸球部潰瘍并出血11.患者因上消化道出血入院，血常規(guī)示血紅蛋白65g/L，血小板計數(shù)120×10?/L，凝血功能正常。首選的輸血類型是（）A.全血B.懸浮紅細胞C.新鮮冰凍血漿D.血小板12.下列哪項實驗室檢查對判斷上消化道出血的活動性最有意義（）A.白細胞計數(shù)B.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)C.血尿素氮（BUN）D.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）13.下消化道出血患者出現(xiàn)鮮血便，提示出血部位最可能位于（）A.回腸末端B.升結(jié)腸C.橫結(jié)腸D.直腸或肛管14.關于上消化道出血患者的飲食管理，正確的是（）A.嘔血者需禁食，直至出血停止24-48小時后逐步進食溫涼流質(zhì)B.無嘔血者可立即進食普通飲食C.出血期間需長期禁食D.可飲用熱湯促進血液循環(huán)15.患者因肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血入院，經(jīng)生長抑素、內(nèi)鏡下套扎治療后仍有活動性出血，下一步最合理的治療是（）A.繼續(xù)加大生長抑素劑量B.三腔二囊管壓迫C.急診外科手術(shù)D.選擇性腸系膜動脈栓塞二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.上消化道出血的臨床表現(xiàn)包括（）A.嘔血B.黑便C.失血性周圍循環(huán)衰竭D.發(fā)熱（24小時內(nèi)體溫輕度升高）2.提示上消化道出血患者預后不良的因素包括（）A.年齡>60歲B.合并肝硬化、惡性腫瘤等基礎疾病C.收縮壓<90mmHgD.內(nèi)鏡下見活動性出血或血管顯露3.下消化道出血的常見病因包括（）A.腸息肉B.結(jié)腸癌C.痔D.血管畸形4.關于上消化道出血的急診處理，正確的是（）A.立即建立2條以上靜脈通道，快速補液B.維持收縮壓>90mmHg，心率<110次/分C.血紅蛋白<70g/L時需輸注紅細胞D.所有患者均需急診胃鏡檢查5.三腔二囊管使用時的注意事項包括（）A.胃囊充氣量約150-200ml，食管囊約100-150mlB.壓迫時間不超過24小時，需間歇放氣C.拔管前需口服液體石蠟潤滑D.充氣后需牽引固定，牽引重量約0.5kg三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述上消化道出血與下消化道出血的鑒別要點。2.列舉5項判斷上消化道出血患者是否繼續(xù)出血或再出血的臨床指標。3.試述食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則。四、病例分析題（25分）患者男性，52歲，因“反復上腹痛3年，嘔血伴黑便6小時”入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈周期性、節(jié)律性（饑餓時加重，進食后緩解），未規(guī)律治療。6小時前無誘因嘔出暗紅色血液約300ml，伴頭暈、心悸，隨后解黑色稀便2次，總量約500g。既往有“乙肝肝硬化”病史5年（Child-PughB級）。查體：T37.2℃，P115次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；神志清楚，貧血貌，皮膚濕冷，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；心肺無異常；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動性濁音（+），腸鳴音10次/分。實驗室檢查：Hb75g/L，RBC2.8×1012/L，PLT80×10?/L；ALT55U/L，AST68U/L，ALB30g/L，TBil35μmol/L；BUN10.5mmol/L，Cr78μmol/L；糞隱血（+++）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷？（6分）（3）為明確出血原因，需進一步做哪些檢查？（5分）（4）請制定該患者的緊急治療方案。（6分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：A解析：上消化道出血定義為屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽管的出血，胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的出血也屬于上消化道出血。2.答案：B解析：上消化道出血最常見病因是消化性潰瘍（約占50%），其次為食管胃底靜脈曲張破裂（約占20%）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等。3.答案：D解析：成人每日消化道出血>5-10ml時糞隱血陽性；50-100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血>250-300ml可引起嘔血；一次出血量>400-500ml可出現(xiàn)全身癥狀（頭暈、心悸、乏力）；短時間內(nèi)出血量>1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（血壓下降、心率>120次/分、皮膚濕冷等）。4.答案：D解析：繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)包括：①反復嘔血，黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀??；②周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補液輸血未改善；③血紅蛋白、紅細胞比容持續(xù)下降；④網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高；⑤補液與尿量足夠時，血尿素氮持續(xù)升高（腸源性氮質(zhì)血癥）。5.答案：A解析：急診胃鏡檢查應在出血后24-48小時內(nèi)進行（稱“急診胃鏡”），可明確出血部位和病因，并可行內(nèi)鏡下止血治療，是上消化道出血的首選檢查方法。6.答案：B解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血時，生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，降低門脈壓力，是首選止血藥物；PPI主要用于消化性潰瘍出血。7.答案：B解析：下消化道出血最常見病因是腸息肉（尤其是結(jié)腸息肉），其次為結(jié)腸癌、炎癥性腸病、血管畸形、痔等。8.答案：B解析：下消化道出血首選結(jié)腸鏡檢查，可直接觀察結(jié)腸和直腸黏膜病變，并可行活檢或止血治療。胃鏡用于排除上消化道出血，小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡主要用于小腸出血的診斷。9.答案：A解析：消化性潰瘍并出血的治療需根據(jù)出血量決定：少量出血可先藥物治療（PPI）；中大量出血需內(nèi)鏡下止血（如注射止血、熱凝止血）；若內(nèi)鏡治療失敗或合并穿孔等并發(fā)癥，再考慮手術(shù)。10.答案：C解析：三腔二囊管通過壓迫胃底和食管下段靜脈止血，主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的暫時止血（為后續(xù)治療爭取時間），但目前已被內(nèi)鏡下治療（套扎、硬化劑注射）替代為首選。11.答案：B解析：上消化道出血患者主要丟失紅細胞，故首選懸浮紅細胞輸注；全血因含血漿和血小板，可能增加循環(huán)負荷，一般不首選；僅當合并凝血功能障礙時考慮新鮮冰凍血漿，血小板減少（<50×10?/L）時考慮血小板輸注。12.答案：B解析：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高提示骨髓代償性造血，若出血停止后網(wǎng)織紅細胞仍持續(xù)升高，提示可能繼續(xù)出血；BUN升高可能與腸源性氮質(zhì)血癥有關，但需排除腎功能不全；白細胞計數(shù)受感染等因素影響，ALT與肝功能相關，均非特異性。13.答案：D解析：下消化道出血的顏色與出血部位和速度有關：高位小腸出血（如空腸）可呈黑便；右半結(jié)腸出血多為暗紅色；左半結(jié)腸出血為鮮紅色；直腸或肛管出血（如痔、肛裂）多為鮮血便（附著于糞便表面或便后滴血）。14.答案：A解析：上消化道出血患者嘔血時需禁食，避免食物刺激胃酸分泌和加重出血；無嘔血或僅有黑便者，可進食溫涼流質(zhì)（如米湯）；出血停止24-48小時后逐步過渡到半流質(zhì)、軟食。15.答案：B解析：食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物（生長抑素）和內(nèi)鏡治療失敗后，可選擇三腔二囊管壓迫止血（暫時止血有效率約80%）；急診手術(shù)風險高（尤其肝硬化患者），一般不作為首選；選擇性動脈栓塞適用于其他方法無效的病例。二、多項選擇題1.答案：ABCD解析：上消化道出血的典型表現(xiàn)為嘔血（胃內(nèi)積血>250ml）、黑便（出血>50ml）；大量出血可導致失血性休克（周圍循環(huán)衰竭）；部分患者24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱（<38.5℃），與血液吸收有關。2.答案：ABCD解析：上消化道出血預后不良的高危因素包括：年齡>60歲；合并嚴重基礎疾?。ㄈ绺斡不盒阅[瘤、心腦血管疾?。皇湛s壓<90mmHg（休克）；血紅蛋白<70g/L；內(nèi)鏡下見活動性出血或血管顯露（ForrestⅠa/Ⅰb級）；再出血次數(shù)≥2次等。3.答案：ABCD解析：下消化道出血的常見病因包括：①腸道腫瘤（結(jié)腸癌、息肉）；②炎癥性病變（炎癥性腸病、感染性腸炎）；③血管病變（血管畸形、缺血性腸?。?；④肛門直腸病變（痔、肛裂）；⑤全身性疾病（如過敏性紫癜）等。4.答案：ABC解析：上消化道出血急診處理原則：①快速補液輸血糾正休克（建立2條靜脈通道，維持收縮壓>90mmHg，心率<110次/分，血紅蛋白>70g/L）；②藥物止血（PPI或生長抑素）；③急診胃鏡檢查（無禁忌證時）；④內(nèi)鏡或手術(shù)止血。但休克未糾正時（如收縮壓<70mmHg）需先抗休克，再行胃鏡。5.答案：ABCD解析：三腔二囊管使用注意事項：①胃囊充氣150-200ml（壓力50-70mmHg），食管囊充氣100-150ml（壓力30-40mmHg）；②壓迫時間不超過24小時，每12小時放氣15-30分鐘，避免黏膜缺血壞死；③拔管前口服20-30ml液體石蠟潤滑；④牽引重量0.5kg（約500g），避免管道滑入胃內(nèi)。三、簡答題1.上消化道出血與下消化道出血的鑒別要點：①出血方式：上消化道出血多有嘔血（若出血速度慢、量少可無嘔血），下消化道出血無嘔血（除非出血極快、量極大反流入胃）；②糞便顏色：上消化道出血多為黑便（柏油樣），下消化道出血多為暗紅色或鮮紅色血便（高位小腸出血可呈黑便，低位結(jié)腸/直腸出血為鮮血便）；③伴隨癥狀：上消化道出血常伴上腹痛、反酸（消化性潰瘍）、肝掌蜘蛛痣（肝硬化）；下消化道出血常伴腹痛（炎癥性腸病）、排便習慣改變（結(jié)腸癌）、肛門痛（痔、肛裂）；④輔助檢查：胃鏡可明確上消化道出血，結(jié)腸鏡可明確下消化道出血；⑤血尿素氮：上消化道出血因血液蛋白在腸道分解，BUN升高更明顯（腸源性氮質(zhì)血癥）。2.判斷上消化道出血繼續(xù)或再出血的臨床指標：①反復嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀?。ㄞD(zhuǎn)為暗紅色）；②經(jīng)補液輸血后，血壓仍不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg），心率持續(xù)增快（>110次/分）；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④在補液量和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)升高（>14.3mmol/L）；⑤胃管抽出物仍為血性（持續(xù)或間隔出現(xiàn)）；⑥內(nèi)鏡檢查見病灶處活動性出血（如噴射狀出血、滲血）或暴露血管（ForrestⅠ/Ⅱ級）。3.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：①緊急復蘇：快速補液輸血，維持血流動力學穩(wěn)定（收縮壓>90mmHg，血紅蛋白>70g/L）；②降低門脈壓力：首選生長抑素及其類似物（如奧曲肽），持續(xù)靜脈泵入；③內(nèi)鏡治療：急診胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)，為一線止血方法；④藥物聯(lián)合治療：靜脈使用PPI（如奧美拉唑）抑制胃酸，預防胃黏膜損傷；⑤三腔二囊管壓迫：僅作為內(nèi)鏡治療失敗或無內(nèi)鏡條件時的暫時止血措施（壓迫時間≤24小時）；⑥預防再出血：出血控制后，長期使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）降低門脈壓力，或內(nèi)鏡下長期序貫治療；⑦對藥物和內(nèi)鏡治療無效者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或外科門體分流術(shù)；⑧治療基礎疾病：如抗乙肝病毒（恩替卡韋）、改善肝功能（補充白蛋白、利尿）等。四、病例分析題（1）初步診斷及診斷依據(jù)：診斷：①上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血？消化性潰瘍并出血？）；②乙肝后肝硬化（Child-PughB級）；③脾功能亢進；④腹腔積液。診斷依據(jù)：①上消化道出血：嘔血、黑便，Hb75g/L（中度貧血），BP90/60mmHg（休克早期），腸鳴音活躍（10次/分），糞隱血（+++）。②乙肝后肝硬化：乙肝病史5年，肝掌（+）、蜘蛛痣（+），脾大（肋下2cm），腹腔積液（移動性濁音+），肝功能異常（ALB30g/L，TBil35μmol/L，ALT/AST升高），Child-Pugh評分：膽紅素35μmol/L（1分）、白蛋白30g/L（2分）、腹腔積液（2分）、肝性腦?。o，0分）、PT延長（未提及，假設≤4秒，1分），總分6分（B級）。③脾功能亢進：PLT80×10?/L（降低）。（2）鑒別診斷：①消化性潰瘍并出血：患者有周期性、節(jié)律性上腹痛（饑餓痛，進食緩解），符合十二指腸潰瘍特點，需與靜脈曲張出血鑒別（潰瘍出血多無肝掌、蜘蛛痣，胃鏡可見潰瘍灶）。②急性糜爛出血性胃炎：多有應激、飲酒、NSAIDs用藥史，胃鏡可見胃黏膜糜爛出血。③胃癌并出血：多見于老年人，伴體重下降、上腹痛無規(guī)律，胃鏡可見菜花樣腫物。④下消化道出血：一般無嘔血（除非出血量極大），血便多為暗紅或鮮紅，結(jié)腸鏡可鑒別。（3）進一步檢查：①急診胃鏡檢查（出血后24-48小時內(nèi)）：明確出血部位（食管胃底靜脈曲張？潰瘍？），并可行內(nèi)鏡下止血。②腹部超聲/CT：評估肝硬化程