2025年臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范部分試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.某患者因“腦梗死”入住神經(jīng)內(nèi)科，護(hù)士在為其進(jìn)行鼻飼操作時(shí)未確認(rèn)胃管位置，導(dǎo)致胃管誤入氣管引發(fā)窒息。該事件屬于以下哪類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？A.護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)B.護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)C.護(hù)理環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)D.護(hù)理文書風(fēng)險(xiǎn)答案：A解析：護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)指因護(hù)理技術(shù)操作不規(guī)范、流程執(zhí)行不到位等引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)事件。本例中鼻飼操作未按規(guī)范確認(rèn)胃管位置，屬于操作過(guò)程中的技術(shù)失誤，故為操作風(fēng)險(xiǎn)。2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，Morse跌倒評(píng)估量表（MFS）的核心評(píng)估內(nèi)容不包括：A.近期跌倒史B.意識(shí)狀態(tài)C.使用助行器情況D.靜脈輸液情況答案：B解析：MFS量表評(píng)估內(nèi)容包括：跌倒史（25分）、超過(guò)1種醫(yī)療診斷（15分）、使用助行器（0/15分）、靜脈/肝素鎖（20分）、步態(tài)（0/10/20分）、精神狀態(tài)（0/15分）。意識(shí)狀態(tài)屬于Braden壓瘡評(píng)估量表的內(nèi)容，故不選B。3.某術(shù)后患者醫(yī)囑“頭孢呋辛1.5g靜脈滴注q8h”，護(hù)士執(zhí)行時(shí)誤將劑量改為3g，導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。該錯(cuò)誤的主要風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)是：A.醫(yī)囑接收環(huán)節(jié)B.藥物配制環(huán)節(jié)C.劑量核對(duì)環(huán)節(jié)D.患者身份識(shí)別環(huán)節(jié)答案：C解析：護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未嚴(yán)格核對(duì)藥物劑量（1.5gvs3g），屬于劑量核對(duì)環(huán)節(jié)的疏漏。醫(yī)囑接收（核對(duì)醫(yī)囑正確性）、藥物配制（濃度是否正確）、身份識(shí)別（確認(rèn)患者與藥物匹配）均非本例核心問(wèn)題。4.新生兒科護(hù)士在給雙胞胎患兒進(jìn)行藍(lán)光治療時(shí)，未使用雙人核對(duì)制度，導(dǎo)致兩名患兒治療時(shí)間錯(cuò)位。該風(fēng)險(xiǎn)的根本原因是：A.設(shè)備缺陷B.制度執(zhí)行不到位C.人員培訓(xùn)不足D.環(huán)境標(biāo)識(shí)不清答案：B解析：新生兒身份識(shí)別需嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度（《新生兒安全管理規(guī)范》要求），本例未執(zhí)行該制度，屬于制度落實(shí)層面的問(wèn)題。設(shè)備、培訓(xùn)、環(huán)境標(biāo)識(shí)非直接原因。5.急診科護(hù)士為昏迷患者進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)，未使用無(wú)菌潤(rùn)滑劑，導(dǎo)致尿路感染。該風(fēng)險(xiǎn)屬于：A.感染控制風(fēng)險(xiǎn)B.管路管理風(fēng)險(xiǎn)C.急救流程風(fēng)險(xiǎn)D.溝通協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)答案：A解析：導(dǎo)尿?qū)儆谇秩胄圆僮?，需?yán)格無(wú)菌技術(shù)。未使用無(wú)菌潤(rùn)滑劑增加了病原微生物侵入機(jī)會(huì)，直接導(dǎo)致感染，故為感染控制風(fēng)險(xiǎn)。6.某老年患者因“高血壓3級(jí)”入院，夜間自行如廁時(shí)跌倒致股骨頸骨折。護(hù)士未落實(shí)的關(guān)鍵防范措施是：A.床頭懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)B.24小時(shí)專人陪護(hù)C.夜間留燈并保持通道無(wú)障礙物D.教會(huì)患者使用呼叫器答案：B解析：老年高血壓患者屬于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群（MFS評(píng)分≥45分），需根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施分級(jí)防范。本例患者夜間自行如廁，提示未落實(shí)“高風(fēng)險(xiǎn)患者需專人陪護(hù)或上床欄”的核心措施。其他選項(xiàng)（標(biāo)識(shí)、環(huán)境、呼叫器）雖為常規(guī)措施，但未阻止事件發(fā)生的關(guān)鍵是陪護(hù)缺失。7.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，護(hù)士未固定好靜脈輸液管路，導(dǎo)致管路脫落、藥液外滲。該風(fēng)險(xiǎn)的主要防控點(diǎn)是：A.轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者狀態(tài)B.轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)管路固定情況C.轉(zhuǎn)運(yùn)中密切觀察生命體征D.轉(zhuǎn)運(yùn)后與手術(shù)室護(hù)士交接答案：B解析：管路脫落的直接原因是轉(zhuǎn)運(yùn)前未檢查固定情況。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估（意識(shí)、生命體征）、轉(zhuǎn)運(yùn)中觀察（是否通暢）、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（記錄狀態(tài)）均為流程環(huán)節(jié)，但固定不牢是根本防控點(diǎn)缺失。8.關(guān)于護(hù)理不良事件報(bào)告，以下描述錯(cuò)誤的是：A.Ⅰ級(jí)事件（警告事件）需2小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告B.Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）需24-48小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告C.Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）需72小時(shí)內(nèi)書面報(bào)告D.Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）無(wú)需報(bào)告答案：D解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》要求，Ⅳ級(jí)事件（隱患事件，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成后果的錯(cuò)誤）需在7個(gè)工作日內(nèi)填寫《護(hù)理安全隱患報(bào)告表》，以便系統(tǒng)改進(jìn)，故D錯(cuò)誤。9.某糖尿病患者因胰島素注射部位輪換不當(dāng)，出現(xiàn)局部脂肪萎縮。護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)的健康指導(dǎo)是：A.注射前消毒方法B.胰島素保存溫度C.注射部位輪換方案D.低血糖識(shí)別與處理答案：C解析：脂肪萎縮主要因長(zhǎng)期在同一部位注射導(dǎo)致，故需指導(dǎo)患者按“腹部→上臂→大腿→臀部”的順序輪換，每針間距2cm，避免重復(fù)注射。消毒、保存、低血糖處理與本例無(wú)關(guān)。10.輸血過(guò)程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，首先應(yīng)采取的措施是：A.減慢輸血速度B.立即停止輸血C.通知醫(yī)生D.抽取血樣送檢答案：B解析：輸血反應(yīng)（如溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)）的首要處理是立即停止輸血，更換輸液器，保持靜脈通路，避免繼續(xù)輸入致敏物質(zhì)。減慢速度可能延誤搶救，通知醫(yī)生和送檢是后續(xù)步驟。11.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，Braden量表評(píng)分≤12分時(shí)，應(yīng)采取的護(hù)理措施是：A.每2小時(shí)翻身1次B.每4小時(shí)翻身1次C.僅使用氣墊床無(wú)需翻身D.每日評(píng)估皮膚1次答案：A解析：Braden評(píng)分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，需每2小時(shí)翻身并記錄，使用減壓床墊，保持皮膚清潔干燥，每日評(píng)估2次。評(píng)分13-14分為中風(fēng)險(xiǎn)（每3-4小時(shí)翻身），15-18分為低風(fēng)險(xiǎn)（常規(guī)護(hù)理）。12.新生兒暖箱使用中，最易引發(fā)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是：A.溫度過(guò)高導(dǎo)致脫水B.濕度不足導(dǎo)致皮膚干燥C.未定期消毒導(dǎo)致感染D.報(bào)警裝置故障未及時(shí)處理答案：C解析：暖箱是新生兒長(zhǎng)期停留的密閉環(huán)境，若未按規(guī)范每日清潔、每周徹底消毒（含水箱換水），易導(dǎo)致金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等病原微生物滋生，引發(fā)醫(yī)院感染，是最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。溫度、濕度、報(bào)警屬于設(shè)備管理問(wèn)題，但感染風(fēng)險(xiǎn)后果更嚴(yán)重。13.急診科護(hù)士為急性左心衰患者靜脈推注毛花苷丙時(shí)，未稀釋直接推注，導(dǎo)致患者出現(xiàn)室性早搏。該錯(cuò)誤屬于：A.給藥途徑錯(cuò)誤B.給藥速度錯(cuò)誤C.藥物配伍錯(cuò)誤D.藥物劑量錯(cuò)誤答案：B解析：毛花苷丙需用5%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射（時(shí)間≥5分鐘），未稀釋直接推注會(huì)導(dǎo)致血藥濃度驟升，引發(fā)心律失常，屬于給藥速度與方法錯(cuò)誤。途徑（靜脈推注正確）、配伍（未涉及其他藥物）、劑量（劑量正確）均非問(wèn)題所在。14.某患者因“腰椎骨折”臥床，護(hù)士未指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，最終導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。該風(fēng)險(xiǎn)屬于：A.康復(fù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)B.疼痛管理風(fēng)險(xiǎn)C.營(yíng)養(yǎng)支持風(fēng)險(xiǎn)D.排泄護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)答案：A解析：腰椎骨折患者需早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（促進(jìn)下肢血液循環(huán)）預(yù)防DVT，屬于康復(fù)護(hù)理中的功能鍛煉指導(dǎo)缺失，故為康復(fù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。15.手術(shù)患者“三方核查”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不包括：A.病房與手術(shù)室交接時(shí)B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者進(jìn)入手術(shù)間時(shí)D.患者離開(kāi)手術(shù)室前答案：C解析：《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定三方核查（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）需在：①患者進(jìn)入手術(shù)室前（病房與手術(shù)室交接）；②手術(shù)開(kāi)始前（麻醉實(shí)施后）；③患者離開(kāi)手術(shù)室前（縫合完畢后）?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間時(shí)屬于接收環(huán)節(jié)，非三方核查節(jié)點(diǎn)。16.某精神分裂癥患者住院期間擅自外出，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。該風(fēng)險(xiǎn)的核心防控措施是：A.加強(qiáng)病房門禁管理B.每15分鐘巡視患者C.與家屬簽訂安全協(xié)議D.給患者佩戴定位手環(huán)答案：B解析：精神科患者外出風(fēng)險(xiǎn)需通過(guò)動(dòng)態(tài)巡視（高風(fēng)險(xiǎn)患者每15分鐘、一般患者每30分鐘）實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，是最直接的防控措施。門禁、協(xié)議、手環(huán)屬于輔助手段。17.靜脈輸液時(shí)，護(hù)士未檢查輸液器有效期，導(dǎo)致使用過(guò)期產(chǎn)品。該行為違反了：A.無(wú)菌技術(shù)原則B.查對(duì)制度C.消毒隔離制度D.患者安全目標(biāo)答案：B解析：輸液器使用前需核對(duì)有效期、包裝完整性（屬于“三查八對(duì)”中的“查藥品質(zhì)量、有效期”），未檢查屬于查對(duì)制度執(zhí)行不到位。無(wú)菌技術(shù)（操作過(guò)程無(wú)污染）、消毒隔離（環(huán)境/物品消毒）、患者安全目標(biāo)（核心是防錯(cuò)誤）非直接關(guān)聯(lián)。18.某早產(chǎn)兒經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時(shí)，護(hù)士未測(cè)量胃殘留量，直接注入奶液，導(dǎo)致胃潴留、嘔吐窒息。該錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是：A.喂養(yǎng)前評(píng)估胃排空情況B.奶液溫度控制C.喂養(yǎng)后拍背排氣D.喂養(yǎng)速度控制答案：A解析：早產(chǎn)兒胃容量小、排空慢，每次喂養(yǎng)前需回抽胃殘留（殘留量＞前次喂養(yǎng)量1/3需暫停或減量），未評(píng)估導(dǎo)致胃潴留，故關(guān)鍵環(huán)節(jié)是喂養(yǎng)前評(píng)估。19.關(guān)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)的使用，以下正確的是：A.防跌倒標(biāo)識(shí)僅懸掛于床頭B.藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)需同時(shí)標(biāo)注在病歷、手腕帶、床頭卡C.壓瘡高危標(biāo)識(shí)只需在護(hù)理記錄中注明D.管路標(biāo)識(shí)顏色無(wú)統(tǒng)一要求答案：B解析：《患者安全目標(biāo)》要求，藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)需多維度標(biāo)注（病歷首頁(yè)、手腕帶、床頭卡），確保所有接觸患者的醫(yī)護(hù)人員知曉。防跌倒標(biāo)識(shí)應(yīng)包括床頭、衛(wèi)生間；壓瘡高危需床頭標(biāo)識(shí)+記錄；管路標(biāo)識(shí)需按《管路安全管理規(guī)范》統(tǒng)一顏色（如紅色為動(dòng)脈、黃色為靜脈、綠色為引流管）。20.某患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)士未及時(shí)觀察切口滲血情況，導(dǎo)致失血性休克。該風(fēng)險(xiǎn)屬于：A.術(shù)后護(hù)理觀察不到位B.術(shù)前準(zhǔn)備不充分C.麻醉并發(fā)癥處理延遲D.手術(shù)操作失誤答案：A解析：術(shù)后需每30分鐘觀察切口滲血、生命體征（尤其是血壓、心率），未及時(shí)觀察導(dǎo)致休克，屬于術(shù)后護(hù)理觀察環(huán)節(jié)的疏漏。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)包括：A.可預(yù)防性B.復(fù)雜性C.偶然性D.后果嚴(yán)重性答案：ABCD解析：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有可預(yù)防性（通過(guò)流程優(yōu)化降低）、復(fù)雜性（涉及人、物、環(huán)境多因素）、偶然性（部分風(fēng)險(xiǎn)難以完全預(yù)測(cè)）、后果嚴(yán)重性（可能導(dǎo)致患者傷殘甚至死亡）。2.跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施包括：A.床頭懸掛醒目標(biāo)識(shí)B.夜間留地?zé)粽彰鰿.指導(dǎo)穿防滑鞋D.24小時(shí)專人陪護(hù)答案：ABCD解析：高風(fēng)險(xiǎn)患者（MFS≥45分）需綜合措施：標(biāo)識(shí)提醒、環(huán)境安全（無(wú)障礙物、照明充足）、穿著防滑（避免拖鞋）、必要時(shí)陪護(hù)或上床欄。3.用藥錯(cuò)誤的常見(jiàn)原因包括：A.醫(yī)囑書寫不規(guī)范B.藥物名稱相似C.護(hù)士疲勞工作D.患者拒絕核對(duì)身份答案：ABC解析：用藥錯(cuò)誤多因系統(tǒng)因素（醫(yī)囑不規(guī)范）、藥物因素（名稱/包裝相似）、人員因素（疲勞、經(jīng)驗(yàn)不足）?；颊呔芙^核對(duì)屬于特殊情況，但非常見(jiàn)原因。4.手術(shù)患者身份識(shí)別的“三查七對(duì)”包括：A.查患者姓名、性別B.查手術(shù)名稱、部位C.查過(guò)敏史、禁食時(shí)間D.查病歷與手腕帶信息答案：ABD解析：手術(shù)患者身份識(shí)別需核對(duì)：姓名、性別、年齡（三查）；住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手腕帶信息（七對(duì)）。過(guò)敏史、禁食時(shí)間屬于術(shù)前評(píng)估內(nèi)容，非身份識(shí)別核心。5.靜脈輸液外滲的預(yù)防措施包括：A.選擇粗直彈性好的血管B.高滲藥物使用中心靜脈導(dǎo)管C.穿刺后妥善固定針柄D.輸液過(guò)程中每30分鐘巡視1次答案：ABCD解析：外滲預(yù)防需：血管選擇（避免細(xì)小、關(guān)節(jié)處）、高滲/刺激性藥物使用PICC/CVC、固定（防止移位）、巡視（觀察局部有無(wú)腫脹）。6.新生兒安全管理的重點(diǎn)措施包括：A.出生后立即佩戴雙腕帶（母親+新生兒）B.治療護(hù)理時(shí)雙人核對(duì)身份C.家屬探視需登記并佩戴探視證D.母嬰同室時(shí)鎖好房門答案：ABC解析：新生兒安全需：雙標(biāo)識(shí)（母親與新生兒信息匹配）、雙人核對(duì)（所有操作）、探視管理（限制非家屬進(jìn)入）。母嬰同室無(wú)需鎖門（需保持通道暢通），但需加強(qiáng)巡視。7.護(hù)理文書書寫中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括：A.漏記生命體征數(shù)據(jù)B.提前書寫護(hù)理記錄C.修改記錄時(shí)未簽名蓋章D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述病情答案：ABC解析：文書風(fēng)險(xiǎn)包括：記錄不及時(shí)（提前或延遲）、數(shù)據(jù)缺失（漏記）、修改不規(guī)范（未簽全名+時(shí)間）。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是規(guī)范要求，非風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。8.急診科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)環(huán)節(jié)包括：A.患者分診錯(cuò)誤B.急救藥品過(guò)期C.轉(zhuǎn)運(yùn)途中設(shè)備故障D.與家屬溝通不足答案：ABCD解析：急診科風(fēng)險(xiǎn)涉及分診（延誤搶救）、藥品（影響急救）、轉(zhuǎn)運(yùn)（設(shè)備依賴）、溝通（引發(fā)糾紛）等多環(huán)節(jié)。9.壓瘡預(yù)防的“六勤”措施包括：A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩D.勤更換答案：ABD解析：壓瘡預(yù)防“六勤”為：勤觀察（皮膚情況）、勤翻身（每2小時(shí)）、勤擦洗（保持清潔）、勤更換（床單/衣物）、勤整理（床單位平整）、勤交班（皮膚狀態(tài)）。按摩已被證實(shí)可能加重局部組織損傷，故不選C。10.護(hù)理不良事件的根本原因分析（RCA）步驟包括：A.事件描述與資料收集B.確定直接原因與根本原因C.制定改進(jìn)措施D.跟蹤評(píng)價(jià)效果答案：ABCD解析：RCA流程為：①事件回顧（時(shí)間、經(jīng)過(guò)、后果）；②原因分析（直接原因→根本原因）；③措施制定（系統(tǒng)改進(jìn)而非懲罰個(gè)人）；④效果評(píng)價(jià)（3-6個(gè)月后追蹤）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者，男，78歲，因“腦梗死、高血壓3級(jí)”入住神經(jīng)內(nèi)科，Morse跌倒評(píng)分52分（高風(fēng)險(xiǎn)）。入院第3天夜間23:00，患者主訴“想喝水”，家屬未呼叫護(hù)士，自行扶患者坐起拿床頭柜水杯，過(guò)程中患者突然躁動(dòng)，從床上跌落，右髖部疼痛、活動(dòng)受限。X線檢查提示“右側(cè)股骨頸骨折”。問(wèn)題：1.分析該跌倒事件的直接原因與根本原因。2.提出針對(duì)性的防范措施。答案：1.直接原因：①患者為高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群（MFS52分），夜間未上床欄；②家屬未使用呼叫器，自行協(xié)助患者；③護(hù)士夜間巡視間隔過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)30分鐘），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求。根本原因：①跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理措施落實(shí)不到位（高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)上床欄+24小時(shí)陪護(hù)或每15分鐘巡視）；②家屬安全宣教不足（未強(qiáng)調(diào)“任何活動(dòng)需呼叫護(hù)士協(xié)助”）；③護(hù)理人力資源配置不合理（夜間護(hù)士數(shù)量不足導(dǎo)致巡視間隔延長(zhǎng)）。2.防范措施：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)管理：入院時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估MFS評(píng)分，≥45分者立即執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)措施（上床欄、床頭醒目標(biāo)識(shí)、告知家屬24小時(shí)陪護(hù)或護(hù)士每15分鐘巡視）。②家屬教育：入院時(shí)發(fā)放《防跌倒告知書》，強(qiáng)調(diào)“患者活動(dòng)需護(hù)士或陪護(hù)人員協(xié)助，禁止自行行動(dòng)”，簽字確認(rèn)。③環(huán)境改進(jìn)：床頭安裝可調(diào)節(jié)床欄，夜間開(kāi)啟地?zé)簦差^柜放置溫水杯（避免患者因口渴自行取物）。④護(hù)理流程優(yōu)化：夜間高風(fēng)險(xiǎn)患者納入“重點(diǎn)巡視清單”，使用電子手環(huán)定位或智能床墊監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)，異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警。⑤培訓(xùn)與督導(dǎo)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)《跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范指南》，每月抽查高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理措施落實(shí)情況，納入質(zhì)量考核。案例2：患者，女，50歲，因“乳腺癌”行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑“哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注q8h”。責(zé)任護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，誤將“q8h”（每8小時(shí)）視為“qd”（每日1次），連續(xù)3日僅執(zhí)行1次/日。第4日醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者切口紅腫、滲液，血常規(guī)提示白細(xì)胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），考慮“切口感染”。問(wèn)題：1.分析該用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與原因。2.提出預(yù)防同類錯(cuò)誤的具體措施。答案：1.風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與原因：①醫(yī)囑