2025年城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度范本城鄉(xiāng)醫(yī)保管理制度總則為建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)保”）制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本管理制度。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障公平、管理服務(wù)規(guī)范高效的原則。本制度適用于本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、基金籌集、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理與監(jiān)督等相關(guān)活動(dòng)。參保登記管理參保范圍具有本行政區(qū)域戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生、嬰幼兒等，均可參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。持有本行政區(qū)域居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非本地戶籍人員，也可參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。參保登記流程符合參保條件的城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位，在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)，由本人或其代理人持有效身份證件、戶口簿等相關(guān)材料到戶籍所在地或居住地的社區(qū)（村）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記，學(xué)校應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收集學(xué)生參保信息，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)參保登記信息進(jìn)行審核，對(duì)符合參保條件的予以登記，為參保人員建立參保檔案。信息變更與注銷參保人員的姓名、身份證號(hào)碼、戶籍地址、聯(lián)系電話等參保登記信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)到參保登記地辦理信息變更手續(xù)。參保人員出現(xiàn)死亡、戶籍遷出本行政區(qū)域、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等情形的，應(yīng)及時(shí)辦理參保關(guān)系注銷手續(xù)?；鸹I集管理籌資標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用增長情況等因素，由當(dāng)?shù)卣磕甏_定并公布。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、重度殘疾人等困難群體，由政府給予全額或部分資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)政策執(zhí)行。繳費(fèi)方式參保人員應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)繳納個(gè)人應(yīng)繳部分的醫(yī)保費(fèi)用。繳費(fèi)方式可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、現(xiàn)金繳納等多種方式進(jìn)行。學(xué)校統(tǒng)一組織參保的學(xué)生，由學(xué)校代收代繳個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用?；鸸芾沓青l(xiāng)醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會(huì)公布城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬氖罩闆r，接受社會(huì)監(jiān)督。待遇支付管理待遇享受條件參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用后，自繳費(fèi)次年1月1日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。新生兒在出生后90天內(nèi)辦理參保登記并繳納醫(yī)保費(fèi)用的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇；超過90天辦理參保登記的，從繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。門診待遇參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例和限額由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定。設(shè)立門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式。住院待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按照規(guī)定比例報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別不同而有所差異，原則上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例高，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)高、報(bào)銷比例低。年度最高支付限額根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展逐步提高。大病保險(xiǎn)待遇建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過一定額度的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例給予二次報(bào)銷。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支，不額外向參保人員收取費(fèi)用。生育醫(yī)療待遇參保人員符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和范圍由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況確定。不予支付范圍下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的；5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；6.國家和地方規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議等處理。就醫(yī)管理參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或其他有效身份證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在本行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，實(shí)行直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例應(yīng)適當(dāng)降低。費(fèi)用結(jié)算管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式可采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核，對(duì)不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用不予支付?；鸸芾砼c監(jiān)督基金預(yù)算與決算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定編制城鄉(xiāng)醫(yī)保基金年度預(yù)算和決算，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核后執(zhí)行。財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確?；鹗罩胶??；鸨O(jiān)督建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話和信箱，接受群眾舉報(bào)和投訴。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。信息化建設(shè)與管理信息系統(tǒng)建設(shè)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、費(fèi)用征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、金融機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，確保信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，建立健全信息安全管理制度，保障參保人員的個(gè)人信息安全和基金安全。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的信息安全設(shè)備和技術(shù)人員，定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)。經(jīng)辦服務(wù)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保登記、基金籌集、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、信息管理等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。服務(wù)規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)時(shí)限。工作人員應(yīng)遵守職業(yè)道德和工作紀(jì)律，熱情服務(wù)，文明辦公，不得刁難參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。投訴處理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴和建議。對(duì)投訴事項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。法律責(zé)任參保人員責(zé)任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、變造醫(yī)保憑證或使用他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)、購藥的；2.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；3.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，追回違規(guī)費(fèi)用，并處違規(guī)費(fèi)用二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的；2.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出的；3.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；4.其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.未按照規(guī)定為參保人員辦理參保登記、待遇支付等手續(xù)的；2.違反規(guī)定審核、支付醫(yī)保費(fèi)用的；3.泄露參保人員個(gè)人信息的；4.貪污、挪用醫(yī)保基金的；5.其他濫用職