2025主管護(hù)師(中級(jí))復(fù)習(xí)提分資料附答案詳解(綜合題)綜合題一患者，女，58歲，有20年吸煙史，因反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴氣促3天入院?；颊?5年來(lái)每逢冬春季節(jié)咳嗽、咳痰發(fā)作，多為白色黏痰，有時(shí)伴有黃色膿性痰，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。近3天來(lái)，受涼后咳嗽、咳痰加重，痰液為黃色膿性，不易咳出，伴有氣促，活動(dòng)后明顯。查體：T38.5℃，P102次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在的干、濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85。胸部X線片示：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。肺功能檢查：FEV?/FVC為50%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為40%。問(wèn)題1.請(qǐng)寫(xiě)出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.該患者目前主要的護(hù)理診斷有哪些？3.針對(duì)該患者的情況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答案詳解1.初步診斷及診斷依據(jù)-診斷：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。-診斷依據(jù)-患者有20年吸煙史，這是COPD的重要危險(xiǎn)因素。-反復(fù)咳嗽、咳痰15年，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，符合慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。-近3天受涼后咳嗽、咳痰加重，痰液為黃色膿性，提示有急性感染。-氣促癥狀加重，活動(dòng)后明顯。-查體可見(jiàn)桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺下界下移，雙肺可聞及散在的干、濕啰音，這些都是COPD的典型體征。-血常規(guī)顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示有細(xì)菌感染。-胸部X線片示雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，符合COPD的影像學(xué)表現(xiàn)。-肺功能檢查FEV?/FVC為50%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為40%，提示存在氣流受限，且達(dá)到了中度阻塞性通氣功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，符合COPD的診斷。2.主要護(hù)理診斷-氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。依據(jù)是患者有氣促、口唇發(fā)紺，肺功能檢查提示氣流受限。-清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)。表現(xiàn)為痰液為黃色膿性，不易咳出。-體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。患者體溫38.5℃。-活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)?；颊呋顒?dòng)后氣促明顯。3.護(hù)理措施-氣體交換受損的護(hù)理-休息與體位：患者應(yīng)臥床休息，取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。-吸氧護(hù)理：給予持續(xù)低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）吸氧，以改善缺氧癥狀，同時(shí)避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、神志、發(fā)紺程度、呼吸頻率和節(jié)律等，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。-呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸，以加強(qiáng)呼吸肌的力量，改善呼吸功能?？s唇呼吸方法為閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸方法為患者取立位、平臥位或半臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度。-清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理-促進(jìn)排痰：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以濕化氣道，稀釋痰液。-病情觀察：觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)痰液排出量。-體溫過(guò)高的護(hù)理-休息：患者應(yīng)臥床休息，減少機(jī)體消耗。-降溫措施：可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如對(duì)乙酰氨基酚等。-補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱導(dǎo)致的水分丟失。-病情觀察：密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，同時(shí)觀察患者的面色、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。-活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理-休息與活動(dòng)：根據(jù)患者的病情和體力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，從床上活動(dòng)開(kāi)始，如翻身、坐起等，逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)和室外活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng)，如有氣促、心悸等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)。-營(yíng)養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)患者的體力。綜合題二患者，男，65歲，因突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，疼痛向左肩、左臂放射，伴大汗、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服硝酸甘油1片后癥狀無(wú)緩解。既往有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療，血糖控制尚可。查體：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。問(wèn)題1.請(qǐng)寫(xiě)出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.該患者目前主要的護(hù)理診斷有哪些？3.針對(duì)該患者的情況，應(yīng)采取哪些急救護(hù)理措施？答案詳解1.初步診斷及診斷依據(jù)-診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。-診斷依據(jù)-典型的臨床表現(xiàn)：突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、左臂放射，伴大汗、惡心、嘔吐，自服硝酸甘油癥狀無(wú)緩解。-心電圖改變：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置，提示急性廣泛前壁心肌梗死。-心肌損傷標(biāo)志物升高：肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，這是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。-既往史：有高血壓和糖尿病病史，這些都是冠心病的危險(xiǎn)因素。2.主要護(hù)理診斷-疼痛：胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)?；颊咝那皡^(qū)壓榨性疼痛。-潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭。急性心肌梗死患者容易出現(xiàn)這些嚴(yán)重的并發(fā)癥。-恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)?；颊哂型纯嗝嫒荩憩F(xiàn)出恐懼情緒。-活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)?；颊咭蛐募」Ｋ缹?dǎo)致心臟功能受損，活動(dòng)耐力下降。3.急救護(hù)理措施-一般護(hù)理-休息與環(huán)境：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視，避免不良刺激。-飲食護(hù)理：發(fā)病初期給予流質(zhì)飲食，隨后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和軟食。飲食應(yīng)低脂、低膽固醇、高維生素、易消化，少量多餐，避免過(guò)飽。-吸氧：給予高流量吸氧（4-6L/min），以增加心肌氧供，減輕疼痛。-病情觀察-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。-心電圖監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。-心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)抽血檢查肌鈣蛋白I、CK-MB等心肌損傷標(biāo)志物，了解病情的動(dòng)態(tài)變化。-出入量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，觀察尿量變化，以評(píng)估心臟功能和血容量情況。-疼痛護(hù)理-遵醫(yī)囑給予止痛藥物：常用藥物有嗎啡、哌替啶等。嗎啡5-10mg皮下注射或靜脈注射，可有效緩解疼痛，但要注意觀察患者的呼吸、血壓等變化，防止出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。-心理護(hù)理：安慰患者，解除其緊張恐懼情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等。-溶栓治療的護(hù)理-溶栓前準(zhǔn)備：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)溶栓禁忌證，如近期有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全等。檢查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。-溶栓藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配制和輸注溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶等。密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿等，同時(shí)觀察胸痛是否緩解。-溶栓效果觀察：觀察心電圖ST段是否回落、心肌損傷標(biāo)志物峰值是否提前出現(xiàn)、胸痛是否緩解等，以判斷溶栓是否成功。-預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理-心律失常的護(hù)理：密切觀察心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。如出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。-心源性休克的護(hù)理：密切觀察患者的血壓、尿量、意識(shí)等變化，如出現(xiàn)血壓下降、尿量減少、意識(shí)模糊等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即采取抗休克措施，如補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物等。-心力衰竭的護(hù)理：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。如出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)協(xié)助患者取半臥位或端坐位，給予吸氧、利尿、強(qiáng)心等治療。綜合題三患者，女，40歲，因月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量增多2年入院?；颊呓?年來(lái)月經(jīng)周期不規(guī)律，有時(shí)提前10天，有時(shí)推遲20天，經(jīng)量較以往明顯增多，伴有血塊，經(jīng)期延長(zhǎng)至8-10天。近1年來(lái)出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：子宮增大如孕2個(gè)月大小，表面不平，質(zhì)地硬，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L。B超示：子宮肌層內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰。問(wèn)題1.請(qǐng)寫(xiě)出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.該患者目前主要的護(hù)理診斷有哪些？3.針對(duì)該患者的情況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答案詳解1.初步診斷及診斷依據(jù)-診斷：子宮肌瘤伴貧血。-診斷依據(jù)-月經(jīng)改變：月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，符合子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)異常表現(xiàn)。-貧血癥狀：患者出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，血常規(guī)顯示血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，提示貧血。-婦科檢查：子宮增大如孕2個(gè)月大小，表面不平，質(zhì)地硬，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，符合子宮肌瘤的體征。-B超檢查：子宮肌層內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，提示子宮肌瘤。2.主要護(hù)理診斷-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致貧血有關(guān)?；颊哐t蛋白降低，有貧血貌。-焦慮：與月經(jīng)紊亂、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。患者因月經(jīng)周期和經(jīng)量的改變，以及對(duì)疾病的不了解而產(chǎn)生焦慮情緒。-潛在并發(fā)癥：感染：與貧血導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者多攝入富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等，以增加鐵的攝入，促進(jìn)血紅蛋白的合成。同時(shí)，應(yīng)避免飲用濃茶，以免影響鐵的吸收。-藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鐵劑治療，如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等。告知患者鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減輕胃腸道刺激。同時(shí)，可同時(shí)服用維生素C，以促進(jìn)鐵的吸收。在服用鐵劑期間，大便可能會(huì)變黑，應(yīng)向患者解釋這是正常現(xiàn)象。-病情觀察：定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞等指標(biāo)的變化，了解貧血的改善情況。-焦慮的護(hù)理-心理支持：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)和需求。向患者講解子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕焦慮情緒。-家屬支持：鼓勵(lì)家屬關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持。-潛在并發(fā)癥感染的護(hù)理-保持外陰清潔：指導(dǎo)患者每天用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，保持外陰干燥。-觀察感染跡象：密切觀察患者的體溫、陰道分泌物的顏色、氣味和量等，如有發(fā)熱、陰道分泌物異常等感染跡象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。-增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，保證充足的睡眠，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。-手術(shù)治療的護(hù)理（如果需要手術(shù)）-術(shù)前護(hù)理-皮膚準(zhǔn)備：按腹部手術(shù)要求進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，包括清潔腹部皮膚、剃除陰毛等。