門診病人信息登記規(guī)范一、引言門診病人信息登記是醫(yī)療服務(wù)的初始環(huán)節(jié)，既是診療決策的基礎(chǔ)依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量控制、法律合規(guī)性管理及醫(yī)療數(shù)據(jù)價(jià)值挖掘的核心載體。規(guī)范的信息登記能有效避免醫(yī)療差錯(cuò)（如藥物過敏誤判）、支撐公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（如傳染病溯源）、保障患者權(quán)益（如隨訪與知情同意）。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》《個(gè)人信息保護(hù)法》等法規(guī)要求，結(jié)合門診服務(wù)場(chǎng)景，制定本規(guī)范，旨在明確登記內(nèi)容、流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提升門診信息管理的專業(yè)性與實(shí)用性。二、登記內(nèi)容規(guī)范：核心要素與填寫要求門診病人信息登記需涵蓋基本信息、就診信息、健康相關(guān)信息三大類，所有項(xiàng)目均需遵循“準(zhǔn)確、完整、規(guī)范”原則，避免模糊表述或遺漏關(guān)鍵內(nèi)容。（一）基本信息：身份識(shí)別與聯(lián)系基礎(chǔ)1.姓名：填寫患者有效身份證件（如身份證、護(hù)照）上的全名，禁止使用昵稱、別名（如“小張”“阿梅”）；未成年人需填寫法定姓名，避免使用“寶寶”“小朋友”等代稱。2.性別：規(guī)范填寫“男”“女”，不使用“M”“F”或其他符號(hào)；性別認(rèn)同與生理性別不一致者，需尊重患者意愿填寫，但需在備注中說明（如“性別：女（性別認(rèn)同）”）。3.年齡：填寫實(shí)際年齡（如“32歲”），禁止使用“成年”“未成年”或“花甲”等模糊表述；未成年人需同時(shí)標(biāo)注出生日期（如“10歲（____）”）。4.聯(lián)系方式：留存患者或其緊急聯(lián)系人的常用聯(lián)系方式（如手機(jī)號(hào)碼、固定電話），需核對(duì)有效性（如“139XXXX4567（患者本人，可聯(lián)系）”）；避免留存過期或無法接通的號(hào)碼。5.住址：填寫詳細(xì)居住地址（如“XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)XX棟XX單元XX室”），農(nóng)村地區(qū)需填寫至村組（如“XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組”）；暫居人口需標(biāo)注暫住地址及居住期限（如“XX市XX區(qū)XX路XX賓館（暫住，期限____至____）”）。（二）就診信息：診療場(chǎng)景的精準(zhǔn)記錄1.就診時(shí)間：填寫具體到分鐘的就診時(shí)間（如“____09:15”），避免使用“上午”“下午”等模糊表述；多次就診患者需逐次記錄。2.科別：填寫門診科室全稱（如“心血管內(nèi)科”“皮膚科”），禁止使用縮寫（如“心內(nèi)”“皮科”）；多科就診者需分別記錄各科就診時(shí)間與科別。3.主訴：簡(jiǎn)明扼要記錄患者最主要的癥狀/不適及持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)頭痛1周，加重伴惡心2天”），避免遺漏關(guān)鍵信息（如“咳嗽3天”需補(bǔ)充“咳黃痰”“發(fā)熱”等伴隨癥狀）。4.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄本次發(fā)病的起病誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過（如“2天前因進(jìn)食生冷食物后出現(xiàn)腹痛，位于臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴腹瀉3次（稀水樣便），自行服用蒙脫石散后癥狀無緩解”）；需包括是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等重要伴隨癥狀。5.轉(zhuǎn)診情況：若為轉(zhuǎn)診患者，需記錄轉(zhuǎn)診來源（如“XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診”）、轉(zhuǎn)診原因（如“疑似冠心病需進(jìn)一步檢查”）及轉(zhuǎn)診醫(yī)生姓名（如“王某某”）。（三）健康相關(guān)信息：診療決策的關(guān)鍵依據(jù)1.既往史：記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片；2020年行闌尾切除術(shù)”）；需明確疾病的診斷時(shí)間、治療情況及當(dāng)前狀態(tài)（如“糖尿病史3年，血糖控制可”）。2.過敏史：強(qiáng)制填寫項(xiàng)目，需記錄過敏物質(zhì)（藥物/食物/其他）、過敏反應(yīng)表現(xiàn)及處理情況（如“青霉素過敏，表現(xiàn)為全身皮疹、瘙癢，予氯雷他定后緩解”）；無過敏史者需標(biāo)注“無已知過敏史”，禁止空白。3.家族史：記錄直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）的重大疾病史（如“父親有肺癌病史，母親有高血壓病史”）；遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、地中海貧血）需詳細(xì)記錄家族發(fā)病情況。4.用藥史：記錄患者當(dāng)前正在使用的藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥及保健品），需明確藥物名稱、劑量、用法（如“阿司匹林腸溶片100mg/次，1次/日，晨起空腹服用”）；近期停藥的藥物需標(biāo)注停藥時(shí)間及原因（如“頭孢呋辛酯停藥3天，因皮疹”）。三、登記流程規(guī)范：全環(huán)節(jié)責(zé)任劃分門診病人信息登記需貫穿預(yù)檢分診-掛號(hào)-就診-后續(xù)服務(wù)全流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體，確保信息的連貫性與準(zhǔn)確性。（一）預(yù)檢分診環(huán)節(jié)：初步信息采集1.責(zé)任主體：預(yù)檢分診護(hù)士。2.操作要求：詢問患者主訴、發(fā)熱史、流行病學(xué)史（如“近7天內(nèi)是否有新冠病毒感染史？是否接觸過發(fā)熱患者？”），記錄于《預(yù)檢分診登記本》；測(cè)量體溫、血壓等生命體征，異常者標(biāo)注（如“體溫38.5℃，血壓150/95mmHg”）；引導(dǎo)患者至相應(yīng)科室就診，并將初步信息傳遞至掛號(hào)處。（二）掛號(hào)環(huán)節(jié)：信息核對(duì)與錄入1.責(zé)任主體：掛號(hào)處工作人員。2.操作要求：核對(duì)患者有效身份證件（如身份證、醫(yī)?？ǎ?，確認(rèn)基本信息（姓名、性別、年齡）與證件一致；錄入患者聯(lián)系方式、住址等信息，需向患者確認(rèn)準(zhǔn)確性（如“您的手機(jī)號(hào)是138XXXX1234嗎？”）；打印掛號(hào)憑證，標(biāo)注患者姓名、科別、就診時(shí)間等信息，交予患者。（三）就診環(huán)節(jié)：信息完善與確認(rèn)1.責(zé)任主體：門診醫(yī)生。2.操作要求：接診時(shí)首先核對(duì)患者掛號(hào)憑證信息（姓名、科別）與患者本人一致，避免“替診”“錯(cuò)診”；詢問患者現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、用藥史，補(bǔ)充完善《門診病歷》；對(duì)預(yù)檢分診或掛號(hào)環(huán)節(jié)遺漏的信息（如過敏史），需向患者確認(rèn)并記錄；診療結(jié)束后，在電子病歷系統(tǒng)中簽署姓名，確保信息可追溯。（四）后續(xù)服務(wù)環(huán)節(jié)：信息核對(duì)與閉環(huán)1.責(zé)任主體：收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)/檢查科室工作人員。2.操作要求：收費(fèi)處：核對(duì)患者姓名、科別、就診時(shí)間，確認(rèn)收費(fèi)項(xiàng)目與診療內(nèi)容一致；藥房：核對(duì)患者姓名、藥品名稱、劑量，確認(rèn)無過敏史（如“您對(duì)青霉素過敏嗎？”）；檢驗(yàn)/檢查科室：核對(duì)患者姓名、檢查項(xiàng)目，確認(rèn)申請(qǐng)單信息與患者一致，避免標(biāo)本混淆。四、登記質(zhì)量控制：標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.準(zhǔn)確性：無錯(cuò)別字、無虛假信息（如“張三”不寫成“張山”，“青霉素過敏”不寫成“頭孢過敏”）；2.完整性：無必填項(xiàng)目遺漏（如過敏史、聯(lián)系方式必須填寫）；3.及時(shí)性：信息登記需在患者就診時(shí)實(shí)時(shí)完成，禁止事后補(bǔ)記（如“____的就診信息，不得在____補(bǔ)記”）；4.一致性：不同環(huán)節(jié)的信息需一致（如掛號(hào)處的“姓名”與醫(yī)生病歷中的“姓名”必須相同）。（二）質(zhì)量控制機(jī)制1.每日審核：門診護(hù)士長(zhǎng)每日下班前核對(duì)《預(yù)檢分診登記本》《門診病歷》，檢查信息完整性與準(zhǔn)確性，標(biāo)注問題并反饋至相關(guān)工作人員；2.定期抽查：醫(yī)院質(zhì)量控制部門每月抽查10%的門診病歷，重點(diǎn)檢查過敏史、現(xiàn)病史等關(guān)鍵項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤率并通報(bào)；3.責(zé)任追究：對(duì)因信息登記錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的（如遺漏過敏史導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)），追究相關(guān)工作人員責(zé)任（如批評(píng)教育、績(jī)效考核扣分）。五、隱私保護(hù)與安全管理（一）法律法規(guī)遵循嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》等法規(guī)，患者信息的收集、存儲(chǔ)、使用需符合“最小必要”原則（如無需收集患者的婚姻狀況時(shí)，不得強(qiáng)制要求填寫）。（二）技術(shù)與管理措施1.電子信息安全：電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限管理（如醫(yī)生只能訪問自己患者的信息，護(hù)士只能訪問分管患者的信息），數(shù)據(jù)存儲(chǔ)需加密（如AES-256加密），防止非法訪問；2.紙質(zhì)信息安全：《預(yù)檢分診登記本》《門診病歷》需妥善保管，存放在帶鎖的文件柜中，禁止隨意放置；銷毀時(shí)需采用碎紙機(jī)粉碎，避免信息泄露；3.工作人員培訓(xùn)：定期開展隱私保護(hù)培訓(xùn)（如“如何避免在公共場(chǎng)合討論患者信息”“如何處理患者信息查詢請(qǐng)求”），考核合格后方可上崗。（三）患者隱私告知在登記前，需向患者告知信息的用途（如“您的信息將用于診療、隨訪及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)”）與保密措施（如“我們會(huì)嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，不會(huì)泄露給無關(guān)人員”），取得患者同意。六、特殊情況處理（一）無主患者1.登記時(shí)標(biāo)注“無名氏+編號(hào)”（如“無名氏1號(hào)”）；2.記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、地點(diǎn)、外貌特征、攜帶物品（如“____10:00，在醫(yī)院門口發(fā)現(xiàn)，男性，約50歲，穿灰色上衣，攜帶黑色背包”）；3.及時(shí)聯(lián)系公安機(jī)關(guān)，協(xié)助查找家屬。（二）未成年人1.登記監(jiān)護(hù)人信息（姓名、聯(lián)系方式、與患者的關(guān)系，如“監(jiān)護(hù)人：李某某，135XXXX7890，父親”）；2.由監(jiān)護(hù)人提供患者的健康相關(guān)信息（如過敏史、既往史）；3.診療決策需經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意（如手術(shù)、特殊檢查）。（三）精神障礙患者1.需由法定代理人（如家屬、監(jiān)護(hù)人）陪同就診；2.由法定代理人提供患者的基本信息與健康相關(guān)信息；3.登記時(shí)標(biāo)注“精神障礙患者，由法定代理人陪同”。七、持續(xù)改進(jìn)機(jī)制（一）評(píng)估與反饋1.每月收集工作人員反饋（如“登記流程過于繁瑣”“電子系統(tǒng)提示功能不完善”），分析問題原因；2.每季度開展患者滿意度調(diào)查（如“您對(duì)登記過程的隱私保護(hù)是否滿意？”“登記流程是否方便？”），了解患者需求。（二）信息化優(yōu)化1.推廣電子登記終端（如自助掛號(hào)機(jī)、手機(jī)APP），減少人工錄入錯(cuò)誤；2.優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能（如“過敏史自動(dòng)提示”“既往史自動(dòng)關(guān)聯(lián)”），提高登記效率。（三）培訓(xùn)與考核1.定期開展登記規(guī)范培訓(xùn)（如“如何正確記錄主訴”“如何處理特殊患者信息”），培訓(xùn)內(nèi)容需結(jié)合實(shí)際案例；2.將登記質(zhì)量納入工作人員績(jī)效考核